单侧多功能外固定支架为主治疗胫骨复杂骨折66例
作者：黄永雄
单位：黄永雄 钦州市中医院 535000 广西钦州市二马路86号
关键词：胫骨复杂骨折；外固定支架；中药
990111 胫骨干骨折占全身各部位骨折的10%〔1〕，其中复杂骨折处理困难。我院骨科于1996年8月引进单侧多功能外固定支架配合中药治疗胫骨骨折，特别是对合并软组织损伤的开放性粉碎性复杂骨折，收效较好，现报告如下。
1 临床资料
本组66例，均系直接暴力所致的新鲜骨折，男36例，女30例；年龄10～60岁，平均36岁。其中开放性骨折36例。全部病例按AO骨折分类法〔2〕：C2型(多段骨折)26例，C3型(不规则骨折)40例。合并软组织严重损伤12例，同侧胫骨髁间骨折12例，同侧股骨髁上骨折7例，同侧股骨干骨折9例，同侧腓骨骨折62例。骨折后至就诊时间为2h～10d.
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2 治疗方法
本组病例均采用上海市第六人民医院于仲嘉教授研制的单侧多功能外固定支架〔3〕。首先运用中医正骨八法将骨折初步复位并维持之，然后根据骨折情况确定穿针平面，按单侧多功能外固定支架的操作方法在远近端旋入4根互相平行的固定针。从胫骨内侧进针，在与胫骨内侧面相垂直而且与踝关节的冠状面相平行的位置进行，然后安上支架，置于距皮肤1ml处。在X线透视下运用中医拔伸、屈曲、旋转、横挤、分骨、折顶、回旋、纵压等手法纠正骨折的重叠、成角、侧方、旋转等移位，使骨折复位，或在小切口直视下复位直至对线对位满意为止；然后将单侧多功能外固定支架锁钮拧紧固定之。对有合并症者则选用相适应的器械作内固定。术后膝关节屈20～30°，窝处垫以薄枕。及时更换敷料，用75%酒精涂擦伤口，保持螺钉周围干燥。主动、被动操练股四头肌及关节，随时用X线机检查骨折对位情况，定期摄片了解骨痂生长情况。当骨折线模糊，有骨痂生长时即可放松支架的延长锁钮使支架动力化〔3〕。当骨折达到临床愈合，X线片有连续性骨痂时，可拆除支架并旋出固定针。
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本组病例全部配合中药桃红四物汤加味内服，药用：
桃 仁10g 红 花6g 当 归12g
川 芎6g 生地黄20g 赤 芍15g
大 黄12g 黄 柏12g 乳 香12g
牛 膝15g 丹 参20g 甘 草10g
每日1剂，水煎2次，早晚分服。服1～2周。
3 治疗结果
本组66例均获骨愈合。愈合时间最短为2个月，最长4个月，平均3个月。本组病例均无血管神经损伤并发症。对伴有严重软组织损伤者应用支架固定后7天即可下地行走。骨折愈合后拆除支架，患肢关节活动良好，步态正常，无肌肉萎缩及骨质疏松现象发生。
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4 讨 论
本组66例C型胫骨干复杂骨折依据AO分类方法对胫骨干骨折的分类确定。该法根据骨折端的形态特点依严重程度将胫骨干骨折分为A(简单型)、B(楔型)、C(复杂型)3个类型，C型再分为C1(螺旋型复杂骨折)、C2(多段骨折)和C3(不规则骨折)3个亚型。胫骨干骨折C型最基本的特点是“复位后远近主骨间无任何接触”〔4〕。该法较“粉碎性骨折”等分类法更能说明胫骨干骨折的复杂情况。
4.1 单侧多功能外固定支架的优点 外固定支架治疗骨折三四十年代就有报道。近30年来，发展迅速，特别是对合并严重软组织损伤的开放性粉碎性的复杂骨折有良好的疗效。于仲嘉教授在前人基础上研制的单侧多功能外固定支架，对传统的组合式外固定支架作了较大改进，比传统支架更易操作，更安全。单侧多功能外固定支架具有下列优点：①结构简单，操作方便、安全，自重轻，便于锻炼。②力学性能稳定可靠，可塑性强，其双头万向关节可360°旋转，能灵活多方向调节矫正各种移位，使骨折端获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的修复。③具有多种功能，既能对骨折端牵伸延长又能调节缩短而对骨折端加压，可用于治疗骨折和作肢体延长。④配套工具的应用使穿针的准确率更高，能良好地保护周围软组织。⑤螺纹固定针稳定性更好，不易松动滑脱，对骨损伤小。⑥并发症少，即使发生亦不会产生严重后果〔3〕。⑦支架动力化有利于骨的修复，骨折的中、后期通过患肢活动按其应力的传导作用更新、模造骨痂以适应承重的需要。当骨折线模糊或有骨痂时，放松延长锁钮使支架动力化，骨折端相互挤压使其纵轴受到负重应力，即轴头移动性动态外固定，使骨处于功能状态，有利于骨痂的生长、塑形和模造，按生理需要进行修复，促进骨的形成，达到直接骨愈合及少量骨痂的优化骨愈合，避免了骨质疏松，肌肉萎缩，达到迅速恢复肢体功能的目的。这是其它支架所不具备的，可明显缩短病程。
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4.2 单侧多功能外固定支架的适应症 单侧多功能外固定支架最适用于治疗胫骨干骨折，亦用于四肢各种类型的骨折，为过去缺乏理想固定器械又不宜做内固定而且伴软组织损伤的复杂骨折提供了有效的治疗方法。
4.3 使用单侧多功能外固定支架的一般并发症及其防治 常见的有：①针孔感染，为较轻的并发症，发生率报道不一。贺西京等〔5〕报道为3.3%；Ranadier〔6〕报道为25%；本组仅1例发生针孔感染，感染率为1.5%.其感染原因为固定时间较长或针的滑移和针孔污染等。术后及时更换敷料、针眼滴注75%酒精是有效预防感染的措施。由于本支架的优点及采取有效的预防措施，本组其余65例均未发生针孔感染。②深部感染，系由针孔感染发展而来或固定针穿至对侧皮肤引起肌肉坏死继发感染。Ranadier〔6〕报道其感染率为8%.本组无。③固定针松动，大多发生在其他无螺纹的固定针或本支架螺纹固定针反复穿入，或穿入过深后又退出的病例。本组由于严格遵守操作规程，未发现固定针松动现象。④踝部马蹄样强直。因固定针穿过小腿前外侧肌肉及筋膜间隙，往往有碍于足部的屈伸及造成肌肉坏死而形成。其发生率Ranadier〔6〕报道为20%.本组病例的固定针均从安全通道通过配套工具进入，未引起肌肉坏死。因此，踝部活动好。⑤血管神经损伤。本组病例均从安全通道进入，避开了血管神经，而且有钻头限制器能控制其深度，因此未发生血管神经损伤。
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4.4 中药治疗 使用单侧多功能外固定支架的同时，内服对证治疗的中药，对骨折伴有严重软组织损伤者，可缩短病程，提高愈合率。本组病例均配合内服桃红四物汤加味。方中桃仁、红花、当归、川芎、乳香活血祛瘀，丹参、赤芍、生地黄、大黄、黄柏凉血活血，清热燥湿；牛膝引药下行，甘草调和诸药。全方有活血祛瘀、行气止痛、清热燥湿之功。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1990.699.
2 夏和桃，张晓林.组合式外固定器的研制与临床应用.中华创伤杂志，1992，8(5)：263.
3 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志，1996，16(4)：211.
4 高继宗译.骨折的AO分类方法.创伤骨科学报，1990，2：160.
5 贺西京，李吾成，陈伯化，等.外固定器治疗中针道感染及其防治.中华骨科杂志，1996，16(10)：630.
6 Ranadier JO.Fractures of tibial shaft—a report of 818 Cases.Int Orthop,1985， 5：169.
(1998-10-27收稿), http://www.100md.com
单位：黄永雄 钦州市中医院 535000 广西钦州市二马路86号
关键词：胫骨复杂骨折；外固定支架；中药
990111 胫骨干骨折占全身各部位骨折的10%〔1〕，其中复杂骨折处理困难。我院骨科于1996年8月引进单侧多功能外固定支架配合中药治疗胫骨骨折，特别是对合并软组织损伤的开放性粉碎性复杂骨折，收效较好，现报告如下。
1 临床资料
本组66例，均系直接暴力所致的新鲜骨折，男36例，女30例；年龄10～60岁，平均36岁。其中开放性骨折36例。全部病例按AO骨折分类法〔2〕：C2型(多段骨折)26例，C3型(不规则骨折)40例。合并软组织严重损伤12例，同侧胫骨髁间骨折12例，同侧股骨髁上骨折7例，同侧股骨干骨折9例，同侧腓骨骨折62例。骨折后至就诊时间为2h～10d.
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2 治疗方法
本组病例均采用上海市第六人民医院于仲嘉教授研制的单侧多功能外固定支架〔3〕。首先运用中医正骨八法将骨折初步复位并维持之，然后根据骨折情况确定穿针平面，按单侧多功能外固定支架的操作方法在远近端旋入4根互相平行的固定针。从胫骨内侧进针，在与胫骨内侧面相垂直而且与踝关节的冠状面相平行的位置进行，然后安上支架，置于距皮肤1ml处。在X线透视下运用中医拔伸、屈曲、旋转、横挤、分骨、折顶、回旋、纵压等手法纠正骨折的重叠、成角、侧方、旋转等移位，使骨折复位，或在小切口直视下复位直至对线对位满意为止；然后将单侧多功能外固定支架锁钮拧紧固定之。对有合并症者则选用相适应的器械作内固定。术后膝关节屈20～30°，窝处垫以薄枕。及时更换敷料，用75%酒精涂擦伤口，保持螺钉周围干燥。主动、被动操练股四头肌及关节，随时用X线机检查骨折对位情况，定期摄片了解骨痂生长情况。当骨折线模糊，有骨痂生长时即可放松支架的延长锁钮使支架动力化〔3〕。当骨折达到临床愈合，X线片有连续性骨痂时，可拆除支架并旋出固定针。
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本组病例全部配合中药桃红四物汤加味内服，药用：
桃 仁10g 红 花6g 当 归12g
川 芎6g 生地黄20g 赤 芍15g
大 黄12g 黄 柏12g 乳 香12g
牛 膝15g 丹 参20g 甘 草10g
每日1剂，水煎2次，早晚分服。服1～2周。
3 治疗结果
本组66例均获骨愈合。愈合时间最短为2个月，最长4个月，平均3个月。本组病例均无血管神经损伤并发症。对伴有严重软组织损伤者应用支架固定后7天即可下地行走。骨折愈合后拆除支架，患肢关节活动良好，步态正常，无肌肉萎缩及骨质疏松现象发生。
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4 讨 论
本组66例C型胫骨干复杂骨折依据AO分类方法对胫骨干骨折的分类确定。该法根据骨折端的形态特点依严重程度将胫骨干骨折分为A(简单型)、B(楔型)、C(复杂型)3个类型，C型再分为C1(螺旋型复杂骨折)、C2(多段骨折)和C3(不规则骨折)3个亚型。胫骨干骨折C型最基本的特点是“复位后远近主骨间无任何接触”〔4〕。该法较“粉碎性骨折”等分类法更能说明胫骨干骨折的复杂情况。
4.1 单侧多功能外固定支架的优点 外固定支架治疗骨折三四十年代就有报道。近30年来，发展迅速，特别是对合并严重软组织损伤的开放性粉碎性的复杂骨折有良好的疗效。于仲嘉教授在前人基础上研制的单侧多功能外固定支架，对传统的组合式外固定支架作了较大改进，比传统支架更易操作，更安全。单侧多功能外固定支架具有下列优点：①结构简单，操作方便、安全，自重轻，便于锻炼。②力学性能稳定可靠，可塑性强，其双头万向关节可360°旋转，能灵活多方向调节矫正各种移位，使骨折端获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的修复。③具有多种功能，既能对骨折端牵伸延长又能调节缩短而对骨折端加压，可用于治疗骨折和作肢体延长。④配套工具的应用使穿针的准确率更高，能良好地保护周围软组织。⑤螺纹固定针稳定性更好，不易松动滑脱，对骨损伤小。⑥并发症少，即使发生亦不会产生严重后果〔3〕。⑦支架动力化有利于骨的修复，骨折的中、后期通过患肢活动按其应力的传导作用更新、模造骨痂以适应承重的需要。当骨折线模糊或有骨痂时，放松延长锁钮使支架动力化，骨折端相互挤压使其纵轴受到负重应力，即轴头移动性动态外固定，使骨处于功能状态，有利于骨痂的生长、塑形和模造，按生理需要进行修复，促进骨的形成，达到直接骨愈合及少量骨痂的优化骨愈合，避免了骨质疏松，肌肉萎缩，达到迅速恢复肢体功能的目的。这是其它支架所不具备的，可明显缩短病程。
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4.2 单侧多功能外固定支架的适应症 单侧多功能外固定支架最适用于治疗胫骨干骨折，亦用于四肢各种类型的骨折，为过去缺乏理想固定器械又不宜做内固定而且伴软组织损伤的复杂骨折提供了有效的治疗方法。
4.3 使用单侧多功能外固定支架的一般并发症及其防治 常见的有：①针孔感染，为较轻的并发症，发生率报道不一。贺西京等〔5〕报道为3.3%；Ranadier〔6〕报道为25%；本组仅1例发生针孔感染，感染率为1.5%.其感染原因为固定时间较长或针的滑移和针孔污染等。术后及时更换敷料、针眼滴注75%酒精是有效预防感染的措施。由于本支架的优点及采取有效的预防措施，本组其余65例均未发生针孔感染。②深部感染，系由针孔感染发展而来或固定针穿至对侧皮肤引起肌肉坏死继发感染。Ranadier〔6〕报道其感染率为8%.本组无。③固定针松动，大多发生在其他无螺纹的固定针或本支架螺纹固定针反复穿入，或穿入过深后又退出的病例。本组由于严格遵守操作规程，未发现固定针松动现象。④踝部马蹄样强直。因固定针穿过小腿前外侧肌肉及筋膜间隙，往往有碍于足部的屈伸及造成肌肉坏死而形成。其发生率Ranadier〔6〕报道为20%.本组病例的固定针均从安全通道通过配套工具进入，未引起肌肉坏死。因此，踝部活动好。⑤血管神经损伤。本组病例均从安全通道进入，避开了血管神经，而且有钻头限制器能控制其深度，因此未发生血管神经损伤。
, 百拇医药
4.4 中药治疗 使用单侧多功能外固定支架的同时，内服对证治疗的中药，对骨折伴有严重软组织损伤者，可缩短病程，提高愈合率。本组病例均配合内服桃红四物汤加味。方中桃仁、红花、当归、川芎、乳香活血祛瘀，丹参、赤芍、生地黄、大黄、黄柏凉血活血，清热燥湿；牛膝引药下行，甘草调和诸药。全方有活血祛瘀、行气止痛、清热燥湿之功。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1990.699.
2 夏和桃，张晓林.组合式外固定器的研制与临床应用.中华创伤杂志，1992，8(5)：263.
3 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志，1996，16(4)：211.
4 高继宗译.骨折的AO分类方法.创伤骨科学报，1990，2：160.
5 贺西京，李吾成，陈伯化，等.外固定器治疗中针道感染及其防治.中华骨科杂志，1996，16(10)：630.
6 Ranadier JO.Fractures of tibial shaft—a report of 818 Cases.Int Orthop,1985， 5：169.
(1998-10-27收稿), http://www.100md.com