17例肘部顽固性疼痛病因分析与治疗
作者：周学龙
单位：广西中医学院骨伤研究所(南宁市明秀东路21号 530001)
关键词：
广西中医学院学报990111 肘部疼痛是肘部骨关节及软组织损伤的常见症状，采取局部封闭，理疗按摩和适当制动等治疗多可治愈，但也有久治不愈者。1997年以来，笔者曾遇到17例经多次上述治疗而疗效欠佳者，经采取颈椎手法复位、患侧冈下窝痛点小针刀剥离松解法治疗后，疗效满意，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例均为门诊病人，其中男性7例，女性10例；年龄36～52岁、平均36.5岁；病程最短3周，最长6个月，平均82天；左肘痛6例，右肘痛11例；既往诊为肱骨外上髁炎11例，肱骨内上髁炎4例，肘关节炎2例；采取过局部封闭治疗者11例，局部按摩、热烫、膏药外敷等治疗者6例；治疗次数5～8次，平均6次；17例均无肘部外伤及手术病史。
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1.2 临床表现
症状：17例均有肘部疼痛，其中伴有前臂酸累者6例，偶有同侧拇、食指麻木者4例，肘部疼痛与肘关节活动和气候变化无明显关系。
体征：患侧肘关节均无红肿畸形，屈伸活动正常。肱骨外上髁压痛相对明显者11例，但抗阻力伸腕试验阴性；内上髁压痛相对明显者4例，但抗阻力屈腕试验阴性。17例均有患侧冈下窝(相当于天宗穴处)压痛，并向同侧肘臂放散，其中触及明显压痛性筋结者8例；另有8例伴有颈5、6棘突病理性偏歪和棘旁压痛，其中4例偶有手指麻木者颈椎间孔压迫试验阳性。
理化检查：①X线检查：患侧肘关节正侧位片均无异常征象、颈椎正侧位片有11例显示颈椎退行性改变；②血沉、抗“O”类风湿因子检查均无异常。
2 治疗方法
2.1 整复移位颈椎
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本组中有8例有颈5、6棘突病理性偏歪，在颈部分筋理筋后采用颈椎侧旋提推法〔1〕整复，视病情3～5日重复1次。
2.2 小针刀剥离松解
本组17例均采用小针刀作患侧冈下窝痛点剥离松解：患者坐矮凳，双手重叠置于诊治台上，前额低靠于手背上，患侧肩胛区裸露，触压确定痛点后用龙胆紫标示，常规消毒后选择适宜型号小针刀(Ⅲ～Ⅳ号)，于痛点处使针体与皮肤垂直，刀口线与冈下肌肌纤维走向平行，迅速进针过皮后缓慢向骨面推进，待局部出现酸、麻、胀等感觉并向同侧肘、臂外侧放散后，纵横剥离3～5次，若是痛性筋结，在纵横剥离后，调整刀口方向，横铲3～5次，出针后针孔处用“创可贴”贴盖，当日局部不湿水，视病情可3～5日重复1次。
2.3 功能锻炼
采用“单杠悬吊式”练功法〔2〕进行冈下肌功能锻炼，每日2～3次，每次5～10min。
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3 治疗结果
1次治疗后，肘部疼痛消失，自觉患肢轻松为优，本组7例；1次治疗后，肘痛减轻，再次治疗后肘痛消失，自觉手臂轻松为良，本组6例；连续两次治疗后，肘痛基本消失，但仍感前臂酸胀或手指麻木者为差，本组4例。
4 典型病例
梁某，女性，42岁，因“右肘外侧疼痛伴前臂外侧酸胀不适42天”来诊。患者系个体小贩，平素以销售豆腐为主，手臂举动频繁，右肘疼痛逐渐加重后到某医院以“右肱骨外上髁炎”行激素局部封闭，连续治疗四次而未见好转。来诊时见右肘外观正常，屈伸活动好，肱骨外上髁处压痛，但抗阻力伸腕试验阴性，右冈下窝触及条索状压痛物，按压时疼痛明显，并向右肘及前臂放散，颈6棘突偏右，棘旁压痛。X线检查：肘关节正侧位片无异常征象；颈椎正侧位片示颈椎退变，颈5、6椎间隙变窄。臂丛牵拉试验为阴性。诊为：①右冈下肌劳损；②颈椎病。治疗时先做颈部松筋后，用侧旋提推法整复颈6，手法后患侧前臂酸胀感减轻，但右肘外侧仍感疼痛，再于右冈下窝痛点作小针刀松解剥离，术后感觉肩臂酸胀，夜间尤甚，次日肘痛及前臂酸胀均消失，嘱作“单杠悬吊式”功能锻炼以巩固疗效，随访两个月无复发。
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5 讨论
5.1 肘部疼痛是临床常见症状，除肘部疾病外，臂丛神经病变，颈椎病和肩部疾病也可以引起疼痛〔3〕，本组17例肘痛患者，以往均以肘部疾患采取局部治疗，但疗效欠佳，究其原因除与治疗技术有关外，就是引起肘痛的病损不在或不全在肘部。依据解剖推理诊断法〔4〕，在就诊时，均在颈、肩部找到明显痛点，按压时肘部疼痛明显，采取手法和小针刀治疗后，肘部疼痛消失，提示肘部疼痛与同侧颈、肩部病损有关。
5.2 肘及前臂系颈5、6神经支配范围，颈5、6关节损伤或退变致颈5、6神经受激压时，可引起肘部疼痛和手臂麻木；冈下肌由肩胛上神经(主要颈5、6神经组成)支配，在颈5、6神经受到激压的情况下，可使其支配的冈下肌出现肌紧张，日久而变性。冈下窝系冈下肌的附着之处，其压痛点(天宗穴)恰是隆凸型肩胛骨的隆凸处，此处冈下肌与骨面之间虽有疏松结缔组织，但无滑液装置，肩关节活动时，冈下肌的收缩与隆凸的骨面间产生较大的磨擦，引起慢性损伤〔5〕，冈下肌损伤可反射引起肘部疼痛，其症状酷似“肱骨内外髁炎”〔6〕，采取手法整复移位颈椎可减轻或消除其对神经的激压，由此减轻或消除前臂伸肌的紧张，缓解前臂伸肌腱对肱骨外上髁的牵拉，从而减轻肘臂疼痛，而且也可使冈下肌紧张度降低，减少冈下肌与隆凸骨面的靡擦。采取小针刀作冈下窝痛点的剥离松解，可解除冈下肌与隆凸骨面长期磨擦所形成的粘连，起到舒经通络，缓急止痛的作用。
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5.3 本组病例既往均以肘部病损治疗，就诊时仍有13例表现为肱骨内外髁压痛，原肘部病损的存在不能排除，但在肘部病损的基础上又合并了颈、肩部的病损，仅作肘部的局部治疗，则不能完全消除肘痛症状，因而，对于顽固性肘痛患者，在采取多次肘部局部治疗而疗效欠佳时，颈、肩部的病损因素应予以考虑。采用颈椎复位手法和小针刀松解法治疗颈、肩部的病损，仅是一种治疗方法，不排除其他有效的治疗手段。
参考文献
〔1〕 韦贵康，陈忠和，贺俊民，等.软组织损伤与脊柱相关疾病.南宁：广西科学技术出版社，1994.101
〔2〕陈忠和，周学龙.胸背部筋伤.南宁：广西科学技术出版社，1996.27
〔3〕肖万坤，郑凤洁.软组织损伤松针疗法.北京：人民卫生出版社，1994.80
〔4〕 邵宣，许竞斌，史可任，等.实用颈腰背学.北京：人民军医出版社，1992.113
〔5〕 董亦明，宋一同.软组织损伤学.北京：人民卫生出版社，1990.143
〔6〕徐光耀.压痛点浅识.中国中医骨伤科杂志.1991，7(1)：55, http://www.100md.com
单位：广西中医学院骨伤研究所(南宁市明秀东路21号 530001)
关键词：
广西中医学院学报990111 肘部疼痛是肘部骨关节及软组织损伤的常见症状，采取局部封闭，理疗按摩和适当制动等治疗多可治愈，但也有久治不愈者。1997年以来，笔者曾遇到17例经多次上述治疗而疗效欠佳者，经采取颈椎手法复位、患侧冈下窝痛点小针刀剥离松解法治疗后，疗效满意，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例均为门诊病人，其中男性7例，女性10例；年龄36～52岁、平均36.5岁；病程最短3周，最长6个月，平均82天；左肘痛6例，右肘痛11例；既往诊为肱骨外上髁炎11例，肱骨内上髁炎4例，肘关节炎2例；采取过局部封闭治疗者11例，局部按摩、热烫、膏药外敷等治疗者6例；治疗次数5～8次，平均6次；17例均无肘部外伤及手术病史。
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1.2 临床表现
症状：17例均有肘部疼痛，其中伴有前臂酸累者6例，偶有同侧拇、食指麻木者4例，肘部疼痛与肘关节活动和气候变化无明显关系。
体征：患侧肘关节均无红肿畸形，屈伸活动正常。肱骨外上髁压痛相对明显者11例，但抗阻力伸腕试验阴性；内上髁压痛相对明显者4例，但抗阻力屈腕试验阴性。17例均有患侧冈下窝(相当于天宗穴处)压痛，并向同侧肘臂放散，其中触及明显压痛性筋结者8例；另有8例伴有颈5、6棘突病理性偏歪和棘旁压痛，其中4例偶有手指麻木者颈椎间孔压迫试验阳性。
理化检查：①X线检查：患侧肘关节正侧位片均无异常征象、颈椎正侧位片有11例显示颈椎退行性改变；②血沉、抗“O”类风湿因子检查均无异常。
2 治疗方法
2.1 整复移位颈椎
, 百拇医药
本组中有8例有颈5、6棘突病理性偏歪，在颈部分筋理筋后采用颈椎侧旋提推法〔1〕整复，视病情3～5日重复1次。
2.2 小针刀剥离松解
本组17例均采用小针刀作患侧冈下窝痛点剥离松解：患者坐矮凳，双手重叠置于诊治台上，前额低靠于手背上，患侧肩胛区裸露，触压确定痛点后用龙胆紫标示，常规消毒后选择适宜型号小针刀(Ⅲ～Ⅳ号)，于痛点处使针体与皮肤垂直，刀口线与冈下肌肌纤维走向平行，迅速进针过皮后缓慢向骨面推进，待局部出现酸、麻、胀等感觉并向同侧肘、臂外侧放散后，纵横剥离3～5次，若是痛性筋结，在纵横剥离后，调整刀口方向，横铲3～5次，出针后针孔处用“创可贴”贴盖，当日局部不湿水，视病情可3～5日重复1次。
2.3 功能锻炼
采用“单杠悬吊式”练功法〔2〕进行冈下肌功能锻炼，每日2～3次，每次5～10min。
, http://www.100md.com
3 治疗结果
1次治疗后，肘部疼痛消失，自觉患肢轻松为优，本组7例；1次治疗后，肘痛减轻，再次治疗后肘痛消失，自觉手臂轻松为良，本组6例；连续两次治疗后，肘痛基本消失，但仍感前臂酸胀或手指麻木者为差，本组4例。
4 典型病例
梁某，女性，42岁，因“右肘外侧疼痛伴前臂外侧酸胀不适42天”来诊。患者系个体小贩，平素以销售豆腐为主，手臂举动频繁，右肘疼痛逐渐加重后到某医院以“右肱骨外上髁炎”行激素局部封闭，连续治疗四次而未见好转。来诊时见右肘外观正常，屈伸活动好，肱骨外上髁处压痛，但抗阻力伸腕试验阴性，右冈下窝触及条索状压痛物，按压时疼痛明显，并向右肘及前臂放散，颈6棘突偏右，棘旁压痛。X线检查：肘关节正侧位片无异常征象；颈椎正侧位片示颈椎退变，颈5、6椎间隙变窄。臂丛牵拉试验为阴性。诊为：①右冈下肌劳损；②颈椎病。治疗时先做颈部松筋后，用侧旋提推法整复颈6，手法后患侧前臂酸胀感减轻，但右肘外侧仍感疼痛，再于右冈下窝痛点作小针刀松解剥离，术后感觉肩臂酸胀，夜间尤甚，次日肘痛及前臂酸胀均消失，嘱作“单杠悬吊式”功能锻炼以巩固疗效，随访两个月无复发。
, 百拇医药
5 讨论
5.1 肘部疼痛是临床常见症状，除肘部疾病外，臂丛神经病变，颈椎病和肩部疾病也可以引起疼痛〔3〕，本组17例肘痛患者，以往均以肘部疾患采取局部治疗，但疗效欠佳，究其原因除与治疗技术有关外，就是引起肘痛的病损不在或不全在肘部。依据解剖推理诊断法〔4〕，在就诊时，均在颈、肩部找到明显痛点，按压时肘部疼痛明显，采取手法和小针刀治疗后，肘部疼痛消失，提示肘部疼痛与同侧颈、肩部病损有关。
5.2 肘及前臂系颈5、6神经支配范围，颈5、6关节损伤或退变致颈5、6神经受激压时，可引起肘部疼痛和手臂麻木；冈下肌由肩胛上神经(主要颈5、6神经组成)支配，在颈5、6神经受到激压的情况下，可使其支配的冈下肌出现肌紧张，日久而变性。冈下窝系冈下肌的附着之处，其压痛点(天宗穴)恰是隆凸型肩胛骨的隆凸处，此处冈下肌与骨面之间虽有疏松结缔组织，但无滑液装置，肩关节活动时，冈下肌的收缩与隆凸的骨面间产生较大的磨擦，引起慢性损伤〔5〕，冈下肌损伤可反射引起肘部疼痛，其症状酷似“肱骨内外髁炎”〔6〕，采取手法整复移位颈椎可减轻或消除其对神经的激压，由此减轻或消除前臂伸肌的紧张，缓解前臂伸肌腱对肱骨外上髁的牵拉，从而减轻肘臂疼痛，而且也可使冈下肌紧张度降低，减少冈下肌与隆凸骨面的靡擦。采取小针刀作冈下窝痛点的剥离松解，可解除冈下肌与隆凸骨面长期磨擦所形成的粘连，起到舒经通络，缓急止痛的作用。
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5.3 本组病例既往均以肘部病损治疗，就诊时仍有13例表现为肱骨内外髁压痛，原肘部病损的存在不能排除，但在肘部病损的基础上又合并了颈、肩部的病损，仅作肘部的局部治疗，则不能完全消除肘痛症状，因而，对于顽固性肘痛患者，在采取多次肘部局部治疗而疗效欠佳时，颈、肩部的病损因素应予以考虑。采用颈椎复位手法和小针刀松解法治疗颈、肩部的病损，仅是一种治疗方法，不排除其他有效的治疗手段。
参考文献
〔1〕 韦贵康，陈忠和，贺俊民，等.软组织损伤与脊柱相关疾病.南宁：广西科学技术出版社，1994.101
〔2〕陈忠和，周学龙.胸背部筋伤.南宁：广西科学技术出版社，1996.27
〔3〕肖万坤，郑凤洁.软组织损伤松针疗法.北京：人民卫生出版社，1994.80
〔4〕 邵宣，许竞斌，史可任，等.实用颈腰背学.北京：人民军医出版社，1992.113
〔5〕 董亦明，宋一同.软组织损伤学.北京：人民卫生出版社，1990.143
〔6〕徐光耀.压痛点浅识.中国中医骨伤科杂志.1991，7(1)：55, http://www.100md.com