经肌袖腹会阴肛门成形治疗高位肛门直肠畸形
作者：胡月光 徐群英 李 栋 蔡庆勇 陈国蓉
单位：遵义医学院外科教研室(遵义 563003)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990130 高位肛门直肠畸形是常见的先天性疾病，无论是否合并有直肠瘘管，都常存在继发性巨结肠。巨结肠切除后，近端结肠经直肠盲端后骶前间隙拖出行腹会阴肛门成形，多损伤骨盆神经和骶前血管丛；结肠未经耻骨直肠肌环中心拖出，不但术中出血多，术后还可发生大便控制机能不全，大便失禁。近10年来，我们采用直肠末端粘膜剥脱、瘘管搔刷结扎及结肠经肌袖内拖出腹会阴肛门成形术，治疗高位肛门闭锁合并直肠瘘畸形7例，经随诊观察，疗效满意，报道如下。
【手术方法】
术前按巨结肠行肠道准备2～3周。手术在基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉下进行，术前尿道和瘘管内分别插入导尿管1根。腹部采用左下腹经腹直肌切口，会阴部在肛门凹陷处行“X”切口。
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1. 游离巨大结肠 进入腹腔后探查扩大的巨大结肠，经乙状结肠系膜无血管区切一小洞，穿过一布带并将巨大结肠提起，在盆腹膜返折处腹膜下注入生理盐水10～20ml，以便切开和游离腹膜时避免误伤输尿管。游离腹膜1周，向下推剥腹膜至返折下1cm左右。
2. 剥离直肠肌袖 在直肠粘膜下层注入生理盐水10～20ml，环形切开直肠肌层至粘膜下层，向下剥离粘膜至与瘘管内口交界处。切断粘膜并切除移去巨大结肠。
3. 处理瘘管 瘘管粘膜用3%碘酊涂擦，75%乙醇脱碘后，用自制小钢丝刷搔刷瘘管，使粘膜上皮受损伤。再用3%碘酊涂擦和75%乙醇脱碘后，缝扎瘘管残端。
4. 腹会阴肛门成形 将直肠瘘管残端提起，紧靠瘘管后部用尖刀切开直肠末端肌层，并由此向下分离，经耻骨直肠肌环及外括约肌中心，与会阴部切口会合。扩大肌通道能顺利通过近端结肠后，近端结肠从直肠末端肌袖内、耻骨直肠肌环和外括约肌中心拖出，与会阴部切口分皮下、皮肤两层缝合。肛门内放支撑管3～4天，留置导尿管2～3天，术后1周开始扩肛，坚持扩肛6～7个月。
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【适应证】
本手术适用于伴有继发性巨结肠的各型先天性肛门直肠畸形，以及未伴有巨结肠的高位肛门直肠畸形和直肠畸形伴有各型瘘管者。
【注意事项】
1. 术前处理 术前应每天用生理盐水灌肠，连续2～3周，使有功能的结肠尽可能缩小，水肿和炎症减轻，便于术中操作和减少术后肠炎等并发症。
2. 术中处理 ①应用适量生理盐水注入结肠系膜、盆腹膜和直肠末端粘膜下层，使分离腹膜和剥离粘膜比较容易，以减少术中出血，避免损伤输尿管和邻近脏器；②分离外括约肌和经耻骨直肠肌环时，应沿解剖轴线，仔细操作，以免损伤支配这些肌的神经分支〔1〕；③扩大肌袖、耻骨直肠肌环及外括约肌通道时，以近端结肠较容易通过为度，太紧因压迫结肠和血管，而影响结肠的血供和致大便排出不畅，若过分扩张会损伤这些肌纤维的弹性，而失去扩约肌的作用；④拖出结肠的长度要适当，过长致粘膜外翻发生污粪，过短致结肠张力过大，肠管回缩入盆腔，发生肛门疤痕性狭窄。
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3. 术后处理 术后坚持扩肛6～7个月，并指导患者进行排便和控制大便的训练。
【体会】
应用经肌袖腹会阴肛门成形术治疗高位肛门闭锁直肠7例，男3例，女4例，年龄5个月～6岁，平均3.1岁。直肠瘘管内口距肛门凹陷处长3～6cm，平均3.7cm。瘘管直径0.2～0.5cm，平均0.34cm。直肠阴道瘘4例，直肠尿道瘘1例，直肠会阴瘘2例。7例均伴有继发性巨结肠，合并骶椎裂2例，隐睾1例。1次成形术治愈6例，另1例成形后因粘膜外翻较多引起污粪，经电灼去外翻粘膜治愈。7例经6个月～8年零4个月随访，根据便意感觉、污粪、大便控制能力及并发症程度，参照John等〔2〕评定标准进行疗效评定，结果：优5例，良2例。
该术式具有以下优点：①不损伤骨盆神经，保留了支配直肠末端肌层及其括约肌的神经分支和肌间神经细胞，因此在结肠经肌袖和肌间拖出肛门成形后，容易建立起新的排便反射，恢复正常的便意感觉和控制排便〔3〕；②直肠盲部多指向耻骨直肠肌环和外括约肌中心轴线，直肠尿道或阴道瘘管多已经通过耻骨直肠肌环，近端结肠从盲部中心或紧靠瘘管后方拖出，能通过耻骨直肠肌环和外扩约肌中心，与正常直肠及这些肌组织解剖关系一致；③直肠末端增厚的肌袖增长了直肠肛管阻力带，起到类似肛门内括约肌的作用；④未损伤骨盆神经和膀胱尿道的支配神经，术后不会发生尿失禁和尿潴溜；⑤术中未损伤骶前静脉，减少了术中出血；⑥有利于瘘管处理，不发生瘘管切除致尿道或阴道损伤和瘘管复发，以及单纯瘘管结扎所致的尿路和阴道感染，经搔刷处理后，达到手术切除瘘管的目的。
, 百拇医药
经肌袖腹会阴肛门成形术治疗高位肛门直肠畸形，对正常神经肌肉损伤轻，使正常的排便和控制大便的生理功能容易建立，术中和术后并发症少，能达到良好的治疗效果
参 考 文 献
1 Bliss DP， Tapper D， Anderson JM， et al. Does posterior sagittal anorectoplasty in patients with high imperforate anus provide superior fecal continence? J Pediatr Surg， 1996; 31(1)∶26
2 John M， Jeffrey A. High imperforate anus-quantitative results of long-term fecal continece. J Pediatr Surg， 1985; 20(6)∶645
3 Holschneider AM， Ptrommer W， Gerresheim B. Results in the treatment of anorectal maliormations with special regard to the histology of rectal pouch. Eur J Pediatr Surg， 1994; 4(5)∶303
(1997-07-12收稿， 1998-10-06修回), 百拇医药
单位：遵义医学院外科教研室(遵义 563003)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990130 高位肛门直肠畸形是常见的先天性疾病，无论是否合并有直肠瘘管，都常存在继发性巨结肠。巨结肠切除后，近端结肠经直肠盲端后骶前间隙拖出行腹会阴肛门成形，多损伤骨盆神经和骶前血管丛；结肠未经耻骨直肠肌环中心拖出，不但术中出血多，术后还可发生大便控制机能不全，大便失禁。近10年来，我们采用直肠末端粘膜剥脱、瘘管搔刷结扎及结肠经肌袖内拖出腹会阴肛门成形术，治疗高位肛门闭锁合并直肠瘘畸形7例，经随诊观察，疗效满意，报道如下。
【手术方法】
术前按巨结肠行肠道准备2～3周。手术在基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉下进行，术前尿道和瘘管内分别插入导尿管1根。腹部采用左下腹经腹直肌切口，会阴部在肛门凹陷处行“X”切口。
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1. 游离巨大结肠 进入腹腔后探查扩大的巨大结肠，经乙状结肠系膜无血管区切一小洞，穿过一布带并将巨大结肠提起，在盆腹膜返折处腹膜下注入生理盐水10～20ml，以便切开和游离腹膜时避免误伤输尿管。游离腹膜1周，向下推剥腹膜至返折下1cm左右。
2. 剥离直肠肌袖 在直肠粘膜下层注入生理盐水10～20ml，环形切开直肠肌层至粘膜下层，向下剥离粘膜至与瘘管内口交界处。切断粘膜并切除移去巨大结肠。
3. 处理瘘管 瘘管粘膜用3%碘酊涂擦，75%乙醇脱碘后，用自制小钢丝刷搔刷瘘管，使粘膜上皮受损伤。再用3%碘酊涂擦和75%乙醇脱碘后，缝扎瘘管残端。
4. 腹会阴肛门成形 将直肠瘘管残端提起，紧靠瘘管后部用尖刀切开直肠末端肌层，并由此向下分离，经耻骨直肠肌环及外括约肌中心，与会阴部切口会合。扩大肌通道能顺利通过近端结肠后，近端结肠从直肠末端肌袖内、耻骨直肠肌环和外括约肌中心拖出，与会阴部切口分皮下、皮肤两层缝合。肛门内放支撑管3～4天，留置导尿管2～3天，术后1周开始扩肛，坚持扩肛6～7个月。
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【适应证】
本手术适用于伴有继发性巨结肠的各型先天性肛门直肠畸形，以及未伴有巨结肠的高位肛门直肠畸形和直肠畸形伴有各型瘘管者。
【注意事项】
1. 术前处理 术前应每天用生理盐水灌肠，连续2～3周，使有功能的结肠尽可能缩小，水肿和炎症减轻，便于术中操作和减少术后肠炎等并发症。
2. 术中处理 ①应用适量生理盐水注入结肠系膜、盆腹膜和直肠末端粘膜下层，使分离腹膜和剥离粘膜比较容易，以减少术中出血，避免损伤输尿管和邻近脏器；②分离外括约肌和经耻骨直肠肌环时，应沿解剖轴线，仔细操作，以免损伤支配这些肌的神经分支〔1〕；③扩大肌袖、耻骨直肠肌环及外括约肌通道时，以近端结肠较容易通过为度，太紧因压迫结肠和血管，而影响结肠的血供和致大便排出不畅，若过分扩张会损伤这些肌纤维的弹性，而失去扩约肌的作用；④拖出结肠的长度要适当，过长致粘膜外翻发生污粪，过短致结肠张力过大，肠管回缩入盆腔，发生肛门疤痕性狭窄。
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3. 术后处理 术后坚持扩肛6～7个月，并指导患者进行排便和控制大便的训练。
【体会】
应用经肌袖腹会阴肛门成形术治疗高位肛门闭锁直肠7例，男3例，女4例，年龄5个月～6岁，平均3.1岁。直肠瘘管内口距肛门凹陷处长3～6cm，平均3.7cm。瘘管直径0.2～0.5cm，平均0.34cm。直肠阴道瘘4例，直肠尿道瘘1例，直肠会阴瘘2例。7例均伴有继发性巨结肠，合并骶椎裂2例，隐睾1例。1次成形术治愈6例，另1例成形后因粘膜外翻较多引起污粪，经电灼去外翻粘膜治愈。7例经6个月～8年零4个月随访，根据便意感觉、污粪、大便控制能力及并发症程度，参照John等〔2〕评定标准进行疗效评定，结果：优5例，良2例。
该术式具有以下优点：①不损伤骨盆神经，保留了支配直肠末端肌层及其括约肌的神经分支和肌间神经细胞，因此在结肠经肌袖和肌间拖出肛门成形后，容易建立起新的排便反射，恢复正常的便意感觉和控制排便〔3〕；②直肠盲部多指向耻骨直肠肌环和外括约肌中心轴线，直肠尿道或阴道瘘管多已经通过耻骨直肠肌环，近端结肠从盲部中心或紧靠瘘管后方拖出，能通过耻骨直肠肌环和外扩约肌中心，与正常直肠及这些肌组织解剖关系一致；③直肠末端增厚的肌袖增长了直肠肛管阻力带，起到类似肛门内括约肌的作用；④未损伤骨盆神经和膀胱尿道的支配神经，术后不会发生尿失禁和尿潴溜；⑤术中未损伤骶前静脉，减少了术中出血；⑥有利于瘘管处理，不发生瘘管切除致尿道或阴道损伤和瘘管复发，以及单纯瘘管结扎所致的尿路和阴道感染，经搔刷处理后，达到手术切除瘘管的目的。
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经肌袖腹会阴肛门成形术治疗高位肛门直肠畸形，对正常神经肌肉损伤轻，使正常的排便和控制大便的生理功能容易建立，术中和术后并发症少，能达到良好的治疗效果
参 考 文 献
1 Bliss DP， Tapper D， Anderson JM， et al. Does posterior sagittal anorectoplasty in patients with high imperforate anus provide superior fecal continence? J Pediatr Surg， 1996; 31(1)∶26
2 John M， Jeffrey A. High imperforate anus-quantitative results of long-term fecal continece. J Pediatr Surg， 1985; 20(6)∶645
3 Holschneider AM， Ptrommer W， Gerresheim B. Results in the treatment of anorectal maliormations with special regard to the histology of rectal pouch. Eur J Pediatr Surg， 1994; 4(5)∶303
(1997-07-12收稿， 1998-10-06修回), 百拇医药