肝胆管结石合并胆汁性肝硬变门脉高压症的手术方法与围手术期处理
作者：胡国治 袁师拱 邱江锋 江克翔 郭永忠
单位：浙江省诸暨市人民医院肝胆外科(诸暨 311800)
关键词：肝胆管结石；胆汁性肝硬变；门脉高压症
中国普外基础与临床杂志990112 摘要 通过总结分析15例因肝胆管结石导致的胆管狭窄、胆汁性肝硬变及门脉高压症的手术治疗，认为：应视每一患者的特点，慎重确定手术方案，即对大多数虽有门脉高压症表现但无出血者，可先行肝胆管取石、解除狭窄或胆道重建术，尔后视门脉高压恢复情况决定手术与否；如既有门脉高压出血又有严重胆管结石梗阻者，则一期行脾切除加分流及简单的胆道外引流术，二期行胆道取石及重建术。同时，必须严密监护围手术期的病情，及时处理并发症，减少病死率。
THE SURGICAL PROCEDURE AND PERIOPERATIVE TREATMENT IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION IN SECONDARY BILIARY CIRRHOSIS DUE TO HEPATOLITHIASIS
, http://www.100md.com
Hu Guozhi, Yuan Shigong, Qiu Jiangfeng, et al.
Department of Surgery, Zhuji People's Hospital,Zhuji 311800
Abstract After analysising 15 patients with portal hypertension (PHT) in secondary biliary cirrhosis due to hepatolithiasis, the authors consider that the surgical procedure depends on indivedual's specificity: majority of patients with PHT but no hemorrhage may be treated by removing the hepatobiliary stone, resolving the bile duct stricture and then reconstructing it as the first step. Whether or not to dispose of PHT depended on the postoperative condition. If the patient had previous hemorrhage and is accompanied by severe obstructive jaundice, splenectomy with shunt and simple biliary external drainage is the choice and removal of stone with biliary tract reconstruction will be performed in the second stage. Meanwhile, it is very important to monitor perioperative condition of the patient and treat the complications.
, 百拇医药
Key words Hepatolithiasis Biliary cirrhosis Portal hypertension
肝胆管结石至胆管狭窄合并胆汁性肝硬变门脉高压症(portal hypertension in secondary biliary cirrhosis due to hepatolithiasis，PHSBCH)国内外报道甚少，但临床处理却颇为复杂，且难有统一定论〔1～4〕。我院1991年至1997年收治各种类型的肝内外胆管狭窄所致的胆汁性肝硬变门脉高压症共15例。通过对该15例的分析，对PHSBCH手术方法和围手术期的处理作一回顾总结，以供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中，男7例，女8例，年龄18～69岁，均为肝内胆管结石合并严重梗阻性黄疸患者。其中肝内胆管结石伴胆总管结石致胆总管下段狭窄3例，肝内胆管结石致左右肝管汇合部以上狭窄12例。所有患者均经手术和病理证实为胆汁性肝硬变(其中1例HBV阳性)，合并严重脾肿大和/或脾功能亢进(脾亢)9例，食管静脉曲张伴出血6例，术前严重黄疸、大量腹水及肝昏迷5例，AOSC 1例，肝脓肿1例，单纯肝胆管结石合并胆汁性肝硬变3例。15例患者共行20例次手术，其中行急诊手术2例次。
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1.2 手术方式和并发症
1.2.1 手术方式 胆总管外引流2例，左和/或右肝管外引流2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，Ⅱ级肝管或肝门大口径盆式空肠Roux-en-Y吻合10例，并行脾切除1例。所有患者未行分流或断流术。
1.2.2 术后并发症 术后发生食管静脉破裂出血和胆道出血3例，严重黄疸、腹水、低蛋白血症等慢性肝衰6例，胆漏伴严重感染1例，膈下脓肿和胸腔积液1例。
2 结果
本组15例中治愈12例，死亡3例，死亡率为20%。其中1例在取净结石行胆总管外引流41天后发生食管静脉破裂出血，患者失去治疗信心放弃再手术机会而中止治疗死亡；1例死于胆漏、腹腔严重混合性感染、中毒性休克及MOF；另1例因严重肝功能衰竭，合并便血、休克死亡。生存的12例均获5个月～6年(平均29.7个月)随访，结果其生存质量尚好，无出血及再次手术者。
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3 讨论
3.1 发病情况
有关肝胆管结石合并胆汁性肝硬变门脉高压症的报道甚少。Adson等〔1〕从1950～1965年的患者中发现37例，其中3例为原发性胆汁性肝硬变。黄志强等〔2〕1979年报道10例胆管狭窄合并门脉高压患者，其中仅2例为炎性胆管狭窄。1990年王敖川等〔3〕报道了20例复杂的肝胆管结石合并门脉高压再次手术的经验。本组15例均为肝胆管结石所致的胆汁性肝硬变伴门脉高压症。
3.2 主要病理改变
肝胆管结石患者因长期反复的胆管炎症和机械性梗阻致门脉区纤维组织增厚，炎性细胞浸润，纤维分隔形成，肝静脉支受新生肝组织小结节压迫，使门静脉管腔缩小，不规则，管壁增厚，门脉血回流减少，致肝萎缩并产生门脉高压症。同时，复杂的肝胆管结石使一侧肝叶或肝段萎缩，致肝门移位和门静脉扭曲，影响门脉血回流；肝胆管广泛狭窄、感染及胆汁瘀滞，使肝细胞受损和再生，从而导致胆汁性肝硬变门脉高压症。这些渐进性的病理改变，随时间的推移日渐加重，如获早期胆道减压，去除结石，解除梗阻，可终止或逆转肝脏的病理改变，否则导致严重的脾肿大，脾亢，食管胃底静脉曲张及慢性肝功能衰竭。肝门部大量曲张血管形成，多次胆道手术所致的肝门、肝周围的严重粘连使手术难度增加，术中出血增多，术后并发症增加。
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3.3 病情复杂、演变多
对本病的治疗，外科医生常常会陷入进退维谷，顾此失彼的尴尬处境。有的患者在解除胆道梗阻并获充分引流后，门脉高压症仍有渐进趋势。本组1例患者即如此，在取净胆管结石，并行胆道外引流后的41天，仍发生食管静脉破裂出血。Adson等〔1〕的类似12例患者在解除梗阻并行门脉分流后，仍有3例出血死亡。同时，此类患者由于病程长，手术次数多，肝功损害及凝血机能的破坏，或严重黄疸、大量腹水、低蛋白血症、肝脓肿等，全身情况差，术中常见硬变的肝脏整个被大网膜粘连包裹，肝门区暴露困难，出血多，因此术后并发症显著增多，无疑使手术死亡率增加。
3.4 手术方式的选择
有关手术方式的选择，是先解决门脉高压还是先处理胆道梗阻?是一次手术同时处理二者还是行分期手术治疗?诸多学者各存己见〔1～3〕。笔者认为，应视患者的病情变化和矛盾主次而定。本组15例均先行胆道一次性取净结石，并行胆道内或外引流，1例再手术行脾切除术，结果治愈12例，死亡3例。死亡原因分别为食管静脉破裂出血1例，肝衰1例，胆漏伴腹腔混合感染MOF 1例。我们认为，除非患者全身情况允许，且门脉高压症又急需处理，则行一期联合手术；如患者情况差，临床表现以胆道梗阻为主，又无门脉高压的紧急情况，则先完成胆道取石，解除狭窄，并行有效的胆道重建解决引流，尔后视门脉高压进展情况决定手术与否；如病情重，胆道梗阻感染，又有门脉高压出血或严重脾亢，则先行脾切除加分流，并行简单的胆道引流，再二期手术行胆道取石及胆道重建。
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3.5 对门脉高压症的治疗意见
在解除胆道梗阻后，胆汁性肝硬变合并脾亢患者有逆转趋势，且部分患者与反复感染有关。因此，除非有严重脾亢需行脾切除术外，轻症患者可予观察。同时，肝胆管结石伴门脉高压症的手术目的，主要在于降低门脉压力，因此，各类断流手术常难奏效。本组1例患者在一期去除胆道结石并行胆道引流后，因严重脾亢、食管静脉中度曲张，再行脾切除后痊愈。其余患者在胆道梗阻解除后，血小板、血红蛋白及白血球均恢复。
3.6 围手术期的处理至关重要
本类患者术前常有长期严重的梗阻性黄疸，反复的胆道感染或肝内脓肿、肝功损害、凝血机能差、贫血、全身营养不良及低蛋白血症、腹水甚至肝昏迷等临床表现，因此，应针对每一患者的特点，尽快有效改善全身情况，足量有效的抗生素控制感染，补充Vit K及凝血因子，积极的肠内或肠外营养支持，补充白蛋白消除腹水及输血等一系列措施，积极创造手术条件。本组1例患者因胆管结石行胆总管十二指肠吻合术后3年，再发左肝内胆管和胆总管结石，入院时表现严重肝衰、大量腹水、黄疸及肝昏迷，经保守治疗27天后，纠正肝衰，消除腹水，即行胆道取石，并行左肝管全长及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复顺利，2周后痊愈出院。
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3.7 术后并发症
本组15例中11例术后出现严重肝细胞性黄疸、腹水等慢性肝衰表现及胆漏、腹腔感染、胸腔积液、食管静脉破裂出血、胆道出血等严重并发症，除3例死亡，1例因左肝内胆管出血，再次手术行左外侧叶切除止血治愈外，其余7例均经积极护肝治疗、膈下及胸腔穿刺引流等非手术治疗措施后获愈。
参 考 文 献
1 Adson MA, Wychulis AR, Rochester. Portal hypertension in secondary biliary cirrhosis. Arch Surg, 1968; 96∶604
2 黄志强，蔡景修，韩本立等. 胆管狭窄合并门脉高压的外科治疗问题. 中华外科杂志， 1979； 17(5)∶321
3 王敖川，蔡景修，韩本立等. 肝胆管结石并发门脉高压症再手术问题. 实用外科杂志， 1990； 5(1)∶247
4 Castaing D, Houssin D, Lemolne J. Surgical management of gallstone in cirrhosis patients. Am J Surg, 1983; 14(6)∶310
(1997-08-13收稿，1998-03-03修回), 百拇医药
单位：浙江省诸暨市人民医院肝胆外科(诸暨 311800)
关键词：肝胆管结石；胆汁性肝硬变；门脉高压症
中国普外基础与临床杂志990112 摘要 通过总结分析15例因肝胆管结石导致的胆管狭窄、胆汁性肝硬变及门脉高压症的手术治疗，认为：应视每一患者的特点，慎重确定手术方案，即对大多数虽有门脉高压症表现但无出血者，可先行肝胆管取石、解除狭窄或胆道重建术，尔后视门脉高压恢复情况决定手术与否；如既有门脉高压出血又有严重胆管结石梗阻者，则一期行脾切除加分流及简单的胆道外引流术，二期行胆道取石及重建术。同时，必须严密监护围手术期的病情，及时处理并发症，减少病死率。
THE SURGICAL PROCEDURE AND PERIOPERATIVE TREATMENT IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION IN SECONDARY BILIARY CIRRHOSIS DUE TO HEPATOLITHIASIS
, http://www.100md.com
Hu Guozhi, Yuan Shigong, Qiu Jiangfeng, et al.
Department of Surgery, Zhuji People's Hospital,Zhuji 311800
Abstract After analysising 15 patients with portal hypertension (PHT) in secondary biliary cirrhosis due to hepatolithiasis, the authors consider that the surgical procedure depends on indivedual's specificity: majority of patients with PHT but no hemorrhage may be treated by removing the hepatobiliary stone, resolving the bile duct stricture and then reconstructing it as the first step. Whether or not to dispose of PHT depended on the postoperative condition. If the patient had previous hemorrhage and is accompanied by severe obstructive jaundice, splenectomy with shunt and simple biliary external drainage is the choice and removal of stone with biliary tract reconstruction will be performed in the second stage. Meanwhile, it is very important to monitor perioperative condition of the patient and treat the complications.
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Key words Hepatolithiasis Biliary cirrhosis Portal hypertension
肝胆管结石至胆管狭窄合并胆汁性肝硬变门脉高压症(portal hypertension in secondary biliary cirrhosis due to hepatolithiasis，PHSBCH)国内外报道甚少，但临床处理却颇为复杂，且难有统一定论〔1～4〕。我院1991年至1997年收治各种类型的肝内外胆管狭窄所致的胆汁性肝硬变门脉高压症共15例。通过对该15例的分析，对PHSBCH手术方法和围手术期的处理作一回顾总结，以供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中，男7例，女8例，年龄18～69岁，均为肝内胆管结石合并严重梗阻性黄疸患者。其中肝内胆管结石伴胆总管结石致胆总管下段狭窄3例，肝内胆管结石致左右肝管汇合部以上狭窄12例。所有患者均经手术和病理证实为胆汁性肝硬变(其中1例HBV阳性)，合并严重脾肿大和/或脾功能亢进(脾亢)9例，食管静脉曲张伴出血6例，术前严重黄疸、大量腹水及肝昏迷5例，AOSC 1例，肝脓肿1例，单纯肝胆管结石合并胆汁性肝硬变3例。15例患者共行20例次手术，其中行急诊手术2例次。
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1.2 手术方式和并发症
1.2.1 手术方式 胆总管外引流2例，左和/或右肝管外引流2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，Ⅱ级肝管或肝门大口径盆式空肠Roux-en-Y吻合10例，并行脾切除1例。所有患者未行分流或断流术。
1.2.2 术后并发症 术后发生食管静脉破裂出血和胆道出血3例，严重黄疸、腹水、低蛋白血症等慢性肝衰6例，胆漏伴严重感染1例，膈下脓肿和胸腔积液1例。
2 结果
本组15例中治愈12例，死亡3例，死亡率为20%。其中1例在取净结石行胆总管外引流41天后发生食管静脉破裂出血，患者失去治疗信心放弃再手术机会而中止治疗死亡；1例死于胆漏、腹腔严重混合性感染、中毒性休克及MOF；另1例因严重肝功能衰竭，合并便血、休克死亡。生存的12例均获5个月～6年(平均29.7个月)随访，结果其生存质量尚好，无出血及再次手术者。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 发病情况
有关肝胆管结石合并胆汁性肝硬变门脉高压症的报道甚少。Adson等〔1〕从1950～1965年的患者中发现37例，其中3例为原发性胆汁性肝硬变。黄志强等〔2〕1979年报道10例胆管狭窄合并门脉高压患者，其中仅2例为炎性胆管狭窄。1990年王敖川等〔3〕报道了20例复杂的肝胆管结石合并门脉高压再次手术的经验。本组15例均为肝胆管结石所致的胆汁性肝硬变伴门脉高压症。
3.2 主要病理改变
肝胆管结石患者因长期反复的胆管炎症和机械性梗阻致门脉区纤维组织增厚，炎性细胞浸润，纤维分隔形成，肝静脉支受新生肝组织小结节压迫，使门静脉管腔缩小，不规则，管壁增厚，门脉血回流减少，致肝萎缩并产生门脉高压症。同时，复杂的肝胆管结石使一侧肝叶或肝段萎缩，致肝门移位和门静脉扭曲，影响门脉血回流；肝胆管广泛狭窄、感染及胆汁瘀滞，使肝细胞受损和再生，从而导致胆汁性肝硬变门脉高压症。这些渐进性的病理改变，随时间的推移日渐加重，如获早期胆道减压，去除结石，解除梗阻，可终止或逆转肝脏的病理改变，否则导致严重的脾肿大，脾亢，食管胃底静脉曲张及慢性肝功能衰竭。肝门部大量曲张血管形成，多次胆道手术所致的肝门、肝周围的严重粘连使手术难度增加，术中出血增多，术后并发症增加。
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3.3 病情复杂、演变多
对本病的治疗，外科医生常常会陷入进退维谷，顾此失彼的尴尬处境。有的患者在解除胆道梗阻并获充分引流后，门脉高压症仍有渐进趋势。本组1例患者即如此，在取净胆管结石，并行胆道外引流后的41天，仍发生食管静脉破裂出血。Adson等〔1〕的类似12例患者在解除梗阻并行门脉分流后，仍有3例出血死亡。同时，此类患者由于病程长，手术次数多，肝功损害及凝血机能的破坏，或严重黄疸、大量腹水、低蛋白血症、肝脓肿等，全身情况差，术中常见硬变的肝脏整个被大网膜粘连包裹，肝门区暴露困难，出血多，因此术后并发症显著增多，无疑使手术死亡率增加。
3.4 手术方式的选择
有关手术方式的选择，是先解决门脉高压还是先处理胆道梗阻?是一次手术同时处理二者还是行分期手术治疗?诸多学者各存己见〔1～3〕。笔者认为，应视患者的病情变化和矛盾主次而定。本组15例均先行胆道一次性取净结石，并行胆道内或外引流，1例再手术行脾切除术，结果治愈12例，死亡3例。死亡原因分别为食管静脉破裂出血1例，肝衰1例，胆漏伴腹腔混合感染MOF 1例。我们认为，除非患者全身情况允许，且门脉高压症又急需处理，则行一期联合手术；如患者情况差，临床表现以胆道梗阻为主，又无门脉高压的紧急情况，则先完成胆道取石，解除狭窄，并行有效的胆道重建解决引流，尔后视门脉高压进展情况决定手术与否；如病情重，胆道梗阻感染，又有门脉高压出血或严重脾亢，则先行脾切除加分流，并行简单的胆道引流，再二期手术行胆道取石及胆道重建。
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3.5 对门脉高压症的治疗意见
在解除胆道梗阻后，胆汁性肝硬变合并脾亢患者有逆转趋势，且部分患者与反复感染有关。因此，除非有严重脾亢需行脾切除术外，轻症患者可予观察。同时，肝胆管结石伴门脉高压症的手术目的，主要在于降低门脉压力，因此，各类断流手术常难奏效。本组1例患者在一期去除胆道结石并行胆道引流后，因严重脾亢、食管静脉中度曲张，再行脾切除后痊愈。其余患者在胆道梗阻解除后，血小板、血红蛋白及白血球均恢复。
3.6 围手术期的处理至关重要
本类患者术前常有长期严重的梗阻性黄疸，反复的胆道感染或肝内脓肿、肝功损害、凝血机能差、贫血、全身营养不良及低蛋白血症、腹水甚至肝昏迷等临床表现，因此，应针对每一患者的特点，尽快有效改善全身情况，足量有效的抗生素控制感染，补充Vit K及凝血因子，积极的肠内或肠外营养支持，补充白蛋白消除腹水及输血等一系列措施，积极创造手术条件。本组1例患者因胆管结石行胆总管十二指肠吻合术后3年，再发左肝内胆管和胆总管结石，入院时表现严重肝衰、大量腹水、黄疸及肝昏迷，经保守治疗27天后，纠正肝衰，消除腹水，即行胆道取石，并行左肝管全长及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复顺利，2周后痊愈出院。
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3.7 术后并发症
本组15例中11例术后出现严重肝细胞性黄疸、腹水等慢性肝衰表现及胆漏、腹腔感染、胸腔积液、食管静脉破裂出血、胆道出血等严重并发症，除3例死亡，1例因左肝内胆管出血，再次手术行左外侧叶切除止血治愈外，其余7例均经积极护肝治疗、膈下及胸腔穿刺引流等非手术治疗措施后获愈。
参 考 文 献
1 Adson MA, Wychulis AR, Rochester. Portal hypertension in secondary biliary cirrhosis. Arch Surg, 1968; 96∶604
2 黄志强，蔡景修，韩本立等. 胆管狭窄合并门脉高压的外科治疗问题. 中华外科杂志， 1979； 17(5)∶321
3 王敖川，蔡景修，韩本立等. 肝胆管结石并发门脉高压症再手术问题. 实用外科杂志， 1990； 5(1)∶247
4 Castaing D, Houssin D, Lemolne J. Surgical management of gallstone in cirrhosis patients. Am J Surg, 1983; 14(6)∶310
(1997-08-13收稿，1998-03-03修回), 百拇医药