32例结直肠癌肝转移的外科治疗
作者：张连阳 张胜本 黄显凯 周月庆
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所(重庆 400042)
关键词：结直肠癌；肝转移；手术治疗
中国普外基础与临床杂志990111 摘要 报告32例结直肠癌肝转移的手术切除效果，其中肝脏有1～3个转移灶者24例。在20例为同时性肝转移癌中，转移灶与原发灶行一期切除者15例，分期(2～4周后)切除者5例。5例为结肠肝曲癌局部浸润转移，与原发灶整块切除，其它手术方式有不规则肝部分切除、肝左外叶切除、肝右后叶切除、肝右叶切除及肝右3叶切除等。全部病例均经病理证实。无手术死亡。3年、5年生存率分别为37.5%和25.0%。作者认为肝转移灶数目是影响疗效的主要因素，对可切除的肝转移灶手术切除是最有效的方法，但应合理选择具体手术方式。
RESECTION OF COLORECTAL CARCINOMA WITH METASTASIS TO THE LIVER IN 32 PATIENTS
, 百拇医药
Zhang Lianyang, Zhang Shengben, Huang Xiankai, et al. Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042
Abstract We evaluated the surgical results in 32 patients with liver metastasis from colorectal carcinoma. Twenty four patients had 1-3 metastatic hepatic nodules and 20 patients had synchronous hepatic metastasis. Liver resection was carried out simultaneously with radical resection of the primary tumour in 15 patients, 5 patients experienced resection 2 to 4 weeks later. Liver and primary tumour were resected as a whole in 5 patients with infiltrating metastasis from colonic carcinoma.Other operative types included atypical resections, left lateral lobectom and right posterior lobectomy, and right hemihepatactomy, right trilobectomy.Hepatic metastasis were all documented by pathology. The 3-year and 5-year survival rate were 37.5% and 25.0%, with no operative death. The authors believed that the number of metastasis is the most important factor influencing the surgical result, and liver resection is an effective form of treatment for patients with resectable liver metastasis from colorectal carcinoma, but the type of surgery shall be choosed reasonably.
, 百拇医药
Key words Colorectal carcinoma Liver metastasis Operation
肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，在结直肠癌根治术后失败者中，肝转移是主要原因。一般肝转移的发生率在10%～25%之间。故结直肠癌肝转移的治疗中，外科治疗具有非常重要的意义。我院1980年1月至1994年6月共行结直肠癌根治术673例，伴有肝转移者125例，占18.6%，其中32例转移灶行手术切除，占25.6%。现结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例中男17例，女15例，年龄21～68岁，平均45.6岁。同时性肝转移20例，异时性肝转移12例。直肠癌12例，乙状结肠癌6例，降结肠癌4例，横结肠癌2例，升结肠及结肠肝曲癌7例，盲肠癌1例。全部病例均经病理证实。
, 百拇医药
1.2 外科治疗方法
20例同时性肝转移癌中，15例同时切除结直肠癌原发灶与肝转移灶，5例2～4周后切除肝转移灶。结肠肝曲癌局部浸润性肝转移5例，与原发灶整块切除。孤立性肝转移(包括局部浸润性转移5例)13例，其中行肝不规则切除9例，肝右后叶切除2例，肝左外叶切除2例；2～3个转移灶者11例，行不规则切除6例，肝右后叶切除2例，肝左外叶切除3例；4个以上转移灶8例，最多为6个转移灶，行不规则切除5例，肝右叶切除2例，肝右3叶切除1例。
1.3 治疗结果
无手术死亡。发生膈下脓肿2例，胆漏2例，切口感染2例。随访2～16年，32例中21例已死亡，平均存活27.6个月；11例存活至今。3年存活率为37.5%(12/32)，5年存活率为25.0%(8/32)。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 结直肠癌肝转移特点
结直肠癌发病隐匿，约1/5～1/4的患者初次确诊时即有肝转移。肝脏也是结直肠癌根治性切除后最常见的远处转移部位。影响肝转移治疗效果的主要因素为肝脏受累范围和肝转移灶的数目，其它还有结直肠癌的组织学类型、分化程度、淋巴结转移以及治疗情况等〔1〕。结直肠癌肝转移1/3的转移灶局限于一叶，这部分患者是外科治疗的主要对象；但多数转移为全肝广泛转移，其中位生存期仅为5～10个月。一般认为，仅1～3个肝转移灶的患者较有4个以上转移灶者预后好〔2〕。本组125例肝转移中93例未切除的主要原因为肝广泛转移，转移灶分布于全肝；其次为合并肝外转移，包括肺转移、腹膜种植、胰后淋巴结或肝门部淋巴转移等。32例能切除者中，转移灶为1～3个者占24例，生存5年之8例均属其中。说明发生肝转移时，要获得长期存活，转移灶的数目是最重要的影响因素。
2.2 结直肠癌肝转移手术治疗
, http://www.100md.com
肝转移灶切除是结直肠癌肝转移唯一可获得长期生存的治疗手段，非手术的其它措施均未能改善结直肠癌肝转移患者的生存情况；另外，转移性肝癌的手术切除机会和切除后长期生存率好于原发性肝癌。因此，对结直肠癌肝转移者应力争手术切除，即使为多发性转移，整块或逐个切除后，可为其它治疗打下基础，其长期生存的机会亦较不能切除者大。肝转移手术创伤较大，手术死亡率和并发症发生率达4.4%和16%〔3〕，对患者及手术者均有一定要求，术前应注意判断。现代对结直肠癌肝转移已少作规范的肝叶切除，多数文献报道以不规范切除和肝段切除疗效为好。我们体会，对可切除的肝转移灶手术是最有效的方法，但应合理选择具体手术方式。不规则肝切除可应用于肝癌局部浸润累及肝右叶、浅表的直径小于4cm的单发或数目较少的多发转移，其切缘应距肿瘤边缘1cm以上。肝段切除适用于转移灶较深的单发转移、局限于一段的较小的多发转移等。规则性肝叶切除以肝左外叶切除为常用，少数可行肝右叶或右3叶切除。如果病情允许，对结直肠癌原发灶手术时探查发现的肝转移灶应力争同时切除；但若原发灶切除时失血过多，患者一般情况差等，则以分期手术为安全。
, 百拇医药
结直肠癌细胞从原发灶经门静脉转移到肝，在肝窦着床后繁殖、生长，最终形成肝转移灶，主要由肝动脉供血。故经门静脉插管化疗有预防结直肠癌肝转移的作用，但对已形成的肝转移灶则作用不大；而经肝动脉插管化疗，对转移灶而言，可提高肿瘤的反应率并减少全身副作用。故我们对肝转移者在切除所有转移灶后，经胃网膜右静脉或胃右静脉插管至门静脉，皮下置化疗药泵，术后化疗以预防潜在的小的转移灶；部分多个转移灶者同时经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉留置化疗药泵，行双路化疗；若肝转移灶不能切除时，则在肝动脉内插管留置化疗药泵，术后化疗利于延长患者的生存时间。
参 考 文 献
1 蒋杨富，胡敬群. 大肠癌肝转移的治疗. 国外医学肿瘤学分册， 1995； 22(3)∶160
2 Doci R, Bignami P, Montalto F, et al. Prognostic factors for survival and disease-free survival in hepatic metastasis from colorectal cancer treated by resection. Tumor, 1995; 81(2 Suppl)∶143
3 Scheele J, Stang R, Altendorf HA, et al. Resection of colorectal liver metastasis. World J Surg, 1995; 19(1)∶59
(1997-08-18收稿), 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所(重庆 400042)
关键词：结直肠癌；肝转移；手术治疗
中国普外基础与临床杂志990111 摘要 报告32例结直肠癌肝转移的手术切除效果，其中肝脏有1～3个转移灶者24例。在20例为同时性肝转移癌中，转移灶与原发灶行一期切除者15例，分期(2～4周后)切除者5例。5例为结肠肝曲癌局部浸润转移，与原发灶整块切除，其它手术方式有不规则肝部分切除、肝左外叶切除、肝右后叶切除、肝右叶切除及肝右3叶切除等。全部病例均经病理证实。无手术死亡。3年、5年生存率分别为37.5%和25.0%。作者认为肝转移灶数目是影响疗效的主要因素，对可切除的肝转移灶手术切除是最有效的方法，但应合理选择具体手术方式。
RESECTION OF COLORECTAL CARCINOMA WITH METASTASIS TO THE LIVER IN 32 PATIENTS
, 百拇医药
Zhang Lianyang, Zhang Shengben, Huang Xiankai, et al. Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042
Abstract We evaluated the surgical results in 32 patients with liver metastasis from colorectal carcinoma. Twenty four patients had 1-3 metastatic hepatic nodules and 20 patients had synchronous hepatic metastasis. Liver resection was carried out simultaneously with radical resection of the primary tumour in 15 patients, 5 patients experienced resection 2 to 4 weeks later. Liver and primary tumour were resected as a whole in 5 patients with infiltrating metastasis from colonic carcinoma.Other operative types included atypical resections, left lateral lobectom and right posterior lobectomy, and right hemihepatactomy, right trilobectomy.Hepatic metastasis were all documented by pathology. The 3-year and 5-year survival rate were 37.5% and 25.0%, with no operative death. The authors believed that the number of metastasis is the most important factor influencing the surgical result, and liver resection is an effective form of treatment for patients with resectable liver metastasis from colorectal carcinoma, but the type of surgery shall be choosed reasonably.
, 百拇医药
Key words Colorectal carcinoma Liver metastasis Operation
肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，在结直肠癌根治术后失败者中，肝转移是主要原因。一般肝转移的发生率在10%～25%之间。故结直肠癌肝转移的治疗中，外科治疗具有非常重要的意义。我院1980年1月至1994年6月共行结直肠癌根治术673例，伴有肝转移者125例，占18.6%，其中32例转移灶行手术切除，占25.6%。现结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例中男17例，女15例，年龄21～68岁，平均45.6岁。同时性肝转移20例，异时性肝转移12例。直肠癌12例，乙状结肠癌6例，降结肠癌4例，横结肠癌2例，升结肠及结肠肝曲癌7例，盲肠癌1例。全部病例均经病理证实。
, 百拇医药
1.2 外科治疗方法
20例同时性肝转移癌中，15例同时切除结直肠癌原发灶与肝转移灶，5例2～4周后切除肝转移灶。结肠肝曲癌局部浸润性肝转移5例，与原发灶整块切除。孤立性肝转移(包括局部浸润性转移5例)13例，其中行肝不规则切除9例，肝右后叶切除2例，肝左外叶切除2例；2～3个转移灶者11例，行不规则切除6例，肝右后叶切除2例，肝左外叶切除3例；4个以上转移灶8例，最多为6个转移灶，行不规则切除5例，肝右叶切除2例，肝右3叶切除1例。
1.3 治疗结果
无手术死亡。发生膈下脓肿2例，胆漏2例，切口感染2例。随访2～16年，32例中21例已死亡，平均存活27.6个月；11例存活至今。3年存活率为37.5%(12/32)，5年存活率为25.0%(8/32)。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 结直肠癌肝转移特点
结直肠癌发病隐匿，约1/5～1/4的患者初次确诊时即有肝转移。肝脏也是结直肠癌根治性切除后最常见的远处转移部位。影响肝转移治疗效果的主要因素为肝脏受累范围和肝转移灶的数目，其它还有结直肠癌的组织学类型、分化程度、淋巴结转移以及治疗情况等〔1〕。结直肠癌肝转移1/3的转移灶局限于一叶，这部分患者是外科治疗的主要对象；但多数转移为全肝广泛转移，其中位生存期仅为5～10个月。一般认为，仅1～3个肝转移灶的患者较有4个以上转移灶者预后好〔2〕。本组125例肝转移中93例未切除的主要原因为肝广泛转移，转移灶分布于全肝；其次为合并肝外转移，包括肺转移、腹膜种植、胰后淋巴结或肝门部淋巴转移等。32例能切除者中，转移灶为1～3个者占24例，生存5年之8例均属其中。说明发生肝转移时，要获得长期存活，转移灶的数目是最重要的影响因素。
2.2 结直肠癌肝转移手术治疗
, http://www.100md.com
肝转移灶切除是结直肠癌肝转移唯一可获得长期生存的治疗手段，非手术的其它措施均未能改善结直肠癌肝转移患者的生存情况；另外，转移性肝癌的手术切除机会和切除后长期生存率好于原发性肝癌。因此，对结直肠癌肝转移者应力争手术切除，即使为多发性转移，整块或逐个切除后，可为其它治疗打下基础，其长期生存的机会亦较不能切除者大。肝转移手术创伤较大，手术死亡率和并发症发生率达4.4%和16%〔3〕，对患者及手术者均有一定要求，术前应注意判断。现代对结直肠癌肝转移已少作规范的肝叶切除，多数文献报道以不规范切除和肝段切除疗效为好。我们体会，对可切除的肝转移灶手术是最有效的方法，但应合理选择具体手术方式。不规则肝切除可应用于肝癌局部浸润累及肝右叶、浅表的直径小于4cm的单发或数目较少的多发转移，其切缘应距肿瘤边缘1cm以上。肝段切除适用于转移灶较深的单发转移、局限于一段的较小的多发转移等。规则性肝叶切除以肝左外叶切除为常用，少数可行肝右叶或右3叶切除。如果病情允许，对结直肠癌原发灶手术时探查发现的肝转移灶应力争同时切除；但若原发灶切除时失血过多，患者一般情况差等，则以分期手术为安全。
, 百拇医药
结直肠癌细胞从原发灶经门静脉转移到肝，在肝窦着床后繁殖、生长，最终形成肝转移灶，主要由肝动脉供血。故经门静脉插管化疗有预防结直肠癌肝转移的作用，但对已形成的肝转移灶则作用不大；而经肝动脉插管化疗，对转移灶而言，可提高肿瘤的反应率并减少全身副作用。故我们对肝转移者在切除所有转移灶后，经胃网膜右静脉或胃右静脉插管至门静脉，皮下置化疗药泵，术后化疗以预防潜在的小的转移灶；部分多个转移灶者同时经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉留置化疗药泵，行双路化疗；若肝转移灶不能切除时，则在肝动脉内插管留置化疗药泵，术后化疗利于延长患者的生存时间。
参 考 文 献
1 蒋杨富，胡敬群. 大肠癌肝转移的治疗. 国外医学肿瘤学分册， 1995； 22(3)∶160
2 Doci R, Bignami P, Montalto F, et al. Prognostic factors for survival and disease-free survival in hepatic metastasis from colorectal cancer treated by resection. Tumor, 1995; 81(2 Suppl)∶143
3 Scheele J, Stang R, Altendorf HA, et al. Resection of colorectal liver metastasis. World J Surg, 1995; 19(1)∶59
(1997-08-18收稿), 百拇医药