175例低位直肠癌的外科治疗体会
作者：黄建钊 蒲永东 马宏敏 罗跃辉
单位：第三军医大学附属西南医院普外科(重庆 430038)
关键词：直肠癌；外科治疗
中国普外基础与临床杂志990121 对我院1992～1995年收治的175例低位直肠癌外科治疗行回顾性分析，就肿瘤术式选择及预防术后复发问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
175例中男103例，女72例，年龄29～81岁，平均52岁。癌肿距肛缘均≤7cm，环形浸润直肠多在3/4圈以下，术前均未发现有肝肺转移。术中也未发现腹腔内有远处转移。其手术方式、病理类型及Duke’s分期见附表。
, http://www.100md.com 附表 175例患者的手术方式、病理类型及临床分期 术式
n
病理类型
Duke’s分期
腺癌
粘液癌
印戎细胞癌
未分化癌
A、B期
C1期
C2期
Mile’ s术
, http://www.100md.com
96
77
11
4
4
59
17
20
保肛术
79
68
6
3
2
, http://www.100md.com
54
14
11
1.2 手术方法
Mile’s术及低位Dixon术如常规，经肛门套叠外翻拖出切除术系我院在Swenson手术基础上改良而成。直、乙状结肠游离同Mile’s术式，然后经肛门插入乙状结肠镜芯，顶端通过癌肿3cm左右，在腹腔内利用缝线将直肠壁固定于乙状结肠镜芯顶端，在预计近端切断点处的乙状结肠前壁上作一缝线标记，暂不断肠管，利用乙状结肠镜芯将肿瘤从肛门外翻拖出，显露齿线，在癌肿远端切断处切开外翻之直肠前壁，通过该透视切口将已作标记之近切端拖出至远切端平面，环形逐步切断外层远切端处及内层近切端处肠管，边切边作内外两层断端之吻合，使肿瘤切除与吻合同时完成。
1.3 癌肿远端切缘病理学检查
, http://www.100md.com
保肛术组癌肿远端切缘距癌肿下缘1.5cm者4例，其余75例均在2～3cm处。术中行直肠残端切缘冰冻切片检查，结果远端切缘距癌肿2cm者中有癌细胞者仅1例。术后对其中37例标本进行连续切片检查，发现距癌肿下缘1cm以内有播散者3例，1～2cm以内有播散者1例，>2cm者无1例有播散。
1.4 随访
术后随访1～3年，平均2.3年。Mile’s术组盆腔内复发8例，复发率为8.3%，其中低分化腺癌3例，粘液癌2例，印戎细胞癌、未分化癌及中分化腺癌各1例。保肛术组局部复发11例，复发率为13.9%，其中粘液癌、中分化腺癌各1例，余均为低分化腺癌。两组局部复发患者除保肛术组1例属Duke’s B期外，余均为Duke’s C期。Mile’s术组有2例死于远处转移。经统计学处理，两组复发率无显著性差异。
2 讨论
2.1 术式选择
, 百拇医药
目前认为直肠癌主要向上转移，而向下及侧方转移的机率很小，特别是位于腹膜返折以上者〔1，2〕。Williams等〔3〕对50例Mile’s术切除的新鲜标本的病理检查发现，远端切缘距肿瘤下缘≤1cm者中90%有癌残留，≤2.5cm者中94%有癌残留，>2.5cm者中仅6%有癌残留且均属分化不良及Duke’s C期病变。本组37例标本的病理检查结果与上述报道相似，说明低位直肠癌保肛手术在理论上是可行的。保肛手术后局部复发率同Mile’s手术相比无明显差异〔4〕，甚至认为切端与肿瘤边缘距离的减少并不降低术后生存率〔5〕。本组资料也显示，两者局部复发率无明显差异。因此，对低位直肠癌患者，只要情况许可，应尽量选择患者愿意接受的保肛术式。我们认为远切端以距肿瘤下缘2cm处为宜，切缘距齿线>2cm者都可考虑行保肛手术。癌肿距齿线3～5cm者可行低位Dixon手术，2～4cm者可行套叠外翻术。套叠外翻术与低位Dixon手术相比，具有不污染盆腔及吻合方便的优点，但癌肿外翻拖出时有受到挤压的危险，且癌肿过大则不能拖出。此缺点在低位Dixon手术则可避免。具体选用何种术式，应酌情处理。另外，是否行保肛术，还应根据肿瘤的病理类型、临床分期、局部浸润情况及术者的经验和技术等综合考虑。本组结果表明，两组术后局部复发患者多系Duke’s C期且分化较差者。就Duke’s C期患者，Mile’s术组复发率为21.6%，保肛术组为40.0%，后者几乎为前者的1倍，但差异无统计学意义(可能与例数太少有关)。因此，对肿瘤下缘距齿线<4cm，术前活检属分化较差，术中探查证实属Duke’s C期的患者或癌肿浸润较广已累及盆底者，以作Mile’s术为宜。
, 百拇医药
2.2 预防术后复发的措施
①关键在于正确选择术式，应在保证根治的前提下考虑保肛；②术中注意“无瘤”原则，在游离直肠前，可先结扎肿瘤近端肠管及直肠上动、静脉，以避免脱落癌细胞沿肠腔播散及沿静脉转移；操作应轻柔，避免挤压肿瘤；防止分破肠管及远切缘冰冻检查证实无癌细胞残留后再作吻合；③手术结束前用化疗药物冲洗、浸泡盆腔；④坚持综合治疗原则。
参 考 文 献
1 Grinnell RS, Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. SGO, 1954; 99∶421
2 Quer EA. Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid.SGO, 1953; 96∶24
, 百拇医药
3 Williams NS, Dixon MF, Johnston D.Reappraisal of the 5 centimenter rule of distal excision for carcinoma of the rectum： a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg, 1983; 70∶150
4 郁定铬，蒋 家，王一春. 949例直肠中下段癌的外科治疗. 中华外科杂志， 1992; 80∶417
5 Heald RJ, Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer.World J Surg, 1992; 16∶848
(1997-05-06收稿，1998-01-23修回), 百拇医药
单位：第三军医大学附属西南医院普外科(重庆 430038)
关键词：直肠癌；外科治疗
中国普外基础与临床杂志990121 对我院1992～1995年收治的175例低位直肠癌外科治疗行回顾性分析，就肿瘤术式选择及预防术后复发问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
175例中男103例，女72例，年龄29～81岁，平均52岁。癌肿距肛缘均≤7cm，环形浸润直肠多在3/4圈以下，术前均未发现有肝肺转移。术中也未发现腹腔内有远处转移。其手术方式、病理类型及Duke’s分期见附表。
, http://www.100md.com 附表 175例患者的手术方式、病理类型及临床分期 术式
n
病理类型
Duke’s分期
腺癌
粘液癌
印戎细胞癌
未分化癌
A、B期
C1期
C2期
Mile’ s术
, http://www.100md.com
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保肛术
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, http://www.100md.com
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1.2 手术方法
Mile’s术及低位Dixon术如常规，经肛门套叠外翻拖出切除术系我院在Swenson手术基础上改良而成。直、乙状结肠游离同Mile’s术式，然后经肛门插入乙状结肠镜芯，顶端通过癌肿3cm左右，在腹腔内利用缝线将直肠壁固定于乙状结肠镜芯顶端，在预计近端切断点处的乙状结肠前壁上作一缝线标记，暂不断肠管，利用乙状结肠镜芯将肿瘤从肛门外翻拖出，显露齿线，在癌肿远端切断处切开外翻之直肠前壁，通过该透视切口将已作标记之近切端拖出至远切端平面，环形逐步切断外层远切端处及内层近切端处肠管，边切边作内外两层断端之吻合，使肿瘤切除与吻合同时完成。
1.3 癌肿远端切缘病理学检查
, http://www.100md.com
保肛术组癌肿远端切缘距癌肿下缘1.5cm者4例，其余75例均在2～3cm处。术中行直肠残端切缘冰冻切片检查，结果远端切缘距癌肿2cm者中有癌细胞者仅1例。术后对其中37例标本进行连续切片检查，发现距癌肿下缘1cm以内有播散者3例，1～2cm以内有播散者1例，>2cm者无1例有播散。
1.4 随访
术后随访1～3年，平均2.3年。Mile’s术组盆腔内复发8例，复发率为8.3%，其中低分化腺癌3例，粘液癌2例，印戎细胞癌、未分化癌及中分化腺癌各1例。保肛术组局部复发11例，复发率为13.9%，其中粘液癌、中分化腺癌各1例，余均为低分化腺癌。两组局部复发患者除保肛术组1例属Duke’s B期外，余均为Duke’s C期。Mile’s术组有2例死于远处转移。经统计学处理，两组复发率无显著性差异。
2 讨论
2.1 术式选择
, 百拇医药
目前认为直肠癌主要向上转移，而向下及侧方转移的机率很小，特别是位于腹膜返折以上者〔1，2〕。Williams等〔3〕对50例Mile’s术切除的新鲜标本的病理检查发现，远端切缘距肿瘤下缘≤1cm者中90%有癌残留，≤2.5cm者中94%有癌残留，>2.5cm者中仅6%有癌残留且均属分化不良及Duke’s C期病变。本组37例标本的病理检查结果与上述报道相似，说明低位直肠癌保肛手术在理论上是可行的。保肛手术后局部复发率同Mile’s手术相比无明显差异〔4〕，甚至认为切端与肿瘤边缘距离的减少并不降低术后生存率〔5〕。本组资料也显示，两者局部复发率无明显差异。因此，对低位直肠癌患者，只要情况许可，应尽量选择患者愿意接受的保肛术式。我们认为远切端以距肿瘤下缘2cm处为宜，切缘距齿线>2cm者都可考虑行保肛手术。癌肿距齿线3～5cm者可行低位Dixon手术，2～4cm者可行套叠外翻术。套叠外翻术与低位Dixon手术相比，具有不污染盆腔及吻合方便的优点，但癌肿外翻拖出时有受到挤压的危险，且癌肿过大则不能拖出。此缺点在低位Dixon手术则可避免。具体选用何种术式，应酌情处理。另外，是否行保肛术，还应根据肿瘤的病理类型、临床分期、局部浸润情况及术者的经验和技术等综合考虑。本组结果表明，两组术后局部复发患者多系Duke’s C期且分化较差者。就Duke’s C期患者，Mile’s术组复发率为21.6%，保肛术组为40.0%，后者几乎为前者的1倍，但差异无统计学意义(可能与例数太少有关)。因此，对肿瘤下缘距齿线<4cm，术前活检属分化较差，术中探查证实属Duke’s C期的患者或癌肿浸润较广已累及盆底者，以作Mile’s术为宜。
, 百拇医药
2.2 预防术后复发的措施
①关键在于正确选择术式，应在保证根治的前提下考虑保肛；②术中注意“无瘤”原则，在游离直肠前，可先结扎肿瘤近端肠管及直肠上动、静脉，以避免脱落癌细胞沿肠腔播散及沿静脉转移；操作应轻柔，避免挤压肿瘤；防止分破肠管及远切缘冰冻检查证实无癌细胞残留后再作吻合；③手术结束前用化疗药物冲洗、浸泡盆腔；④坚持综合治疗原则。
参 考 文 献
1 Grinnell RS, Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. SGO, 1954; 99∶421
2 Quer EA. Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid.SGO, 1953; 96∶24
, 百拇医药
3 Williams NS, Dixon MF, Johnston D.Reappraisal of the 5 centimenter rule of distal excision for carcinoma of the rectum： a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg, 1983; 70∶150
4 郁定铬，蒋 家，王一春. 949例直肠中下段癌的外科治疗. 中华外科杂志， 1992; 80∶417
5 Heald RJ, Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer.World J Surg, 1992; 16∶848
(1997-05-06收稿，1998-01-23修回), 百拇医药