Mile’s术后行瘘口灌洗加束带加压处理临床应用20例体会
作者：胡建敏 相 春 文希晨 田亚梁 张 华 李 勇
单位：武钢一医院外科(武汉 430080)
关键词：直肠癌；灌洗；束带加压
中国普外基础与临床杂志990120 Mile’s术是治疗低位直肠肛管癌的经典术式，但需终生在腹壁上配挂人工粪袋来管理随时排泄的粪便，由此给患者带来诸多痛楚。笔者自1991～1997年对我院外科20例(治疗组)因低位直肠癌行Mile’s手术患者采用经瘘口灌洗加束带加压的方法处理并与同期16例(对照组)Mile’s术后未行灌洗加束带加压者进行对比，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
治疗组20例中男11例，女9例，年龄27～69岁，平均56.2岁。肿瘤距肛缘4cm、5cm及6cm者分别为11例、7例和2例。肿瘤为1.5cm×2cm～6cm×8cm大，其中直肠腺癌16例，直肠粘液腺癌2例，直肠乳头状腺癌1例，直肠肉瘤1例。对照组16例中男12例，女4例，年龄31～68岁，平均51.7岁。其中直肠腺癌15例，直肠息肉恶变1例。肿瘤距肛缘4cm、6cm及8cm者分别为13例、2例和1例。肿瘤大小为2cm×2cm～4cm×6.5cm。
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1.2 方法
治疗组患者术后待切口愈合拆线后则可开始灌洗。将带气囊肛管从瘘口插入10cm长以后，用注射器向气囊内注入空气或水30ml固定肛管。然后将肛管连接输液器，内装生理盐水300～500ml，待其缓慢流入结肠内并保留5～10分钟后，抽出气囊内的空气或水，拔除肛管，然后嘱患者自行或意念排便。每天定时在上下午各灌洗1次，连续20次。待结肠基本恢复排便节律后即可采用束带加压处理。束带长为90cm，宽10cm，由质地柔软、透气性好、弹性强及对皮肤无刺激的面料制作而成。其步骤是要排便时松开束带，揭开覆盖在瘘口上的敷料，立即将弯盆置瘘口下，待粪便流入盘内(可借助腹压尽量将结肠内粪便排完)，然后将瘘口周围清洁干净，再用4～6块6cm×6cm纱布覆盖瘘口，并把束带贴压在纱布上。其压力适度，使腹部无不舒服感为度，终生反复循环。
1.3 结果
治疗组随访时间为4个月～6年零4个月，对照组为7个月～15年。以患者每天有规律的固定在灌洗刺激设定时间前后排便，其余时间瘘口无排便为恢复排便节律的标志。结果：治疗组20例中11例于术后第8天开始灌洗，20次后恢复了排便节律，8例于术后第9天开始灌洗，16次(5例)及18次(3例)后均恢复了排便节律；另1例于术后第15天开始灌洗，历时27天恢复了规律性排便。治疗组患者经灌洗加束带加压处理2个月后均丢掉了人工粪袋，而只需在腰间缚以弹力束带。对照组患者术后形成规律性排便最短98天，最长270天，平均需5.8个月恢复规律性排便，比治疗组晚4.8个月，两组间有显著性差异(P<0.001)。
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2 讨论
Mile’s术后佩挂人工粪袋是目前国内外唯一的管理粪便排泄的手段。这种生理上的改变和不卫生状况带给患者身心创伤众所周知〔1〕。本研究在恢复排便节律的基础上加用束带加压处理，使远端结肠代偿扩张以贮存粪便，最终达到永久性不用人工粪袋的目的(急性胃肠炎、菌痢、腹泻疾病除外)。
2.1 单纯灌洗
单纯灌洗只能提早恢复排便节律，减少排便次数，但仍需配挂人工粪袋，该方法是终生每天灌洗以达到使结肠内粪便排空而瘘口无粪便流出的目的〔2，3〕。笔者采用定时刺激建立自我预见的排便规律，当大便次数为每天2～4次时，曾试图废弃人工粪袋，但每当患者腹压增加如咳嗽、打喷嚏、弯腰或改变体位时，粪便便从瘘口流出。这是因为灌洗并非都能将结肠内粪便排干净，且每天需正常进餐，小肠蠕动不断将废物递送入结肠内(除非绝对禁食)，在瘘口无屏障阻力下少量粪便会随时流出。因此，患者在外出或工作时仍需佩挂人工粪袋。
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2.2 灌洗加束带加压处理
灌洗加束带加压处理可不需佩挂人工粪袋，因束带加压于瘘口可起阻挡作用，少量粪便不会随意流出，而被暂时阻挡在远端结肠内；另外这种阻挡在临床上有似慢性肠梗阻作用。久而久之，这种阻挡所致的梗阻可使远端结肠代偿扩张而贮蓄少量粪便，达到了原直肠壶腹贮蓄粪便的部分功能。对治疗组和对照组患者行追踪钡剂灌肠(钡剂量相同)X线检查，结果对照组术后2～5个月结肠直径为2～3cm；治疗组于术后2个月结肠直径与对照组相同，但术后3个月见结肠有扩张，其直径达3～3.5cm，4～5个月达4～6cm，其中有1例结肠直径达10cm；6个月后结肠直径无再增加。治疗组患者2个月后均不需再佩挂人工粪袋。
Mile’s术后经灌洗加束带加压处理后，患者的生活质量提高了，且该方法无痛苦、无创伤、经济，易推广。其注意事项为：①造瘘口位置应视患者体型而定，原则上必须选择在患者坐、行、弯腰时都能直视的部位，有利自我卫生管理，并保证束带缚在腰间贴在瘘口能与腹壁融为一体；②覆盖在瘘口上的纱布以高出皮肤0.5～0.7cm为宜。
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参 考 文 献
1 Lazaras RS. Psychological stress and the coping process. 1st ed. New York: Mcgruw Hill, 1966∶281-283
2 吴孟绍主编. 腹部外科学. 第1版. 上海：上海科技出版社， 1992∶242～245
3 Porcelli DA. Can irrigation inflcence the quality of life of patients with colostomies. Colo Proctology, 1992; 3∶148
(1997-08-27收稿，1998-03-03修回), http://www.100md.com
单位：武钢一医院外科(武汉 430080)
关键词：直肠癌；灌洗；束带加压
中国普外基础与临床杂志990120 Mile’s术是治疗低位直肠肛管癌的经典术式，但需终生在腹壁上配挂人工粪袋来管理随时排泄的粪便，由此给患者带来诸多痛楚。笔者自1991～1997年对我院外科20例(治疗组)因低位直肠癌行Mile’s手术患者采用经瘘口灌洗加束带加压的方法处理并与同期16例(对照组)Mile’s术后未行灌洗加束带加压者进行对比，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
治疗组20例中男11例，女9例，年龄27～69岁，平均56.2岁。肿瘤距肛缘4cm、5cm及6cm者分别为11例、7例和2例。肿瘤为1.5cm×2cm～6cm×8cm大，其中直肠腺癌16例，直肠粘液腺癌2例，直肠乳头状腺癌1例，直肠肉瘤1例。对照组16例中男12例，女4例，年龄31～68岁，平均51.7岁。其中直肠腺癌15例，直肠息肉恶变1例。肿瘤距肛缘4cm、6cm及8cm者分别为13例、2例和1例。肿瘤大小为2cm×2cm～4cm×6.5cm。
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1.2 方法
治疗组患者术后待切口愈合拆线后则可开始灌洗。将带气囊肛管从瘘口插入10cm长以后，用注射器向气囊内注入空气或水30ml固定肛管。然后将肛管连接输液器，内装生理盐水300～500ml，待其缓慢流入结肠内并保留5～10分钟后，抽出气囊内的空气或水，拔除肛管，然后嘱患者自行或意念排便。每天定时在上下午各灌洗1次，连续20次。待结肠基本恢复排便节律后即可采用束带加压处理。束带长为90cm，宽10cm，由质地柔软、透气性好、弹性强及对皮肤无刺激的面料制作而成。其步骤是要排便时松开束带，揭开覆盖在瘘口上的敷料，立即将弯盆置瘘口下，待粪便流入盘内(可借助腹压尽量将结肠内粪便排完)，然后将瘘口周围清洁干净，再用4～6块6cm×6cm纱布覆盖瘘口，并把束带贴压在纱布上。其压力适度，使腹部无不舒服感为度，终生反复循环。
1.3 结果
治疗组随访时间为4个月～6年零4个月，对照组为7个月～15年。以患者每天有规律的固定在灌洗刺激设定时间前后排便，其余时间瘘口无排便为恢复排便节律的标志。结果：治疗组20例中11例于术后第8天开始灌洗，20次后恢复了排便节律，8例于术后第9天开始灌洗，16次(5例)及18次(3例)后均恢复了排便节律；另1例于术后第15天开始灌洗，历时27天恢复了规律性排便。治疗组患者经灌洗加束带加压处理2个月后均丢掉了人工粪袋，而只需在腰间缚以弹力束带。对照组患者术后形成规律性排便最短98天，最长270天，平均需5.8个月恢复规律性排便，比治疗组晚4.8个月，两组间有显著性差异(P<0.001)。
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2 讨论
Mile’s术后佩挂人工粪袋是目前国内外唯一的管理粪便排泄的手段。这种生理上的改变和不卫生状况带给患者身心创伤众所周知〔1〕。本研究在恢复排便节律的基础上加用束带加压处理，使远端结肠代偿扩张以贮存粪便，最终达到永久性不用人工粪袋的目的(急性胃肠炎、菌痢、腹泻疾病除外)。
2.1 单纯灌洗
单纯灌洗只能提早恢复排便节律，减少排便次数，但仍需配挂人工粪袋，该方法是终生每天灌洗以达到使结肠内粪便排空而瘘口无粪便流出的目的〔2，3〕。笔者采用定时刺激建立自我预见的排便规律，当大便次数为每天2～4次时，曾试图废弃人工粪袋，但每当患者腹压增加如咳嗽、打喷嚏、弯腰或改变体位时，粪便便从瘘口流出。这是因为灌洗并非都能将结肠内粪便排干净，且每天需正常进餐，小肠蠕动不断将废物递送入结肠内(除非绝对禁食)，在瘘口无屏障阻力下少量粪便会随时流出。因此，患者在外出或工作时仍需佩挂人工粪袋。
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2.2 灌洗加束带加压处理
灌洗加束带加压处理可不需佩挂人工粪袋，因束带加压于瘘口可起阻挡作用，少量粪便不会随意流出，而被暂时阻挡在远端结肠内；另外这种阻挡在临床上有似慢性肠梗阻作用。久而久之，这种阻挡所致的梗阻可使远端结肠代偿扩张而贮蓄少量粪便，达到了原直肠壶腹贮蓄粪便的部分功能。对治疗组和对照组患者行追踪钡剂灌肠(钡剂量相同)X线检查，结果对照组术后2～5个月结肠直径为2～3cm；治疗组于术后2个月结肠直径与对照组相同，但术后3个月见结肠有扩张，其直径达3～3.5cm，4～5个月达4～6cm，其中有1例结肠直径达10cm；6个月后结肠直径无再增加。治疗组患者2个月后均不需再佩挂人工粪袋。
Mile’s术后经灌洗加束带加压处理后，患者的生活质量提高了，且该方法无痛苦、无创伤、经济，易推广。其注意事项为：①造瘘口位置应视患者体型而定，原则上必须选择在患者坐、行、弯腰时都能直视的部位，有利自我卫生管理，并保证束带缚在腰间贴在瘘口能与腹壁融为一体；②覆盖在瘘口上的纱布以高出皮肤0.5～0.7cm为宜。
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参 考 文 献
1 Lazaras RS. Psychological stress and the coping process. 1st ed. New York: Mcgruw Hill, 1966∶281-283
2 吴孟绍主编. 腹部外科学. 第1版. 上海：上海科技出版社， 1992∶242～245
3 Porcelli DA. Can irrigation inflcence the quality of life of patients with colostomies. Colo Proctology, 1992; 3∶148
(1997-08-27收稿，1998-03-03修回), http://www.100md.com