甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭的早期局部肝素化和无肝素紧急血透——附18例临床分析
作者：徐金素 周广炳 周 霞
单位：徐金素 周广炳(汉中市3201医院神经科)；周霞(3201医院血透中心,陕西汉中市南门,723000)
关键词：脑出血；急性肾功衰竭；局部肝素化；无肝素血液透析
甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭的早期局 部肝素化和无肝素紧急血透摘要 目的：通过18例因甘露醇治疗引起急性肾功衰竭的脑出血患者早期局部肝素化和无肝素紧急血透治疗的临床观察，评价其疗效和临床应用价值。方法：紧急血透组18例采用体外小剂量肝素化或无肝素高血流量血透，并加强超滤脱水。非血透组12例，采用常规治疗。结果：血透组治愈17例，死亡1例，人均透析1.72次，未见诱发出血或凝血。对照组治愈2例，死亡10例(P<0.001)。结论：提出本方法减少了肝素诱发出血危险，安全有效。此类患者所需血透次数少，显效快，宜早期紧急血透。
, 百拇医药 Blood Dialysis for Acute Renal Failure
Subsequent to Mannitol Therapy for Enceph alorrhagia/
Xu jinsu ZHou guangbing ZHouxia∥Hanzhong 3201 hospital
Abstract OBJECTIVE：To determine the clinical curative ef fect and assess the practical value which urgent blood dialysis (B.D) was p erformed on 18 patients who acute renal failure (ARF) subsequent to the mannitol therapy for the encephalorrhagia,and the methods of a small dosage heparin in v itro or no-heparin were used.METHODS：18 cases of study g roup were treated with mothods of a small dosage heparin in vitro or no-heparin with blood stream at high speed,and strengthen ultrafilter anhydous in the proc eedure B.D.Orther 12 cases with routine treatment as a contrast group of not-B. D.RESULTS:17 cases were cured and 1 case had died in the s tudy group.The average dialysis number of times of 18 cases is 1.72.It is unseen that any hemorrhage and clot was brought out.In 12 cases of contrast group,2 ca ses were cured,10 had died (P<0.001).CONCLUSIONS：This me thod indicates that allow increased safty and achieved better and faster effect, therefore,urgent B.D should be performed early.
, 百拇医药
Key words encephalorrhagia ARF a small dosage heparin i n vitro no-heparin blood dialysis
甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭(ARFSME)较常见[1]，多发生于脑出血急性期，一旦发生，颅内压进行性升高，病情迅速恶化。近年一般主张在活化凝血时间(ACT)监测下小剂量肝素血液透析治疗[2]，但是体内肝素化仍是诱发再出血和上消化道出血的主要原因，所以，无肝素透析及防血凝技术渐被重视并在不断探索中。1994年2月～1997年6月，ARFSME共30例，对其中18例采用体外小剂量肝素化(局部肝素化)和无肝素紧急血透，取得良好效果，另12例采用常规治疗，设为非透析对照组，现作一对比分析，以期评价其临床疗效和使用价值。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择 30例均经临床和CT确诊为高血压性幕上脑出血，既往无慢性肾脏病史。脑出血发病后查尿常规及血BUN.Cr均在正常范围，入院后未用其它肾毒性药物，于甘露醇注射后2.5天～6天出现少尿、无尿症状。按入院先后随机分为两组，血透组18例，男16例，女2例，年龄50岁～71岁，平均54.8岁。血透前少尿2～4天，无尿12h以上，均有不同程度意识障碍，出现颞叶钩回疝14例，球结膜水肿16例，躁动不安13例，合并上消化道出血3例。透析前血清Bun最高47.4mmol/L，平均30.79±10.02mmol/L，Cr最高2250μmol/L，平均1511.50±540.78μmol/L。非血透组12例，男10例，女2例，年龄48～72岁，平均55.1岁。发生ARF后，平均Bun24.85±6.64mmol/L，Cr1348.17±345.17μmol/L。两组在性别、年龄分布、病程、病情程度、肾衰指标上经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 确定透析后，病人紧急送入血透室，不做动静脉外瘘，用普通内瘘针直接穿刺足背动脉或桡、股动脉和选择四肢表浅静脉建立体外血循环。对血透组18例随机确定局部肝素化或无肝素法血透。体外小剂量肝素化(局部肝素化)：即于体外循环的动脉端以肝素泵持续注入肝素，静脉端按1∶1注入鱼精蛋白中和肝素。肝素所给首剂剂量为0.3～0.4mg/kg，一般15mg～20mg，以后每小时持续注入5mg，总量30mg～40mg，血透结束前半小时停用肝素。为防止肝素“反跳现象”[3]，可在透析后2h再注射鱼精蛋白10mg。透析中反复检查透析器中有无凝血倾向，并监测试管法凝血时间，以适当调整肝素剂量。无肝素血透：即在透析前以含肝素3000u/L的生理盐水冲洗动静脉管路、透析器，再放掉预冲液，血透中不用肝素，采用高流量透析，血流量超过常规的200ml/min，我们达250ml～300ml/min，每15min～20min在动脉端注入生理盐水100ml～150ml，以稀释血液，并检查透析器内凝血倾向。一般每小时用生理盐水400ml～450ml。两种血透中均宜注意“上补下脱”，“上补”即据病情适当补充白蛋白，必要时给予血浆，“下脱”即加强超滤脱水，脱水量视脑水肿及全身情况每小时可设定脱水500ml～1000ml，全程可净脱水1300ml～2000ml。每次透析4h，透析次数视病情而定，24h～48h后可透第2次。本组透1次者6例，透2次者11例，透3次者1例。用局部肝素化法13例，无肝素法5例。透析过程中，注意观察神志及生命体征变化，透析完成后，视高颅压情况改用速尿、复方甘油及对症治疗。非透析对照组采用皮质激素、大剂量速尿、小剂量多巴胺等治疗。
, 百拇医药
1.3 医学统计方法 应用t检验、卡方检验。
2 结果
紧急血透组18例共透析31次，平均1.72次，治愈17例，死亡1例因透析较晚，昏迷较深，死亡率5.6%。非透析组12例，治愈2例，死亡10例，死亡率83.3%(P<0.001)，差异非常显著。其中，血透组中用局部肝素化法13例中死亡1例，无肝素法5例均治愈，统计学无显著差异(P>0.05)。本组透析病例未见再出血及腔道出血征象，均未发生透析器内凝血。透析过程中或透析后，17例意识转清醒或明显减轻，呼吸趋平稳，瞳孔不等大者均恢复，烦躁不安好转。透析后2h～15h排尿，于末次透析后3天～6天进入多尿期，每日尿量2500ml～4600ml。检测透析后次日Bun.Cr下降至15.28±4.93mmol/L和506.63±188.49μmol/L。进入多尿期血清Bun.Cr渐进性降低。非透组治疗有效的2例，尿量达400ml/d以上时，平均历时2.5天，血清Bun.Cr略下降，平均为26.95mmol/L和1012.40μmol/L，死亡的10例，Bun.Cr均进性上升。
, http://www.100md.com
3 讨论
本组ARFSME30例治疗结果：非透组死亡率83.3%，血透组为5.6%(P<0.001)，表明透析具有确切疗效。血透不仅可维持肾功能，使ARF逆转，并可有效地降低高颅压，辅助病人渡过颅压高峰期。本组血透多数只经1～2次即可逆转，于3～6天后进入多尿期，表明对ARFSME，血透见效快，疗效好，可能与本病的发生机理及早期透析有关。由于长时间大量应用甘露醇，尤其在加用速尿时，使肾产生过高渗透压，肾血管收缩，继发肾小球滤过率下降。甘露醇可使肾血管和肾小管细胞膜通透性改变，使肾缺血、肾小管坏死造成肾组织水肿。病理改变可见肾皮质瘀血，后期则出现肾小管腔变小，细胞肿胀、空泡形成等不可逆改变[3]。早期透析可阻断肾脏病理改变的发展，逆转ARF和进行性升高的颅内压以及呼吸循环危象。所以对ARFSME，血透是首选方法，应力求早期紧急进行。目前大多学者赞成早期透析[4]，但我们认为：对ARFSME，血透指征不宜恪守关于ARF血透指征中少尿、无尿>3天等条件[5]。
, 百拇医药
无肝素血透容易出现的问题是透析器内凝血，文献报告透析器完全凝血发生率约5%[6]，本组5例无肝素透中，我们采用每15min～20min在动脉端注入生理盐水100ml～150ml，提高血流量达250ml～300ml/min，无1例发生凝血。由于例数尚少，无凝血率还待实践中进一步证实。本组局部肝素化所用肝素及鱼精蛋白量较公式[6]：每小时肝素量(mg)=0.003×60×每min血流量计算出的肝素量小，13例中亦未发生透析器凝血。上述表明本方法对脑出血患者显然减少了血透中诱发再出血或腔道出血的危险[2]，并且未发生凝血的安全可行性。
以往曾强调脑出血病人不宜搬动。我们认为：一旦发生ARFSME，在给予大剂量速尿和皮质激素无效时，在无血透条件单位，则应小心就近转运到有血透条件单位紧急血透，不应过分顾忌搬运危险而贻误抢救时机。实际上，搬运的危险要比ARFSME本身的危险小得多。
参考文献
, 百拇医药
1 沈群，周光耀.甘露醇治疗脑出血致肾损害46例分析.中国实用内科杂志，1995；15(5)：284.
2 樊均明，许国章.血液透析并发症及其处理.中国实用内科杂志，1996；16(6)：328.
3 刘福喜，黄丽卿.甘露醇治疗脑血管意外引起肾损害13例分析.中国实用内科杂志，1995；15(3)：175.
4 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断和治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，508.
5 李忠实，李德天.血液透析疗法及其临床应用.中国实用内科杂志，1996；16(6)：326.
6 张本立，梅长林主编.透析手用.第1版.上海科技出版社，1992，152.
1998年7月10日收稿, 百拇医药
单位：徐金素 周广炳(汉中市3201医院神经科)；周霞(3201医院血透中心,陕西汉中市南门,723000)
关键词：脑出血；急性肾功衰竭；局部肝素化；无肝素血液透析
甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭的早期局 部肝素化和无肝素紧急血透摘要 目的：通过18例因甘露醇治疗引起急性肾功衰竭的脑出血患者早期局部肝素化和无肝素紧急血透治疗的临床观察，评价其疗效和临床应用价值。方法：紧急血透组18例采用体外小剂量肝素化或无肝素高血流量血透，并加强超滤脱水。非血透组12例，采用常规治疗。结果：血透组治愈17例，死亡1例，人均透析1.72次，未见诱发出血或凝血。对照组治愈2例，死亡10例(P<0.001)。结论：提出本方法减少了肝素诱发出血危险，安全有效。此类患者所需血透次数少，显效快，宜早期紧急血透。
, 百拇医药 Blood Dialysis for Acute Renal Failure
Subsequent to Mannitol Therapy for Enceph alorrhagia/
Xu jinsu ZHou guangbing ZHouxia∥Hanzhong 3201 hospital
Abstract OBJECTIVE：To determine the clinical curative ef fect and assess the practical value which urgent blood dialysis (B.D) was p erformed on 18 patients who acute renal failure (ARF) subsequent to the mannitol therapy for the encephalorrhagia,and the methods of a small dosage heparin in v itro or no-heparin were used.METHODS：18 cases of study g roup were treated with mothods of a small dosage heparin in vitro or no-heparin with blood stream at high speed,and strengthen ultrafilter anhydous in the proc eedure B.D.Orther 12 cases with routine treatment as a contrast group of not-B. D.RESULTS:17 cases were cured and 1 case had died in the s tudy group.The average dialysis number of times of 18 cases is 1.72.It is unseen that any hemorrhage and clot was brought out.In 12 cases of contrast group,2 ca ses were cured,10 had died (P<0.001).CONCLUSIONS：This me thod indicates that allow increased safty and achieved better and faster effect, therefore,urgent B.D should be performed early.
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Key words encephalorrhagia ARF a small dosage heparin i n vitro no-heparin blood dialysis
甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭(ARFSME)较常见[1]，多发生于脑出血急性期，一旦发生，颅内压进行性升高，病情迅速恶化。近年一般主张在活化凝血时间(ACT)监测下小剂量肝素血液透析治疗[2]，但是体内肝素化仍是诱发再出血和上消化道出血的主要原因，所以，无肝素透析及防血凝技术渐被重视并在不断探索中。1994年2月～1997年6月，ARFSME共30例，对其中18例采用体外小剂量肝素化(局部肝素化)和无肝素紧急血透，取得良好效果，另12例采用常规治疗，设为非透析对照组，现作一对比分析，以期评价其临床疗效和使用价值。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择 30例均经临床和CT确诊为高血压性幕上脑出血，既往无慢性肾脏病史。脑出血发病后查尿常规及血BUN.Cr均在正常范围，入院后未用其它肾毒性药物，于甘露醇注射后2.5天～6天出现少尿、无尿症状。按入院先后随机分为两组，血透组18例，男16例，女2例，年龄50岁～71岁，平均54.8岁。血透前少尿2～4天，无尿12h以上，均有不同程度意识障碍，出现颞叶钩回疝14例，球结膜水肿16例，躁动不安13例，合并上消化道出血3例。透析前血清Bun最高47.4mmol/L，平均30.79±10.02mmol/L，Cr最高2250μmol/L，平均1511.50±540.78μmol/L。非血透组12例，男10例，女2例，年龄48～72岁，平均55.1岁。发生ARF后，平均Bun24.85±6.64mmol/L，Cr1348.17±345.17μmol/L。两组在性别、年龄分布、病程、病情程度、肾衰指标上经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 确定透析后，病人紧急送入血透室，不做动静脉外瘘，用普通内瘘针直接穿刺足背动脉或桡、股动脉和选择四肢表浅静脉建立体外血循环。对血透组18例随机确定局部肝素化或无肝素法血透。体外小剂量肝素化(局部肝素化)：即于体外循环的动脉端以肝素泵持续注入肝素，静脉端按1∶1注入鱼精蛋白中和肝素。肝素所给首剂剂量为0.3～0.4mg/kg，一般15mg～20mg，以后每小时持续注入5mg，总量30mg～40mg，血透结束前半小时停用肝素。为防止肝素“反跳现象”[3]，可在透析后2h再注射鱼精蛋白10mg。透析中反复检查透析器中有无凝血倾向，并监测试管法凝血时间，以适当调整肝素剂量。无肝素血透：即在透析前以含肝素3000u/L的生理盐水冲洗动静脉管路、透析器，再放掉预冲液，血透中不用肝素，采用高流量透析，血流量超过常规的200ml/min，我们达250ml～300ml/min，每15min～20min在动脉端注入生理盐水100ml～150ml，以稀释血液，并检查透析器内凝血倾向。一般每小时用生理盐水400ml～450ml。两种血透中均宜注意“上补下脱”，“上补”即据病情适当补充白蛋白，必要时给予血浆，“下脱”即加强超滤脱水，脱水量视脑水肿及全身情况每小时可设定脱水500ml～1000ml，全程可净脱水1300ml～2000ml。每次透析4h，透析次数视病情而定，24h～48h后可透第2次。本组透1次者6例，透2次者11例，透3次者1例。用局部肝素化法13例，无肝素法5例。透析过程中，注意观察神志及生命体征变化，透析完成后，视高颅压情况改用速尿、复方甘油及对症治疗。非透析对照组采用皮质激素、大剂量速尿、小剂量多巴胺等治疗。
, 百拇医药
1.3 医学统计方法 应用t检验、卡方检验。
2 结果
紧急血透组18例共透析31次，平均1.72次，治愈17例，死亡1例因透析较晚，昏迷较深，死亡率5.6%。非透析组12例，治愈2例，死亡10例，死亡率83.3%(P<0.001)，差异非常显著。其中，血透组中用局部肝素化法13例中死亡1例，无肝素法5例均治愈，统计学无显著差异(P>0.05)。本组透析病例未见再出血及腔道出血征象，均未发生透析器内凝血。透析过程中或透析后，17例意识转清醒或明显减轻，呼吸趋平稳，瞳孔不等大者均恢复，烦躁不安好转。透析后2h～15h排尿，于末次透析后3天～6天进入多尿期，每日尿量2500ml～4600ml。检测透析后次日Bun.Cr下降至15.28±4.93mmol/L和506.63±188.49μmol/L。进入多尿期血清Bun.Cr渐进性降低。非透组治疗有效的2例，尿量达400ml/d以上时，平均历时2.5天，血清Bun.Cr略下降，平均为26.95mmol/L和1012.40μmol/L，死亡的10例，Bun.Cr均进性上升。
, http://www.100md.com
3 讨论
本组ARFSME30例治疗结果：非透组死亡率83.3%，血透组为5.6%(P<0.001)，表明透析具有确切疗效。血透不仅可维持肾功能，使ARF逆转，并可有效地降低高颅压，辅助病人渡过颅压高峰期。本组血透多数只经1～2次即可逆转，于3～6天后进入多尿期，表明对ARFSME，血透见效快，疗效好，可能与本病的发生机理及早期透析有关。由于长时间大量应用甘露醇，尤其在加用速尿时，使肾产生过高渗透压，肾血管收缩，继发肾小球滤过率下降。甘露醇可使肾血管和肾小管细胞膜通透性改变，使肾缺血、肾小管坏死造成肾组织水肿。病理改变可见肾皮质瘀血，后期则出现肾小管腔变小，细胞肿胀、空泡形成等不可逆改变[3]。早期透析可阻断肾脏病理改变的发展，逆转ARF和进行性升高的颅内压以及呼吸循环危象。所以对ARFSME，血透是首选方法，应力求早期紧急进行。目前大多学者赞成早期透析[4]，但我们认为：对ARFSME，血透指征不宜恪守关于ARF血透指征中少尿、无尿>3天等条件[5]。
, 百拇医药
无肝素血透容易出现的问题是透析器内凝血，文献报告透析器完全凝血发生率约5%[6]，本组5例无肝素透中，我们采用每15min～20min在动脉端注入生理盐水100ml～150ml，提高血流量达250ml～300ml/min，无1例发生凝血。由于例数尚少，无凝血率还待实践中进一步证实。本组局部肝素化所用肝素及鱼精蛋白量较公式[6]：每小时肝素量(mg)=0.003×60×每min血流量计算出的肝素量小，13例中亦未发生透析器凝血。上述表明本方法对脑出血患者显然减少了血透中诱发再出血或腔道出血的危险[2]，并且未发生凝血的安全可行性。
以往曾强调脑出血病人不宜搬动。我们认为：一旦发生ARFSME，在给予大剂量速尿和皮质激素无效时，在无血透条件单位，则应小心就近转运到有血透条件单位紧急血透，不应过分顾忌搬运危险而贻误抢救时机。实际上，搬运的危险要比ARFSME本身的危险小得多。
参考文献
, 百拇医药
1 沈群，周光耀.甘露醇治疗脑出血致肾损害46例分析.中国实用内科杂志，1995；15(5)：284.
2 樊均明，许国章.血液透析并发症及其处理.中国实用内科杂志，1996；16(6)：328.
3 刘福喜，黄丽卿.甘露醇治疗脑血管意外引起肾损害13例分析.中国实用内科杂志，1995；15(3)：175.
4 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断和治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，508.
5 李忠实，李德天.血液透析疗法及其临床应用.中国实用内科杂志，1996；16(6)：326.
6 张本立，梅长林主编.透析手用.第1版.上海科技出版社，1992，152.
1998年7月10日收稿, 百拇医药