胆道手术麻醉及相关因素对血流动力学影响的分析
作者：刘海峰
单位：西安市141医院，710089
关键词：
胆道手术中 胆道手术中，麻醉，手术的刺激及相关因素(如病人的年龄，术前诊断，心电图的改变，有无高血压史，辅助用药，术中麻醉方式的选择及处理等)，常常引起循环、呼吸功能的改变。特别是探查、分离胆囊或胆道时引起的“胆—心”反射均对血流动力学产生或轻或重的影响。本文就以上因素对循环功能的影响678例进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 资料来源于本院1990年～1995年麻醉记录完整的病例678例。男138例，女540例，年龄16岁～85岁，60岁以上214例。其中术前心电图异常的284例(多为S-T段改变，心肌劳损等。室早14例，完全右5例，不完全左3例)，有高血压病史的158例(BP>18.6/12kpa)，中毒性休克12例。本组中胆囊炎合并胆总管结石47例，其中黄疸指数高于正常的39例。ASA分级：Ⅰ级172例，Ⅱ级264例，Ⅲ级192例，Ⅳ级53例，Ⅴ级7例。
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1.2 麻醉方法 术前及开腹前均常规给神经安定镇痛药(如安定，鲁米那，氟杜，氟芬等)。多数给抗胆碱药(如阿托品，东莨营碱等)。术中常规吸氧，MEC-509监护。硬膜外阻滞常用药为利布2∶1合剂或2%利多卡因。全麻多为静吸复合麻醉。吸入药为异氟醚，静脉用1%普鲁卡因+0.1%司可林维持。
2 结果
2.1 表1说明两种麻醉方式在术中异常情况的发生，表2列举引起“胆—心综合征”的几种常见相关因素，为了排除非“胆—心”反射造成的影响，统计时以牵拉分离胆囊及胆道时，血压，心率，下降≥15%列为“胆—心反射”组。控制比较因素组内条件基本相同各因素下的发生率，部分与平均发生率进行比较。采用x2检验，率的u检验。
表1 678例两种麻醉方式在术中异常情况的发生
例数
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血压下降(%)
心率下降(%)
心律紊乱(%)
呼吸抑制(%)
心跳骤停(%)
硬外阻滞
584
344(58.9%)
324(55.4%)
11(1.9%)
6(1.0%)
1(0.2%)
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全身麻醉
94
5(5.3%)
2(2.1%)
0
0
0
x2检验硬外组与全麻组有显著差异 P<0.01
表2 控制比较因素组内条件基本相同各因素发生率
年龄(岁)
诊断
术前心电图
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高血压
诱因△
进腹前静脉
用阿托品
择期手术
麻醉方式
水电解
质紊乱
<60
≥60△△
单纯性
胆囊炎
伴胆总
, 百拇医药
管结石
正常
异常△△
有△
无
分离胆
囊时
探查胆
管时
用
不用
全
硬
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有△△
无
8/50
27/50
10/50
10/20
15/50
23/50
7/15
6/20
20/50
3/14
7/50
, http://www.100md.com
8/20
64/150
6/50
28/50
8/50
(16%)
(54%)
(20%)
(50%)
(30%)
(46%)
(46.7%)
(30%)
, 百拇医药
(40%)
(21.4%)
(14%)
(40%)
(42.7%)
(12%)
(56%)
(16%)
与平均发生率比较：△P<0.01 显著高 △△P<0.05 偏高 部分进行组内比较
2.2 本组中黄疸患者39例，其中11例有明显黄疸。其在术中血压均有较大的改变。且有5例术中因创面出血量多用维生素K或止血药处理，1例术中发生心跳骤停，经复苏成功。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 硬膜外麻醉是我国腹部手术普遍采用的麻醉方式，文献报道多见。有止痛，肌松，经济，方便等优点。但硬膜外本质上有“麻外不麻里”不完全的缺点，专家也认为硬膜外麻醉不完善及不十分安全[1]。其高平面阻滞带来的血流动力学的改变及呼吸抑制。对病人有较大的影响，故不适用于所有的患者。本组678例胆道手术中，硬膜外阻滞占86.1%，有58.9%病人出现血压下降；55.4%的病人出现心率减慢。其中19.6%的病人术中经麻黄素，阿托品处理。1%病人在常规吸氧的情况下出现呼吸抑制。由于胆道手术麻醉平面常达T3T4水平，阻滞交感神经引起心率减慢、心输出量减少，血压下降，此外胆道部分迷走神经密集，加之胆道阻塞，胆汁淤积，胆汁毒素作用。均增加了迷走神经兴奋性，从而对血流动力学产生较大影响，有文献报道：硬膜外麻醉下胆囊手术由于神经反射致血压剧降，心率骤减甚至心跳骤停[2]。本组中有1例，后迅速复苏。故一般的胆囊切除和胆总管探查，只要术前、术中注意“胆—心”反射的发生，适当抗胆碱药(常用阿托品0.5mg静注)或加快补液，均可无较大的血压，心率的改变。而对过度肥胖，难度大的再次胆道手术，老年人或有严重心血管疾病的应避免硬膜外麻醉。
, 百拇医药
3.2 全麻组中有血压下降占5.3%，心率下降占2.1%，其余基本稳定。与硬膜外比较有显著差异，血压下降及同时心率减慢仅2例。无呼吸抑制及心律紊乱的发生。可见全麻可以相对抑制躯体和植物神经反射，且深浅易于控制。临床上：“深肌松，浅全麻”对循环影响小，且能完全满足手术的要求。同时，气管内插管能充分保证病人的通气和氧合。故而认为：对术前有明显血流动力学障碍或心脏功能低下者，急性化脓性胆道感染伴中毒性休克，严重的高血压，术前未能充分控制及改善的，心电图有明显异常者，临床上均应考虑静吸复合全麻，以维持血流动力学的稳定和控制病情的恶化。
3.3 在其它相关因素中。①凡病人合并高血压，胆总管结石，中毒性休克，术中血流动力学均有显著变化。尤其是胆总管结石反复发作和有梗阻的患者。因常有不同程度的肝功能损害和血内胆素，胆酸增多，而内胆素，胆酸均为迷走神经兴奋物质。这些情况在硬外麻醉下，游离胆囊床，胆囊和探查胆管时，发生“胆—心”反射或“迷走——迷走”反射的机率大大提高，易有心律失常及严重血压下降，从而显著影响血流动力学的变化。认为是本组相关因素中显著的影响因素。②凡年龄≥60岁，术前心电图异常，存在电解质紊乱及脱水表现的，虽对血流动力学有影响，但在麻醉及手术过程中只要处理得当，探查胆囊系统前阿托品静注，加快输液，血压下降给麻黄素等，均可渡过麻醉手术关。文献也有关于胆囊疾患对心脏存在影响的提示，认为可能原因是：炎症刺激对心脏的影响；局部炎症刺激迷走神经影响心脏传导系统[3]。这种影响术中监测也较为多见。认为以上因素是胆道手术中发生“胆——心”反射可值得注意的影响因素。③对全麻，年龄<60岁，血压正常，术前心电图正常，进腹前静注阿托品，单纯胆囊炎，局部阻滞后的病人，术中均多无血流动力学的改变。认为是一般因素。④黄疸指数对胆道手术血流动力学的影响有一定关系，本组中未能对其作详细统计。但有报告结果显示在探查分离胆囊或胆管时，黄疸指数小于20u者循环血流动力学改变不明显；20u—50u改变明显；大于50u改变最明显且严重。报道中有3例黄疸指数100u左右的严重黄疸，2例发生心跳骤停[4]。而本组中也有1例出现上述情况，以予重视。
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参考文献
1 李德馨.对硬外麻醉的思考.临床麻醉学杂志.1993.9(1)：1.
2 林水雄，陈本禄，周全瑞.胆道手术循环骤停17例分析.中华麻醉学杂志.1987，7(3)：176.
3 任国枢摘译.胆心综合症.国外医学参考资料——外科分册，1979，3：164.
4 刘炜峰，张永赞.黄疸指数在胆道手术中胆——心反射的临床意义.临床麻醉学杂志.1997，13(3)：174.
1997年11月收稿, http://www.100md.com
单位：西安市141医院，710089
关键词：
胆道手术中 胆道手术中，麻醉，手术的刺激及相关因素(如病人的年龄，术前诊断，心电图的改变，有无高血压史，辅助用药，术中麻醉方式的选择及处理等)，常常引起循环、呼吸功能的改变。特别是探查、分离胆囊或胆道时引起的“胆—心”反射均对血流动力学产生或轻或重的影响。本文就以上因素对循环功能的影响678例进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 资料来源于本院1990年～1995年麻醉记录完整的病例678例。男138例，女540例，年龄16岁～85岁，60岁以上214例。其中术前心电图异常的284例(多为S-T段改变，心肌劳损等。室早14例，完全右5例，不完全左3例)，有高血压病史的158例(BP>18.6/12kpa)，中毒性休克12例。本组中胆囊炎合并胆总管结石47例，其中黄疸指数高于正常的39例。ASA分级：Ⅰ级172例，Ⅱ级264例，Ⅲ级192例，Ⅳ级53例，Ⅴ级7例。
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1.2 麻醉方法 术前及开腹前均常规给神经安定镇痛药(如安定，鲁米那，氟杜，氟芬等)。多数给抗胆碱药(如阿托品，东莨营碱等)。术中常规吸氧，MEC-509监护。硬膜外阻滞常用药为利布2∶1合剂或2%利多卡因。全麻多为静吸复合麻醉。吸入药为异氟醚，静脉用1%普鲁卡因+0.1%司可林维持。
2 结果
2.1 表1说明两种麻醉方式在术中异常情况的发生，表2列举引起“胆—心综合征”的几种常见相关因素，为了排除非“胆—心”反射造成的影响，统计时以牵拉分离胆囊及胆道时，血压，心率，下降≥15%列为“胆—心反射”组。控制比较因素组内条件基本相同各因素下的发生率，部分与平均发生率进行比较。采用x2检验，率的u检验。
表1 678例两种麻醉方式在术中异常情况的发生
例数
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血压下降(%)
心率下降(%)
心律紊乱(%)
呼吸抑制(%)
心跳骤停(%)
硬外阻滞
584
344(58.9%)
324(55.4%)
11(1.9%)
6(1.0%)
1(0.2%)
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全身麻醉
94
5(5.3%)
2(2.1%)
0
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x2检验硬外组与全麻组有显著差异 P<0.01
表2 控制比较因素组内条件基本相同各因素发生率
年龄(岁)
诊断
术前心电图
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高血压
诱因△
进腹前静脉
用阿托品
择期手术
麻醉方式
水电解
质紊乱
<60
≥60△△
单纯性
胆囊炎
伴胆总
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管结石
正常
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有△
无
分离胆
囊时
探查胆
管时
用
不用
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10/50
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(21.4%)
(14%)
(40%)
(42.7%)
(12%)
(56%)
(16%)
与平均发生率比较：△P<0.01 显著高 △△P<0.05 偏高 部分进行组内比较
2.2 本组中黄疸患者39例，其中11例有明显黄疸。其在术中血压均有较大的改变。且有5例术中因创面出血量多用维生素K或止血药处理，1例术中发生心跳骤停，经复苏成功。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 硬膜外麻醉是我国腹部手术普遍采用的麻醉方式，文献报道多见。有止痛，肌松，经济，方便等优点。但硬膜外本质上有“麻外不麻里”不完全的缺点，专家也认为硬膜外麻醉不完善及不十分安全[1]。其高平面阻滞带来的血流动力学的改变及呼吸抑制。对病人有较大的影响，故不适用于所有的患者。本组678例胆道手术中，硬膜外阻滞占86.1%，有58.9%病人出现血压下降；55.4%的病人出现心率减慢。其中19.6%的病人术中经麻黄素，阿托品处理。1%病人在常规吸氧的情况下出现呼吸抑制。由于胆道手术麻醉平面常达T3T4水平，阻滞交感神经引起心率减慢、心输出量减少，血压下降，此外胆道部分迷走神经密集，加之胆道阻塞，胆汁淤积，胆汁毒素作用。均增加了迷走神经兴奋性，从而对血流动力学产生较大影响，有文献报道：硬膜外麻醉下胆囊手术由于神经反射致血压剧降，心率骤减甚至心跳骤停[2]。本组中有1例，后迅速复苏。故一般的胆囊切除和胆总管探查，只要术前、术中注意“胆—心”反射的发生，适当抗胆碱药(常用阿托品0.5mg静注)或加快补液，均可无较大的血压，心率的改变。而对过度肥胖，难度大的再次胆道手术，老年人或有严重心血管疾病的应避免硬膜外麻醉。
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3.2 全麻组中有血压下降占5.3%，心率下降占2.1%，其余基本稳定。与硬膜外比较有显著差异，血压下降及同时心率减慢仅2例。无呼吸抑制及心律紊乱的发生。可见全麻可以相对抑制躯体和植物神经反射，且深浅易于控制。临床上：“深肌松，浅全麻”对循环影响小，且能完全满足手术的要求。同时，气管内插管能充分保证病人的通气和氧合。故而认为：对术前有明显血流动力学障碍或心脏功能低下者，急性化脓性胆道感染伴中毒性休克，严重的高血压，术前未能充分控制及改善的，心电图有明显异常者，临床上均应考虑静吸复合全麻，以维持血流动力学的稳定和控制病情的恶化。
3.3 在其它相关因素中。①凡病人合并高血压，胆总管结石，中毒性休克，术中血流动力学均有显著变化。尤其是胆总管结石反复发作和有梗阻的患者。因常有不同程度的肝功能损害和血内胆素，胆酸增多，而内胆素，胆酸均为迷走神经兴奋物质。这些情况在硬外麻醉下，游离胆囊床，胆囊和探查胆管时，发生“胆—心”反射或“迷走——迷走”反射的机率大大提高，易有心律失常及严重血压下降，从而显著影响血流动力学的变化。认为是本组相关因素中显著的影响因素。②凡年龄≥60岁，术前心电图异常，存在电解质紊乱及脱水表现的，虽对血流动力学有影响，但在麻醉及手术过程中只要处理得当，探查胆囊系统前阿托品静注，加快输液，血压下降给麻黄素等，均可渡过麻醉手术关。文献也有关于胆囊疾患对心脏存在影响的提示，认为可能原因是：炎症刺激对心脏的影响；局部炎症刺激迷走神经影响心脏传导系统[3]。这种影响术中监测也较为多见。认为以上因素是胆道手术中发生“胆——心”反射可值得注意的影响因素。③对全麻，年龄<60岁，血压正常，术前心电图正常，进腹前静注阿托品，单纯胆囊炎，局部阻滞后的病人，术中均多无血流动力学的改变。认为是一般因素。④黄疸指数对胆道手术血流动力学的影响有一定关系，本组中未能对其作详细统计。但有报告结果显示在探查分离胆囊或胆管时，黄疸指数小于20u者循环血流动力学改变不明显；20u—50u改变明显；大于50u改变最明显且严重。报道中有3例黄疸指数100u左右的严重黄疸，2例发生心跳骤停[4]。而本组中也有1例出现上述情况，以予重视。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李德馨.对硬外麻醉的思考.临床麻醉学杂志.1993.9(1)：1.
2 林水雄，陈本禄，周全瑞.胆道手术循环骤停17例分析.中华麻醉学杂志.1987，7(3)：176.
3 任国枢摘译.胆心综合症.国外医学参考资料——外科分册，1979，3：164.
4 刘炜峰，张永赞.黄疸指数在胆道手术中胆——心反射的临床意义.临床麻醉学杂志.1997，13(3)：174.
1997年11月收稿, http://www.100md.com