区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎
作者：顾凤元
单位：浙江省湖州市中心医院(313000)
关键词：
990204 重症急性胰腺炎(SAP)的外科治疗，历经三十年的临床实践，虽对SAP治疗策略、手术指征和手术时机的选择几经变革，但病死率仍徘徊于20%～30%。对SAP的治疗目前存在二种基本观点，是早期手术治疗还是早期非手术治疗。近年来国内外学者采用非手术治疗的文献报道在不断增加，全国第七届胰腺外科学术会议制订了重症急性胰腺炎治疗规范，提出胆源性胰腺炎伴胆道梗阻是急诊或早期手术指征，胰腺及胰周感染，经加强治疗无效才是手术条件。绝大部分SAP可采用非手术治疗。由于早期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，手术也增加感染机会及术后并发症和病死率，相反这一时期采取强有力抗休克，防感染，纠正循环、呼吸功能紊乱等非手术综合措施，常能使患者进入恢复期。本院多年来采用区域动脉灌注治疗SAP，取得较好疗效。现就如下方面作一讨论。
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1 区域动脉灌注抑酶制剂和抗生素是非手术综合治疗SAP的有效方法
采用Seldinger法置导管于胰腺病变供血动脉内，灌注抑酶制剂和抗生素，以提高进入胰腺组织内有效药物浓度，达到控制胰腺病变和防治继发感染。1993年武田和宽等报告，胰酶抑制剂持续动脉灌注治疗急性坏死性胰腺炎，认为胰腺动脉内直接灌注胰酶抑制剂，不仅可降低死亡率而且可改善胰腺局部病变。1995年顾凤元等报告区域动脉灌注(RAI)5-Fu治疗坏死性胰腺炎，并与早期手术组作对照，结果两组病死率分别为10.5%、30.9%，器官功能衰竭率分别是5.3%、42.7%。继发性细菌感染分别是5.3%、44.1%，统计学有显著差异，认为RAI 5-Fu和抗生素是早期非手术治疗的一种有价值方法，且给延期手术提供了基础。 孙立波、武田和惠等报告由CT诊断急性坏死性胰腺炎53例，随机分三组，A组，静脉使用5-Fu及抗生素，B组区域性动脉灌注5-Fu，静脉使用抗生素，C组区域动脉灌注5-Fu和抗生素，结果表明C组感染率(0%)明显低于A组(50%)和B组(27.2%)，B、C组病死率分别为18.1%、13.3%，均明显低于A组43.8%。认为早期足量使用广谱抗生素和5-Fu，可以有效降低急性坏死性胰腺炎感染率和病死率。区域动脉灌注是最佳给药方式。
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2 RAI治疗措施
根据临床、实验室及CT，一旦诊断明确胰腺坏死后，则经股动脉分别置管于腹腔动脉、脾动脉或胃十二指肠动脉。灌注：①5-Fu、生长抑制等抑酶制剂，②能通过血胰屏障抗生素，常选用环丙沙星，复达欣，伊米配能等，还有抗厌氧菌药物，③丹参和外周使用低分子右旋糖酐，改善胰腺微循环，胰腺供血动脉梗塞时，加用溶栓扩血管药物。RAI综合治疗中还包括：①早期补充血容量，抗休克，纠正水和电解质紊乱，②监测重要器官功能，早期血气监测，维持呼吸平稳，保持每天有效尿量，早期应用利尿药物维持肾功能，③禁食，胃肠减压，④早期促进胃肠功能恢复，胃管内灌注生大黄、硫酸镁等疏通胃肠道，减少肠道细菌移位，应用洛赛克、甲氰米胍等，预防和治疗应激性溃疡，⑤必要的营养支持包括PN、EN等营养支持。
3 RAI治疗方案
第一阶段，发病起二周，主要病理变化包括血容量改变，酸中毒，肺、肾等重要器官的早期损害。胰腺及胰周坏死，并开始继发性感染。治疗措施，纠正血液动力学改变，对重要器官功能监测和维持。RAI 5-Fu，抗生素和丹参等。第二阶段3～4周，此期胰腺坏死分界已明显，如无坏死性感染，坏死臻于停止，坏死病变轻者，胰腺开始修复及胰周积液吸收，坏死病变严重逐渐形成包裹性积液，此期重点是预防和治疗继发性感染，继续RAI抗生素，停止抑酶治疗。RAI治疗时间2～3周，第三阶段，4周以后包裹性积液，吸收转归治愈，包裹性积液也可能继发感染形成脓肿，脓肿或大于5cm以上包裹性积液难于吸收，行延期手术清除病灶，闭合性引流。SAP后期，除厌氧菌感染外，深部霉菌感染也是后阶段较常见和严重并发症。霉菌通过脓液、分泌物及血培养检测，但血培养阳性率低，当怀疑霉菌感染时，应用大扶康等抗霉菌药物作经验性用药。
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4 RAI的评估
RAI治疗过程中，剧烈腹痛和腹部体征消失是RAI治疗的重要环节。武田和宽认为剧烈腹痛消失，压痛、肌紧张缓解是临床上继续治疗的基础。Tokeda实验研究RAI和静脉内灌注同样药物对照，腹痛持续时间分别8.0±1.8天，4.0±1.5天，RAI时病例严重腹痛、反跳痛明显缩短。作者资料提示RAI治疗后72.7%病人，24小时内腹痛缓解一消失，48小时内所有病例腹痛消失。
胰腺坏死组织的继发性感染是SAP中后期主要合并症，也是死亡的主要原因。RAI时抗生素在胰腺组织内浓度比静脉给药高4～5倍，对控制胰腺感染是有利的。Toakeda报告RAI与静脉输注，坏死胰腺组织感染率分别0%、50%。孙立波、武田和惠报告RAI感染率0%，静脉输注50%。作者总结110例SAP的RAI治疗，感染率2.7%，器官功能衰竭率3.6%，病死率9%。RAI治疗结束后CT复查，73%胰腺肿胀消退，低密度坏死灶缩小一一消失，胰周外渗吸收。27%胰腺及胰周存在包裹性积液和坏死组织。20例延期或中转手术，占18%。
(收稿：1999-03-09), http://www.100md.com
单位：浙江省湖州市中心医院(313000)
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990204 重症急性胰腺炎(SAP)的外科治疗，历经三十年的临床实践，虽对SAP治疗策略、手术指征和手术时机的选择几经变革，但病死率仍徘徊于20%～30%。对SAP的治疗目前存在二种基本观点，是早期手术治疗还是早期非手术治疗。近年来国内外学者采用非手术治疗的文献报道在不断增加，全国第七届胰腺外科学术会议制订了重症急性胰腺炎治疗规范，提出胆源性胰腺炎伴胆道梗阻是急诊或早期手术指征，胰腺及胰周感染，经加强治疗无效才是手术条件。绝大部分SAP可采用非手术治疗。由于早期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，手术也增加感染机会及术后并发症和病死率，相反这一时期采取强有力抗休克，防感染，纠正循环、呼吸功能紊乱等非手术综合措施，常能使患者进入恢复期。本院多年来采用区域动脉灌注治疗SAP，取得较好疗效。现就如下方面作一讨论。
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1 区域动脉灌注抑酶制剂和抗生素是非手术综合治疗SAP的有效方法
采用Seldinger法置导管于胰腺病变供血动脉内，灌注抑酶制剂和抗生素，以提高进入胰腺组织内有效药物浓度，达到控制胰腺病变和防治继发感染。1993年武田和宽等报告，胰酶抑制剂持续动脉灌注治疗急性坏死性胰腺炎，认为胰腺动脉内直接灌注胰酶抑制剂，不仅可降低死亡率而且可改善胰腺局部病变。1995年顾凤元等报告区域动脉灌注(RAI)5-Fu治疗坏死性胰腺炎，并与早期手术组作对照，结果两组病死率分别为10.5%、30.9%，器官功能衰竭率分别是5.3%、42.7%。继发性细菌感染分别是5.3%、44.1%，统计学有显著差异，认为RAI 5-Fu和抗生素是早期非手术治疗的一种有价值方法，且给延期手术提供了基础。 孙立波、武田和惠等报告由CT诊断急性坏死性胰腺炎53例，随机分三组，A组，静脉使用5-Fu及抗生素，B组区域性动脉灌注5-Fu，静脉使用抗生素，C组区域动脉灌注5-Fu和抗生素，结果表明C组感染率(0%)明显低于A组(50%)和B组(27.2%)，B、C组病死率分别为18.1%、13.3%，均明显低于A组43.8%。认为早期足量使用广谱抗生素和5-Fu，可以有效降低急性坏死性胰腺炎感染率和病死率。区域动脉灌注是最佳给药方式。
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2 RAI治疗措施
根据临床、实验室及CT，一旦诊断明确胰腺坏死后，则经股动脉分别置管于腹腔动脉、脾动脉或胃十二指肠动脉。灌注：①5-Fu、生长抑制等抑酶制剂，②能通过血胰屏障抗生素，常选用环丙沙星，复达欣，伊米配能等，还有抗厌氧菌药物，③丹参和外周使用低分子右旋糖酐，改善胰腺微循环，胰腺供血动脉梗塞时，加用溶栓扩血管药物。RAI综合治疗中还包括：①早期补充血容量，抗休克，纠正水和电解质紊乱，②监测重要器官功能，早期血气监测，维持呼吸平稳，保持每天有效尿量，早期应用利尿药物维持肾功能，③禁食，胃肠减压，④早期促进胃肠功能恢复，胃管内灌注生大黄、硫酸镁等疏通胃肠道，减少肠道细菌移位，应用洛赛克、甲氰米胍等，预防和治疗应激性溃疡，⑤必要的营养支持包括PN、EN等营养支持。
3 RAI治疗方案
第一阶段，发病起二周，主要病理变化包括血容量改变，酸中毒，肺、肾等重要器官的早期损害。胰腺及胰周坏死，并开始继发性感染。治疗措施，纠正血液动力学改变，对重要器官功能监测和维持。RAI 5-Fu，抗生素和丹参等。第二阶段3～4周，此期胰腺坏死分界已明显，如无坏死性感染，坏死臻于停止，坏死病变轻者，胰腺开始修复及胰周积液吸收，坏死病变严重逐渐形成包裹性积液，此期重点是预防和治疗继发性感染，继续RAI抗生素，停止抑酶治疗。RAI治疗时间2～3周，第三阶段，4周以后包裹性积液，吸收转归治愈，包裹性积液也可能继发感染形成脓肿，脓肿或大于5cm以上包裹性积液难于吸收，行延期手术清除病灶，闭合性引流。SAP后期，除厌氧菌感染外，深部霉菌感染也是后阶段较常见和严重并发症。霉菌通过脓液、分泌物及血培养检测，但血培养阳性率低，当怀疑霉菌感染时，应用大扶康等抗霉菌药物作经验性用药。
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4 RAI的评估
RAI治疗过程中，剧烈腹痛和腹部体征消失是RAI治疗的重要环节。武田和宽认为剧烈腹痛消失，压痛、肌紧张缓解是临床上继续治疗的基础。Tokeda实验研究RAI和静脉内灌注同样药物对照，腹痛持续时间分别8.0±1.8天，4.0±1.5天，RAI时病例严重腹痛、反跳痛明显缩短。作者资料提示RAI治疗后72.7%病人，24小时内腹痛缓解一消失，48小时内所有病例腹痛消失。
胰腺坏死组织的继发性感染是SAP中后期主要合并症，也是死亡的主要原因。RAI时抗生素在胰腺组织内浓度比静脉给药高4～5倍，对控制胰腺感染是有利的。Toakeda报告RAI与静脉输注，坏死胰腺组织感染率分别0%、50%。孙立波、武田和惠报告RAI感染率0%，静脉输注50%。作者总结110例SAP的RAI治疗，感染率2.7%，器官功能衰竭率3.6%，病死率9%。RAI治疗结束后CT复查，73%胰腺肿胀消退，低密度坏死灶缩小一一消失，胰周外渗吸收。27%胰腺及胰周存在包裹性积液和坏死组织。20例延期或中转手术，占18%。
(收稿：1999-03-09), http://www.100md.com