重症急性胰腺炎手术治疗中的几个问题
作者：袁祖荣 张臣烈
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院(200025)
关键词：
990203 经过同道们数十年的共同努力，目前对重症急性胰腺炎的治疗疗效较前有了很大的提高，对该病的发病机理、疾病发展的过程有了初步认识，但至今尚未完全明了。临床上对手术指征的掌握、手术时机的把握及手术方式的采用上等诸方面仍未达到真正的共识。下面就有关重症急性胰腺炎手术治疗的几个问题谈谈我们的看法。
1 手术指征
在80年代初期以前，一旦明确为重症急性胰腺炎的诊断即有手术指征，随着临床经验的不断积累，从实践中知道根据病因的不同、根据有无并发感染，在治疗上应有区别，从而提出了“个体化治疗”方案，由于引起重症急性胰腺炎的病因不同，对其处理也不同。一般情况下，胆源性急性胰腺炎应是外科手术的指征，对于胆道梗阻并发重症急性胰腺炎更应及早手术，甚至需急诊手术，以解除胆道梗阻、解除胰腺坏死的诱因，从而使胰腺炎的病理过程得以控制。
, 百拇医药
对于非胆源性重症急性胰腺炎一般不主张早期手术治疗，大量的实践证明，相当部分非胆源性胰腺炎患者采用非手术治疗痊愈，而有部分患者在非手术治疗过程中坏死的胰腺组织和(或)胰外侵犯的坏死脂肪组织并发严重感染时，或者产生含胰腺坏死组织包裹性积液感染，或产生腹膜后脓肿，或该病后期并发的腹膜后残余感染灶，所有这些情况均必须手术，这是治愈患者的重要手段，否则均可导致严重全身败血症、多脏器功能衰竭。
对于来势尤为凶猛的重症急性胰腺炎不管有无胰腺坏死存在，发病一开始腹胀严重、腹腔内外大量渗液、很快并发呼吸功能、肾功能不全等，对这类患者在积极非手术治疗的同时也要考虑手术治疗，手术以引流灌洗的简单手术为宜，以减少胰酶及炎性介质对全身各器官的损害。
2 手术时机
对有手术指征的患者掌握好手术时机也是非常重要的环节。目前，对于重症急性胰腺炎的治疗，一般不主张早期手术，但胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻者应该早期手术，或急诊手术，这类患者应及早手术治疗的原因是解除胆道梗阻，对于胆源性胰腺炎无梗阻者则可先作非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为患者作胆石症手术以免出院后复发。如果不及早解除胆道梗阻，胰腺坏死将会进一步发展。对于重症急性胰腺炎并发感染者，首先给予加强治疗，包括全身营养支持，针对性抗生素治疗、各重要脏器的保护等，观察24或48小时，经加强治疗病情仍有加重者，则需中转手术治疗，不能有侥幸心理，一拖再拖，迟迟不肯下手，导致严重败血症、多脏器功能衰竭而失去手术机会的恶果。
, 百拇医药
对于重症急性胰腺炎后期的腹膜后脓肿，一经发现，即刻引流。一部分患者经非手术治疗后坏死的胰腺组织或胰外侵犯的坏死组织被包裹液化，其中未感染者可逐渐自行吸收或形成胰腺假性囊肿，如该假性囊肿直径小于6厘米无症状者可暂不处理，随访观察，一旦发生感染或有增大者需及时作引流。而囊肿直径大于6厘米者伴有症状，经B超、CT扫描等检查证实不含坏死组织者，可作经皮穿刺引流，如果含有坏死组织者则需手术引流为宜。而囊肿6厘米直径大小，经3～6个月随访观察未吸收且伴有腹胀症状者，可考虑作内转流术。
对于腹膜外残余感染者，一般在第一次手术后3～4周从引流管不断溢出脓性分泌物，而伤口不愈合者，应考虑有残余感染，应该及时给予扩创，否则可造成肠瘘或创口出血等并发症，而肠瘘等反过来又影响创口不愈。
3 手术方式
凡伴有胆道梗阻的重症急性胰腺炎，应急诊手术或早期手术。手术方法首选为经纤维十二指肠镜下Oddi's 括约肌切开取石及放置鼻胆管引流。在无条件进行内窥镜治疗时，可作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流加小网膜胰腺区引流。
, 百拇医药
对一部分非胆源性重症急性胰腺炎并发感染者，经加强治疗，观察24～48小时，病情继续发展者，应立即手术治疗，手术方法主要为胰腺坏死组织清除术，小网膜局部引流加持续灌注，腹膜后侵犯严重者，加腹膜后引流。在坏死广泛、感染十分严重时，坏死组织清除后，加作胃造瘘、空肠造瘘、创口部分敞开引流，有胆道感染时作胆总管引流。
对后腹膜脓肿的引流，大多数可取左腰胁部切口或大麦氏切口从腹膜外进入脓腔，放置的引流管口径要大，创口可部分敞开以达到充分引流的目的。对于腹膜外残余感染的手术方法，在手术前必须作CT检查，有窦道口者先作加压窦道造影，以显示残余感染的各个沟通小腔或分叉。然后以造影摄片或CT为蓝图，手术时可先从窦道口注入美兰，切口先以窦道口为中心，沿着美兰走向逐一扩大创口操作时要小心，切忌粗暴，以免损伤肠管，逐一清除所有分叉处的感染性坏死组织，然后放置引流管，肠瘘等作相应的修补等处理。
(收稿：1999-03-17), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院(200025)
关键词：
990203 经过同道们数十年的共同努力，目前对重症急性胰腺炎的治疗疗效较前有了很大的提高，对该病的发病机理、疾病发展的过程有了初步认识，但至今尚未完全明了。临床上对手术指征的掌握、手术时机的把握及手术方式的采用上等诸方面仍未达到真正的共识。下面就有关重症急性胰腺炎手术治疗的几个问题谈谈我们的看法。
1 手术指征
在80年代初期以前，一旦明确为重症急性胰腺炎的诊断即有手术指征，随着临床经验的不断积累，从实践中知道根据病因的不同、根据有无并发感染，在治疗上应有区别，从而提出了“个体化治疗”方案，由于引起重症急性胰腺炎的病因不同，对其处理也不同。一般情况下，胆源性急性胰腺炎应是外科手术的指征，对于胆道梗阻并发重症急性胰腺炎更应及早手术，甚至需急诊手术，以解除胆道梗阻、解除胰腺坏死的诱因，从而使胰腺炎的病理过程得以控制。
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对于非胆源性重症急性胰腺炎一般不主张早期手术治疗，大量的实践证明，相当部分非胆源性胰腺炎患者采用非手术治疗痊愈，而有部分患者在非手术治疗过程中坏死的胰腺组织和(或)胰外侵犯的坏死脂肪组织并发严重感染时，或者产生含胰腺坏死组织包裹性积液感染，或产生腹膜后脓肿，或该病后期并发的腹膜后残余感染灶，所有这些情况均必须手术，这是治愈患者的重要手段，否则均可导致严重全身败血症、多脏器功能衰竭。
对于来势尤为凶猛的重症急性胰腺炎不管有无胰腺坏死存在，发病一开始腹胀严重、腹腔内外大量渗液、很快并发呼吸功能、肾功能不全等，对这类患者在积极非手术治疗的同时也要考虑手术治疗，手术以引流灌洗的简单手术为宜，以减少胰酶及炎性介质对全身各器官的损害。
2 手术时机
对有手术指征的患者掌握好手术时机也是非常重要的环节。目前，对于重症急性胰腺炎的治疗，一般不主张早期手术，但胆源性重症急性胰腺炎特别是伴梗阻者应该早期手术，或急诊手术，这类患者应及早手术治疗的原因是解除胆道梗阻，对于胆源性胰腺炎无梗阻者则可先作非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为患者作胆石症手术以免出院后复发。如果不及早解除胆道梗阻，胰腺坏死将会进一步发展。对于重症急性胰腺炎并发感染者，首先给予加强治疗，包括全身营养支持，针对性抗生素治疗、各重要脏器的保护等，观察24或48小时，经加强治疗病情仍有加重者，则需中转手术治疗，不能有侥幸心理，一拖再拖，迟迟不肯下手，导致严重败血症、多脏器功能衰竭而失去手术机会的恶果。
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对于重症急性胰腺炎后期的腹膜后脓肿，一经发现，即刻引流。一部分患者经非手术治疗后坏死的胰腺组织或胰外侵犯的坏死组织被包裹液化，其中未感染者可逐渐自行吸收或形成胰腺假性囊肿，如该假性囊肿直径小于6厘米无症状者可暂不处理，随访观察，一旦发生感染或有增大者需及时作引流。而囊肿直径大于6厘米者伴有症状，经B超、CT扫描等检查证实不含坏死组织者，可作经皮穿刺引流，如果含有坏死组织者则需手术引流为宜。而囊肿6厘米直径大小，经3～6个月随访观察未吸收且伴有腹胀症状者，可考虑作内转流术。
对于腹膜外残余感染者，一般在第一次手术后3～4周从引流管不断溢出脓性分泌物，而伤口不愈合者，应考虑有残余感染，应该及时给予扩创，否则可造成肠瘘或创口出血等并发症，而肠瘘等反过来又影响创口不愈。
3 手术方式
凡伴有胆道梗阻的重症急性胰腺炎，应急诊手术或早期手术。手术方法首选为经纤维十二指肠镜下Oddi's 括约肌切开取石及放置鼻胆管引流。在无条件进行内窥镜治疗时，可作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流加小网膜胰腺区引流。
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对一部分非胆源性重症急性胰腺炎并发感染者，经加强治疗，观察24～48小时，病情继续发展者，应立即手术治疗，手术方法主要为胰腺坏死组织清除术，小网膜局部引流加持续灌注，腹膜后侵犯严重者，加腹膜后引流。在坏死广泛、感染十分严重时，坏死组织清除后，加作胃造瘘、空肠造瘘、创口部分敞开引流，有胆道感染时作胆总管引流。
对后腹膜脓肿的引流，大多数可取左腰胁部切口或大麦氏切口从腹膜外进入脓腔，放置的引流管口径要大，创口可部分敞开以达到充分引流的目的。对于腹膜外残余感染的手术方法，在手术前必须作CT检查，有窦道口者先作加压窦道造影，以显示残余感染的各个沟通小腔或分叉。然后以造影摄片或CT为蓝图，手术时可先从窦道口注入美兰，切口先以窦道口为中心，沿着美兰走向逐一扩大创口操作时要小心，切忌粗暴，以免损伤肠管，逐一清除所有分叉处的感染性坏死组织，然后放置引流管，肠瘘等作相应的修补等处理。
(收稿：1999-03-17), 百拇医药