胰腺外科与吸引引流技术
作者：王钦尧
单位：上海市普陀区中心医院普外科(200062)
关键词：
990202 胰腺外科在普外科范围内算是开发得比较迟缓的领域，需要我们努力去探索。作者发现：当外科医生采用手术方法治疗胰腺疾病时常常存在着“难”与“怕”。“难”指局部解剖复杂，手术施行常甚艰难。“怕”指手术后害怕发生致死性并发症——胰瘘。对前者，可通过解剖学知识的深入认识与临床经验的不断积累来解决；而对后者，作者从长期临床实践中体会到：如果外科医生能重视并用好理想的吸引引流技术(简称：SD技术)，那么，胰瘘及其续发的胰性腹膜炎和胃肠道瘘等严重恶果，可以获得有效防治，作者略谈以下两个问题。
1 胰腺外科的开展需要理想的吸引引流技术
从胰腺手术或损伤局部溢漏于腺外的胰汁通过制作优良的导管，以及理想的吸引装置早期将其有效引出体外是防治胰瘘的根本要求，要达到这个要求，需从两方面优化SD技术。
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1.1 负压吸引装置的优化设计
临床上对吸引装置的基本要求应是：低负压持续有效安全吸引。但是目前临床上应用的一些电动吸引装置都存在着吸引负压过深的实际情况。而手工的吸引装置只能用于短时间吸引而不能用于持续吸引。在不少医院里通用的电动吸引器其吸引负压深达80kPa，且持续吸引时间超过10多分钟后即出现临近烧毁前的烧焦气味，为此，不少医院为了达到持续吸引目的，用二只上述吸引器轮流交替吸引。但在吸引引流时，邻近引流导管的大网膜及内脏等极易堵塞导管上的吸引孔，使存在于其邻近的血液、脓液或外溢的胰、胆汁等消化液却无法引出体外，且在导管孔吸住的空腔脏器部分发生缺血坏死，易造成胃肠道瘘，甚至吸破内脏大血管导致大出血。
在一些建有中央式(或称“壁式”)吸引系统的大型医院里，该系统的每个终端提供的吸引负压同样深达约90kPa，其虽具放气降压附件，但从深负压调降至仅为几个至十几个kPa的吸引负压时则无法正确调节。且采用局部放气降压的办法，除了“做功”极大浪费这一缺点之外，尚具有烦人的噪音。中央式吸引系统经多年应用后可因管道发生生锈等原因造成阻塞，其修理复通不易。另外，该系统的核心装置——真空泵一旦损毁可使整个系统中止吸引引流治疗。那么，怎样的吸引装置才算理想呢?作者在4年前，采用含有压力传感装置的控制系统及优质吸引泵制成了一种小型吸引装置，它可以直接提供及调设所需的适宜吸引负压，其大小似打字机，运转时噪音(<40分贝)极低，该器可数十天甚至更长时间的持续工作，是胰腺外科理想的吸引装置。
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1.2 吸引引流导管的制作
适用于胰腺外科的引流导管应采用“套筒式”或“并立式”双腔管行单纯开放式吸引，或在上述导管旁侧安置输液细导管后行“灌洗式”吸引引流。前者用于胰腺手术或损伤局部，而后者则适用于重症急性胰腺炎行清创术后的胰床及其近邻胰外侵犯区域的灌洗吸引。
制作“套筒式”双腔管时，其内套管的内直径应不细于4mm，在该管的末端2厘米内可剪2个小侧孔。如在该管近侧段再剪侧孔后可造成空气气流走“短路”而影响吸引引流效果。另外，内、外套管之间的间隙不应过窄，其截面积约相近于内套管的截面积。(见附图)
附图 双腔管的制作方法及比较
(1)套筒式双腔管其二管间的间隙与内套管的截面积相近，只在内套管的末端2厘米距离内剪侧孔。在无液体吸出时，管端附近只形成微负压区(M)。气流(a)将携带游离液体引出体外。
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(2)内套管的近侧段当剪有侧孔后，空气(a)走“短路”()，而在双腔管末端则无吸引力。
(3)内、外套管之间间隙过窄，吸引时使双腔管周围负压加深，可吸住内脏影响引流效果。
(4)“并立式”双腔管，具较大的吸引管腔，该管壁上可布细孔。
“并立式”双腔管是由一根折叠的橡皮管组成，其壁上均布有细侧孔，本管具有管腔较粗引流效果更好的优点，多用于灌洗式吸引。国内著名外科学家张圣道教授推崇该导管用于重症急性胰腺炎清创术后的局部“灌洗”吸引。
在实行“灌洗式”吸引时，吸引装置必须确保能持续地工作，而引流导管无一处发生成角“梗阻”。人为地输入较多量的灌洗液后即时将其吸出，无疑有助于灌洗吸引的有效目的。
2 胰腺外科中应用SD技术的基础与临床
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2.1 应用SD技术的基础解释
胰腺损伤或施行手术局部胰液的溢漏似乎是必然的，其规律常从少量溢漏发展至多量溢漏，如未能将其引出体外，漏至腺外的胰液中的各种胰酶原将被组织液激活后具有消化组织的破坏作用，其最先破坏的是胰腺自身的缝合处，继后，将损害邻近吻合口致吻合口瘘、空腔脏器致消化道瘘，以及血管致腹腔内出血。大量胰液溢漏可致病情迅速恶化的胰性腹膜炎，腹部伤口可完全破裂，腹内脏暴露，当病情发展至此严重程度，已难救治。为此，胰腺手术(如胰十二指肠切除术的胰—肠吻合部)或损伤局部应常规放置“双腔管”进行局部持续吸引，使开始时少量溢漏的胰汁随时引出体外，保持该部位处于“干燥”状态，这样可有效地防止“胰瘘”病理的发生与发展，即使发生胰液多量溢漏也可在持续吸引条件下形成无恶果的局限性包裹性胰瘘，在吸引引流3～4周后，如胰液输出道无梗阻因素存在，附近也无潜在腔隙，则在拔除导管后，该瘘多能自愈。
在重症急性胰腺炎行清创术后，向胰床及其邻区域进行每日输入灌洗液(生理盐水)多达万余毫升的灌洗吸引引流已成为一种常规的医疗措施；经稀释及吸尽外漏的胰液及多种毒素后，十分有助于预防ARDS及MOF的发生，对此，人们早有共识。
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据上述，胰腺外科的开展需要配合采用理想的吸引引流技术，该技术在防治其严重并发症，确保手术治疗效果，将起到独特作用。
2.2 应用SD技术的典型病例
2.2.1 胰腺损伤
男，24岁，因车祸致胰腺颈部、十二指肠第一段及胆总管联合完全型断裂伤，手术时当结扎出血的门、脾静脉分枝后去除胰体尾部及脾脏、缝合胰颈部，行十二指肠端—端吻合，以及胆总管—空肠Roux-Y吻合术。术时，还施行了经胃腔的十二指肠造瘘，并在胰颈部缝合处附近置双腔管，上述二管术后均行低负压持续吸引，前者吸引负压为5kPa持续吸引5天(术后三周拔管)，后者吸引负压为20kPa，其一天最多吸出白色胰汁达300余毫升，持续吸引保护了邻近2个吻合口，术后三周吸出量减少，随拔除该导管后瘘口即愈。本例无任何并发症治愈。术后随访4年情况佳。
2.2.2 胰腺炎症
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男，44岁，重症急性胰腺炎行清创术后曾发生四次伤口大出血伴休克，每次经缝扎出血的脾动脉及填塞局部腔隙止血。但总在数小时后再行大出血，连续三次后在测定填塞物的吸入液中发现含有多量胰酶后才认识到导致动脉破溃出血的真实原因，随在发生最后一次大出血时，经缝扎出血动脉后废用填塞腔隙的方法，而改用灌洗吸引引流，以稀释破溃血管的胰酶。每小时应用灌洗液(生理盐水)多达2000毫升，在6小时后出血完全停止，本例最后形成包裹性胰瘘。经拔管后治愈。
2.2.3 胰腺手术
2.2.3.1 男，65岁，因残胃癌行上腹脏器联合切除术，食管—空肠Roux-Y吻合术。术时，在胰体切断缝合处附近放置双套管，术后行低负压持续吸引，一天最多吸出的白色胰液量达860毫升，保护了邻近的十二指肠缝合端及食管—空肠吻合口。当吸出量遂日减少至10毫升以下时，于术后三周拔除导管后瘘口即日愈合。
2.2.3.2 据有记录的连续行胰十二指肠切除术组18例，各例常规在胰—肠吻合部附近放置双腔管行低负压持续吸引，其中2例术后每日吸出百余毫升的胰液，2例均在术后三周后拔除吸引引流管后瘘口自愈。本组各例均无并发症发生。
3 结语
综上所述，技术复杂、医疗艰难的胰腺外科手术与一种能够方便地普及于各类医院的基础医疗技术——低负压持续吸引引流技术之间存在着如此紧密关连，作者不得不说：后者在病人迈向治愈的综合医疗过程中，起到了关键的独特作用。
一种可组建于病床下面，初步带有现代高新科技风采的微型吸引系统是作者多年追求的，愿它带着优化后的SD技术在祖国各地协助广大同行发展胰腺外科事业，造福广大病人。
(收稿：1999-03-25), http://www.100md.com
单位：上海市普陀区中心医院普外科(200062)
关键词：
990202 胰腺外科在普外科范围内算是开发得比较迟缓的领域，需要我们努力去探索。作者发现：当外科医生采用手术方法治疗胰腺疾病时常常存在着“难”与“怕”。“难”指局部解剖复杂，手术施行常甚艰难。“怕”指手术后害怕发生致死性并发症——胰瘘。对前者，可通过解剖学知识的深入认识与临床经验的不断积累来解决；而对后者，作者从长期临床实践中体会到：如果外科医生能重视并用好理想的吸引引流技术(简称：SD技术)，那么，胰瘘及其续发的胰性腹膜炎和胃肠道瘘等严重恶果，可以获得有效防治，作者略谈以下两个问题。
1 胰腺外科的开展需要理想的吸引引流技术
从胰腺手术或损伤局部溢漏于腺外的胰汁通过制作优良的导管，以及理想的吸引装置早期将其有效引出体外是防治胰瘘的根本要求，要达到这个要求，需从两方面优化SD技术。
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1.1 负压吸引装置的优化设计
临床上对吸引装置的基本要求应是：低负压持续有效安全吸引。但是目前临床上应用的一些电动吸引装置都存在着吸引负压过深的实际情况。而手工的吸引装置只能用于短时间吸引而不能用于持续吸引。在不少医院里通用的电动吸引器其吸引负压深达80kPa，且持续吸引时间超过10多分钟后即出现临近烧毁前的烧焦气味，为此，不少医院为了达到持续吸引目的，用二只上述吸引器轮流交替吸引。但在吸引引流时，邻近引流导管的大网膜及内脏等极易堵塞导管上的吸引孔，使存在于其邻近的血液、脓液或外溢的胰、胆汁等消化液却无法引出体外，且在导管孔吸住的空腔脏器部分发生缺血坏死，易造成胃肠道瘘，甚至吸破内脏大血管导致大出血。
在一些建有中央式(或称“壁式”)吸引系统的大型医院里，该系统的每个终端提供的吸引负压同样深达约90kPa，其虽具放气降压附件，但从深负压调降至仅为几个至十几个kPa的吸引负压时则无法正确调节。且采用局部放气降压的办法，除了“做功”极大浪费这一缺点之外，尚具有烦人的噪音。中央式吸引系统经多年应用后可因管道发生生锈等原因造成阻塞，其修理复通不易。另外，该系统的核心装置——真空泵一旦损毁可使整个系统中止吸引引流治疗。那么，怎样的吸引装置才算理想呢?作者在4年前，采用含有压力传感装置的控制系统及优质吸引泵制成了一种小型吸引装置，它可以直接提供及调设所需的适宜吸引负压，其大小似打字机，运转时噪音(<40分贝)极低，该器可数十天甚至更长时间的持续工作，是胰腺外科理想的吸引装置。
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1.2 吸引引流导管的制作
适用于胰腺外科的引流导管应采用“套筒式”或“并立式”双腔管行单纯开放式吸引，或在上述导管旁侧安置输液细导管后行“灌洗式”吸引引流。前者用于胰腺手术或损伤局部，而后者则适用于重症急性胰腺炎行清创术后的胰床及其近邻胰外侵犯区域的灌洗吸引。
制作“套筒式”双腔管时，其内套管的内直径应不细于4mm，在该管的末端2厘米内可剪2个小侧孔。如在该管近侧段再剪侧孔后可造成空气气流走“短路”而影响吸引引流效果。另外，内、外套管之间的间隙不应过窄，其截面积约相近于内套管的截面积。(见附图)
附图 双腔管的制作方法及比较
(1)套筒式双腔管其二管间的间隙与内套管的截面积相近，只在内套管的末端2厘米距离内剪侧孔。在无液体吸出时，管端附近只形成微负压区(M)。气流(a)将携带游离液体引出体外。
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(2)内套管的近侧段当剪有侧孔后，空气(a)走“短路”()，而在双腔管末端则无吸引力。
(3)内、外套管之间间隙过窄，吸引时使双腔管周围负压加深，可吸住内脏影响引流效果。
(4)“并立式”双腔管，具较大的吸引管腔，该管壁上可布细孔。
“并立式”双腔管是由一根折叠的橡皮管组成，其壁上均布有细侧孔，本管具有管腔较粗引流效果更好的优点，多用于灌洗式吸引。国内著名外科学家张圣道教授推崇该导管用于重症急性胰腺炎清创术后的局部“灌洗”吸引。
在实行“灌洗式”吸引时，吸引装置必须确保能持续地工作，而引流导管无一处发生成角“梗阻”。人为地输入较多量的灌洗液后即时将其吸出，无疑有助于灌洗吸引的有效目的。
2 胰腺外科中应用SD技术的基础与临床
, 百拇医药
2.1 应用SD技术的基础解释
胰腺损伤或施行手术局部胰液的溢漏似乎是必然的，其规律常从少量溢漏发展至多量溢漏，如未能将其引出体外，漏至腺外的胰液中的各种胰酶原将被组织液激活后具有消化组织的破坏作用，其最先破坏的是胰腺自身的缝合处，继后，将损害邻近吻合口致吻合口瘘、空腔脏器致消化道瘘，以及血管致腹腔内出血。大量胰液溢漏可致病情迅速恶化的胰性腹膜炎，腹部伤口可完全破裂，腹内脏暴露，当病情发展至此严重程度，已难救治。为此，胰腺手术(如胰十二指肠切除术的胰—肠吻合部)或损伤局部应常规放置“双腔管”进行局部持续吸引，使开始时少量溢漏的胰汁随时引出体外，保持该部位处于“干燥”状态，这样可有效地防止“胰瘘”病理的发生与发展，即使发生胰液多量溢漏也可在持续吸引条件下形成无恶果的局限性包裹性胰瘘，在吸引引流3～4周后，如胰液输出道无梗阻因素存在，附近也无潜在腔隙，则在拔除导管后，该瘘多能自愈。
在重症急性胰腺炎行清创术后，向胰床及其邻区域进行每日输入灌洗液(生理盐水)多达万余毫升的灌洗吸引引流已成为一种常规的医疗措施；经稀释及吸尽外漏的胰液及多种毒素后，十分有助于预防ARDS及MOF的发生，对此，人们早有共识。
, 百拇医药
据上述，胰腺外科的开展需要配合采用理想的吸引引流技术，该技术在防治其严重并发症，确保手术治疗效果，将起到独特作用。
2.2 应用SD技术的典型病例
2.2.1 胰腺损伤
男，24岁，因车祸致胰腺颈部、十二指肠第一段及胆总管联合完全型断裂伤，手术时当结扎出血的门、脾静脉分枝后去除胰体尾部及脾脏、缝合胰颈部，行十二指肠端—端吻合，以及胆总管—空肠Roux-Y吻合术。术时，还施行了经胃腔的十二指肠造瘘，并在胰颈部缝合处附近置双腔管，上述二管术后均行低负压持续吸引，前者吸引负压为5kPa持续吸引5天(术后三周拔管)，后者吸引负压为20kPa，其一天最多吸出白色胰汁达300余毫升，持续吸引保护了邻近2个吻合口，术后三周吸出量减少，随拔除该导管后瘘口即愈。本例无任何并发症治愈。术后随访4年情况佳。
2.2.2 胰腺炎症
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男，44岁，重症急性胰腺炎行清创术后曾发生四次伤口大出血伴休克，每次经缝扎出血的脾动脉及填塞局部腔隙止血。但总在数小时后再行大出血，连续三次后在测定填塞物的吸入液中发现含有多量胰酶后才认识到导致动脉破溃出血的真实原因，随在发生最后一次大出血时，经缝扎出血动脉后废用填塞腔隙的方法，而改用灌洗吸引引流，以稀释破溃血管的胰酶。每小时应用灌洗液(生理盐水)多达2000毫升，在6小时后出血完全停止，本例最后形成包裹性胰瘘。经拔管后治愈。
2.2.3 胰腺手术
2.2.3.1 男，65岁，因残胃癌行上腹脏器联合切除术，食管—空肠Roux-Y吻合术。术时，在胰体切断缝合处附近放置双套管，术后行低负压持续吸引，一天最多吸出的白色胰液量达860毫升，保护了邻近的十二指肠缝合端及食管—空肠吻合口。当吸出量遂日减少至10毫升以下时，于术后三周拔除导管后瘘口即日愈合。
2.2.3.2 据有记录的连续行胰十二指肠切除术组18例，各例常规在胰—肠吻合部附近放置双腔管行低负压持续吸引，其中2例术后每日吸出百余毫升的胰液，2例均在术后三周后拔除吸引引流管后瘘口自愈。本组各例均无并发症发生。
3 结语
综上所述，技术复杂、医疗艰难的胰腺外科手术与一种能够方便地普及于各类医院的基础医疗技术——低负压持续吸引引流技术之间存在着如此紧密关连，作者不得不说：后者在病人迈向治愈的综合医疗过程中，起到了关键的独特作用。
一种可组建于病床下面，初步带有现代高新科技风采的微型吸引系统是作者多年追求的，愿它带着优化后的SD技术在祖国各地协助广大同行发展胰腺外科事业，造福广大病人。
(收稿：1999-03-25), http://www.100md.com