重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点
作者：张圣道
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院(200025)
关键词：
990201 经过廿多年的不懈努力，重症急性胰腺炎的诊断与治疗观点终于取得了共识，代表这个时代的标志就是“1992年美国亚特兰大急性胰腺炎国际讨论会”以及会后发表的(急性胰腺炎临床分类)；在我国则是“1996年贵阳第六届胰腺外科学术会议”以及会后发表的〈急性胰腺炎的临床诊断及分类标准(1996年第二次方案)〉。这个共识是通过长达廿余年的反复讨论、反复实践所取得的，这个共识虽然不能认为是最后的定论，但是，它毕竟为争论了一百余年之久的悬而未决的问题划了一个初步的句号。这意味着急性胰腺炎的诊断与治疗已有一个公认的规范可循，病人将直接受益。这不能不认为是外科领域的一件大事。长期以来，对重症急性胰腺炎的诊断标准未能统一，影响了交流，影响了质量。而按目前的标准：重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/L)，APACHE Ⅱ评分在8分以上，Balthazar CT评分在Ⅱ级或Ⅱ级以上者，而且，还把诊断胰腺坏死一定要用增强CT的方法都作了明确规定。这样一来，为重症急性胰腺炎的诊断治疗及交流建立了一个通用的基础。
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在当今的“个体化治疗方案”中，诊断与治疗是同步进行的，一旦重症急性胰腺炎的诊断成立后，接下来就要分辨胆源性或非胆源性，胆源性确立后，又要区分梗阻性或非梗阻性，梗阻性成立后，又要鉴别是否已并发阻塞性胆管炎。只有明确了这些诊断，才能分别决定采用急诊手术、早期手术或后期手术。另一方面，若初步诊断为非胆源性胰腺炎，则要根据坏死是否感染的原则在三个病期中作出恰当的治疗选择。如在病程第一期，主要是全身的急性反应，表现为血液动力学的变化，以及可能发生的相应器官功能不全，如急性肾功能不全、ARDS、脑病等，绝大多数情况是无感染的，所以，原则上在本期内尽量不应采用手术治疗，约70%～80%的病人都可以采用非手术治疗成功，即使治疗中出现囊肿、包块、脓肿而需要手术处理的，也争取在后期一次手术成功。如病程已进入第二期，即全身感染期，早期为细菌感染，后期为真菌感染或双重感染，在这一期中，除了合理使用有效抗生素，加强营养支持以外，最重要的是及时引流腹腔内感染灶，千万不能因循拖延，坐失良机。病程进入第三期，即腹膜后残余感染期，虽然，绝大多数病人已脱离了死亡的危险，但病人长期陷于残余感染的侵袭及营养不良状态是非常痛苦的，而且严重影响医院的病床周转率。因此，要及时作瘘口加压造影，显示腹膜后的残腔以及合并的肠瘘、胆瘘或胃瘘，抓紧时间纠正营养不良，进行腹膜后残腔的广泛敞开引流及相应的消化道瘘的处理，病人会得到完全康复。
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按现在国内外治疗水平，非手术治疗的，90%左右可以得到治愈；手术治疗的，70%左右可得到治愈；总的治愈率约80%。与过去相比，疗效已有明显提高，但是仍然有20%左右的病人无法挽回，而且治疗过程太长，治疗费用太高，给社会及病人家庭造成很大负担，如何改进这种状况，是对我们新的挑战!
1988年Rindernecht提出了急性胰腺炎的白细胞过度激活学说，填补了胰腺炎病理机制上的不足。近二十余年来，人们治疗坏死性胰腺炎的努力先是针对胰腺坏死，后来针对胰腺坏死感染，而从未针对加重病情的细胞因子及炎性介质，估计这就是总治疗率不能再提高、疗程过长的问题的主要原因之一。因此，九十年代后期，国内外掀起的对抗或清除过度反应的细胞因子、炎性介质的热潮就是对这个挑战的回答。目前采用的方法有两大类，其一是抗体中和，即采用细胞因子抗体，中和相应的细胞因子。其二是血液净化，主要是利用血液滤过方法清除血液中过多的细胞因子。两者都已有了初步的实验及临床的探索工作，结果还是比较喜人的，但是，要能在临床上广泛开展还需要一个过程，因为细胞因子，炎性介质是机体免疫反应的表现，既要清除过度释放细胞因子，但又不能损害抗体，还要恢复平衡，这需要一个摸索过程，但是，无论如何这些探索工作已为提高疗效，简化治疗提供了可能，并带来新的曙光。
(收稿：1999-04-08), http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院(200025)
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990201 经过廿多年的不懈努力，重症急性胰腺炎的诊断与治疗观点终于取得了共识，代表这个时代的标志就是“1992年美国亚特兰大急性胰腺炎国际讨论会”以及会后发表的(急性胰腺炎临床分类)；在我国则是“1996年贵阳第六届胰腺外科学术会议”以及会后发表的〈急性胰腺炎的临床诊断及分类标准(1996年第二次方案)〉。这个共识是通过长达廿余年的反复讨论、反复实践所取得的，这个共识虽然不能认为是最后的定论，但是，它毕竟为争论了一百余年之久的悬而未决的问题划了一个初步的句号。这意味着急性胰腺炎的诊断与治疗已有一个公认的规范可循，病人将直接受益。这不能不认为是外科领域的一件大事。长期以来，对重症急性胰腺炎的诊断标准未能统一，影响了交流，影响了质量。而按目前的标准：重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/L)，APACHE Ⅱ评分在8分以上，Balthazar CT评分在Ⅱ级或Ⅱ级以上者，而且，还把诊断胰腺坏死一定要用增强CT的方法都作了明确规定。这样一来，为重症急性胰腺炎的诊断治疗及交流建立了一个通用的基础。
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在当今的“个体化治疗方案”中，诊断与治疗是同步进行的，一旦重症急性胰腺炎的诊断成立后，接下来就要分辨胆源性或非胆源性，胆源性确立后，又要区分梗阻性或非梗阻性，梗阻性成立后，又要鉴别是否已并发阻塞性胆管炎。只有明确了这些诊断，才能分别决定采用急诊手术、早期手术或后期手术。另一方面，若初步诊断为非胆源性胰腺炎，则要根据坏死是否感染的原则在三个病期中作出恰当的治疗选择。如在病程第一期，主要是全身的急性反应，表现为血液动力学的变化，以及可能发生的相应器官功能不全，如急性肾功能不全、ARDS、脑病等，绝大多数情况是无感染的，所以，原则上在本期内尽量不应采用手术治疗，约70%～80%的病人都可以采用非手术治疗成功，即使治疗中出现囊肿、包块、脓肿而需要手术处理的，也争取在后期一次手术成功。如病程已进入第二期，即全身感染期，早期为细菌感染，后期为真菌感染或双重感染，在这一期中，除了合理使用有效抗生素，加强营养支持以外，最重要的是及时引流腹腔内感染灶，千万不能因循拖延，坐失良机。病程进入第三期，即腹膜后残余感染期，虽然，绝大多数病人已脱离了死亡的危险，但病人长期陷于残余感染的侵袭及营养不良状态是非常痛苦的，而且严重影响医院的病床周转率。因此，要及时作瘘口加压造影，显示腹膜后的残腔以及合并的肠瘘、胆瘘或胃瘘，抓紧时间纠正营养不良，进行腹膜后残腔的广泛敞开引流及相应的消化道瘘的处理，病人会得到完全康复。
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按现在国内外治疗水平，非手术治疗的，90%左右可以得到治愈；手术治疗的，70%左右可得到治愈；总的治愈率约80%。与过去相比，疗效已有明显提高，但是仍然有20%左右的病人无法挽回，而且治疗过程太长，治疗费用太高，给社会及病人家庭造成很大负担，如何改进这种状况，是对我们新的挑战!
1988年Rindernecht提出了急性胰腺炎的白细胞过度激活学说，填补了胰腺炎病理机制上的不足。近二十余年来，人们治疗坏死性胰腺炎的努力先是针对胰腺坏死，后来针对胰腺坏死感染，而从未针对加重病情的细胞因子及炎性介质，估计这就是总治疗率不能再提高、疗程过长的问题的主要原因之一。因此，九十年代后期，国内外掀起的对抗或清除过度反应的细胞因子、炎性介质的热潮就是对这个挑战的回答。目前采用的方法有两大类，其一是抗体中和，即采用细胞因子抗体，中和相应的细胞因子。其二是血液净化，主要是利用血液滤过方法清除血液中过多的细胞因子。两者都已有了初步的实验及临床的探索工作，结果还是比较喜人的，但是，要能在临床上广泛开展还需要一个过程，因为细胞因子，炎性介质是机体免疫反应的表现，既要清除过度释放细胞因子，但又不能损害抗体，还要恢复平衡，这需要一个摸索过程，但是，无论如何这些探索工作已为提高疗效，简化治疗提供了可能，并带来新的曙光。
(收稿：1999-04-08), http://www.100md.com