胰十二指肠切除术前“减黄”的临床评价
作者：张静霞 邹寿椿 张成武
单位：浙江省人民医院普外科(310014)
关键词：壶腹部周围部；黄疸；胰十二指肠切除术；并发症
990218 摘 要 目的 评价术前“减黄”对提高壶腹周围癌患者胰十二指肠切除术(PD)手术成功率及减少术后并发症的作用。方法 对行手术治疗的136例壶腹周围癌及其中41例行PD手术的病例进行回顾性分析。结果 55例术前“减黄”患者“减黄”前后血清总胆红素分别为442.5±21.1mmol/L和161.2±15.8mmol/L(P<0.05)；“减黄”组PD成功率为38.18%，明显高于直接手术组的21.78%(P<0.05)；“减黄”组术中出血量和术后并发症发生率分别为774±85ml和28.6%，而直接手术组则分别为1240±110ml和70%，两组间差异显著(P均<0.05)；“减黄”并发症组与直接手术组间PD手术切除率无明显差异(P<0.05)。结论 术前“减黄”能有效提高壶腹周围癌患者PD手术成功率，并能显著减少术中出血和术后并发症。
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胰十二指肠切除术(PD)至今仍是治疗壶腹部周围癌的唯一有效术式。近20年来，对壶腹部周围癌伴有严重梗阻性黄疸的患者，术前是否先行“减黄”一直存在着争议。本文对我科于1990～1997年间行手术治疗的136例壶腹部周围癌及41例PD手术病例进行了回顾性分析总结，重点对术前“减黄”的利与弊从临床的角度进行了权衡与讨论，以供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990～1997年间共收治壶腹部周围癌158例，手术治疗136例，其中胆肠引流者95例，PD手术者41例，切除率为30.15%(41/136)。全部病例术前均行B超、CT、DSA、ERCP、PTCD等检查，术后均获病理确诊。行PD的41例中，男27例，女14例，男女之比为1.92∶1，年龄32～78岁，平均63.67岁。41例的病灶部位：胰头癌20例，总胆管下段癌15例，十二指肠乳头癌6例。病灶直径均<5cm。PD的术式均为改良的Child术式。
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1.2 “减黄”术前后血清总胆红素值 136例手术病例，血清总胆红素值均有不同程度的增高。术前先行“减黄”者55例(“减黄”组)，“减黄”时间7～30天，平均16.25天，术前未行“减黄”者81例(直接手术组)。“减黄”手术组经“减黄”后，血清总胆红素值分别自251.6～605.2μmol/L(平均为442.5±21.1μmol/L)降至142.1～183.3μmol/L(平均为161.2±17μmol/L)。
1.3 “减黄”血清总胆红素值与PD手术切除率的关系 136例中术前血清总胆红素<170μmol/L者3例，未行“减黄”一次行PD手术切除均获成功，总胆红素水平>170μmol/L者133例，其中先作“减黄”55例，PD手术切除成功者21例，切除率为38.18%，直接手术组中，血清总胆红素>170μmol/L者共78例，PD手术切除成功者17例，切除率为21.78%。在术前血清总胆红素值>170μmol/L的133例病例中，“减黄”手术组与直接手术组间手术切除成功率的比较，经卡方检验X2=4.24,P<0.01，说明有显著性差异。
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1.4 “减黄”与PD手术并发症的关系 41例PD手术病例中，发生并发症20例，其中胰瘘4例，胆瘘4例，腹腔出血2例，应激性溃疡出血9例，腹腔感染1例，并发症发生率为48.7%，(20/41例)，在20例并发症中，发生于“减黄”手术组的6例，发生率为28.6%，发生于直接手术组的14例，发生率为70%，两组并发症发生率对照，经卡方检验X2=7.04,P<0.05，显示差异有显著性。
表1 “减黄”术和PD手术并发症发生率的关系 组 别
n
PD
例数
胰漏
胆漏
腹腔
, 百拇医药
出血
应激性
溃疡出血
腹腔
感染
并发症
%*
减黄手术组
55
21
2
2
0
, 百拇医药
2
0
28.6%
直接手术组
78
20
2
2
2
7
1
70%
注：两组并发症发生率比较*P<0.05
, 百拇医药
在行PD手术的41例中，术后因腹腔内出血再次手术2例，术中均未见有明显出血点，仅见创面广泛渗血，提示与凝血机制障碍有关，该2例均属直接手术组。41例中，围手术期死亡2例，其中1例术前虽予“减黄”，但属“减黄”效果不佳者，1例未行减黄，死亡原因均为肝肾功能衰竭。手术死亡率为4.87%，余均痊愈出院。
1.5 减黄手术组与直接手术组间术中出血量对比 在55例减黄手术组中，21例完成PD手术，其术中出血量为500～1200ml，平均为774±85ml，在78例直接手术组中，20例完成PD手术，其出血量为800～2500ml，平均为1240±110ml，经统计学处理t=3.95,P<0.05，具有显著性差异。同时，在直接手术组的78例中，5例肉眼和徒手探查，估计有切除可能，但终因术中渗血量多，分离困难，其中有3例改行胆肠引流术，2例合并胆道感染者先改行T管引流，2周后再行PD手术，终获成功。
1.6 “减黄”方法、效果及并发症：
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“减黄”方法：本组术前先行“减黄”术的55例病例中，采用PTCD术32例，胆囊造瘘术17例，胆总管“T”管引流术6例。
效果观察：本文将“减黄”效果分为“优”、“有效”、“不佳”3级，其观察评估标准为：
优：胆汁引流通畅，血清总胆红素值下降至170μmol/L以下，肝肾功能基本恢复正常。
有效：胆汁引流尚通畅，血清总胆红素值较原值下降1/3～2/3，但仍>170μmol/L，肝肾功能有明显好转。
不佳：胆汁引流不畅，血清总胆红素值较原值下降<1/3或升高，肝肾功能无好转或加重。
本组三种“减黄”途径与效果观察的比较情况详见表2，经秩和检验Uc=0.17,P>0.05，显示差异无显著性。表2 “减黄”途径与“减黄”效果的观察对照 “减黄”途径
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例数
减黄效果
优
显效
不佳
PTCD
32
20
7
5
胆囊造瘘
17
10
4
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3
胆总管T管引流
6
3
2
1
%
60
23.6
16
Uc=0.17 P>0.05
在55例术前“减黄”的病例中，由“减黄”引起的并发症9例，发生率为16.3%，其中因PTCD穿刺致肝包膜出血2例，导管滑出致胆瘘6例，“T”管引流致胆瘘1例。9例中急诊行PD手术成功2例，占22.2%。其余7例均为肿瘤晚期或术中出血量多，无法操作而改行胆肠引流术。但在“减黄”并发症组与直接手术组之间PD手术切除率比较，经卡方检验X2=0.001,P>0.05，显示差异无显著性。说明“减黄”手术并发症并未影响PD手术的切除率。
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2 讨论
2.1 术前“减黄”的利弊权衡
众所周知“梗黄”病人在遭受了PD手术的重大打击以后，极易产生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胰胆瘘、应激性溃疡、肝肾综合征等一系例并发症，这是导致术后死亡的主要原因。1995年Fogarty等报告“梗黄”术后肾损害及肾衰发生率分别为60%～70%和8%～10%，后者死亡率达70%～80%[1]。因此PD术中的出血倾向和术后并发症的防治已成为提高PD手术成功率和降低手术死亡率的重要环节。不少学者已认识到，术前“减黄”正是逆转上述病理生理改变、减少术后并发症、降低死亡率的有效手段。一部分人认为：由于术前“减黄”本身可带来一些并发症(如PTCD导管滑出致胆瘘，感染等)，并能延误根治手术时机，延长住院日，增加费用，Ⅱ期手术会给根治术带来更大困难等等。因此对术前“减黄”持反对态度。“减黄”与否的争论尽管已持续多年，但从临床角度来分析、权衡其利弊得失的文章尚不多见。本文通过对壶腹部周围癌伴有“梗黄”的病例进行回顾性总结分析，结果显示：“减黄”手术组的手术切除率为38.18%，直接手术组为21.78%，“减黄”手术组的术后并发症发生率为28.6%，直接手术组为70%，“减黄”手术组术中平均失血量为774±85ml，直接手术组为1240±110ml。同时，在有效“减黄”组以内的病例中，无一例手术死亡，而在直接手术组中和“减黄”效果不佳组中却有2例均因肝肾功能衰竭而死亡。上述结果经统计学处理后均具有明显差异性。此外，本文在直接手术组或某些“减黄”效果不佳的病例中，因凝血机制低下，术中失血过多，仅行“T”管引流术、肝肾功能改善后再行二次PD手术，仍然获得切除成功。在胡先贵等报道中[3]，17例胰头癌患者首次因某些原因仅行胆肠吻合术或胆总管“T”管引流术，但于1～14月后(平均3.4月)再行PD手术成功，上述经验都说明了“减黄”手术不仅不会延误根治手术的时机，而且确实能为复杂的PD手术取得成功创造更好的条件。
, 百拇医药
2.2 术前“减黄”指征
关于术前“减黄”指征，目前各家尚无统一标准，作者认为凡血清总胆红素值<170μmol/L者，多数对肝肾功能损害较为轻微，术前并无“减黄”必要，但对>170μmol/L者，则应视病人年龄、体质、病灶大小、肝肾功能情况、B超、CT及DSA所示胰周侵犯的程度等因素进行综合考虑。年龄>80岁，病灶>5cm，肝肾功能损害严重，影像学已显示胰周有较广泛侵犯者，可直接行姑息性“减黄”手术(包括各种内外引流术)，以免不必要的二次手术加重病人的痛苦，延长住院时间，增加经济负担。基于上述考虑，我们提出如下标准中二项以上者为术前“减黄”指征：①血清胆红素值>170μmol/L；②梗黄时间>2周；③年龄>65岁；④胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；⑤肝肾功能指标>正常值2倍以上者。
2.3 “减黄”方法
本文所指的“减黄”主要是指作为PD围手术期前期准备的措施。因此，简单易行的外引流应是最合适的途径，创伤小，时间短，效果好为“减黄”术的主要原则。本文资料显示，在PTCD，总胆管引流，胆囊造瘘术三种常用方法间，“减黄”效果并无显著差异。但目前由于PTCD常可带来一些并发症，如导管滑出导致胆汁性腹膜炎，穿刺引起肝包膜出血及胆道感染等问题，而总胆管“T”管引流术又会给二次手术增加困难，从而成为临床医师对“减黄”措施废弃不用或作为反对术前“减黄”的依据。
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我们认为：理论上术前“减黄”途径的选择，PTCD具有简单易行，创伤小，效果好等优点，它没有胆总管“T”管引流术会给二次手术时造成解剖肝十二指肠韧带、显露胃十二指肠动脉、门静脉等重要结构困难等缺陷。关键是外科医师必须熟练掌握PTCD技能，选择好合适的穿刺针，导丝和导管，导管置入胆管要有足够的深度，切勿盘曲于肝膈间隙中，在B超的监控和定位下，常可将导管置入肝总管或胆总管内，既安全又有效地起到良好的减黄作用。同时，临床医师必须对PTCD术后加强观察，定期B超复查监控，及时调整导管位置，保持通畅，一旦发现导管脱出，应及时采取措施，改行胆囊造瘘术或胆总管“T”管引流术，一般不会产生严重后果。因此在“减黄”途径的选择中，PTCD仍属首选。
剖腹术后作“减黄”手术中，胆囊造瘘与胆总管“T”管引流术相比，前者简单易行，对二次手术影响小，尤其是“梗黄”伴有胆囊充盈者更是适宜，但对伴胆囊萎缩、胆囊多发结石或胆总管下段癌而胆囊管开口位置又过低接近癌灶者，“减黄”效果常不理想，不宜选择。胆总管“T”管引流术，虽然它具有较大的创伤，会给二次手术增加困难，但在前二种手段无效的情况下，尤其是合并胆道感染，急性重症胆管炎的病例，胆总管“T”管引流仍是最有效，最合适的途径。
参考文献
1 Fogarty BJ,Bosch J,Rodes V,et al.Endotoxin and acute renal failure associated with obstructive jaundice.Br J Surg.1995;82(7)∶877～884
2 胡先贵.胰头癌的外科治疗.外科理论与实践，1998，2∶95
(收稿：1999-03-29), http://www.100md.com
单位：浙江省人民医院普外科(310014)
关键词：壶腹部周围部；黄疸；胰十二指肠切除术；并发症
990218 摘 要 目的 评价术前“减黄”对提高壶腹周围癌患者胰十二指肠切除术(PD)手术成功率及减少术后并发症的作用。方法 对行手术治疗的136例壶腹周围癌及其中41例行PD手术的病例进行回顾性分析。结果 55例术前“减黄”患者“减黄”前后血清总胆红素分别为442.5±21.1mmol/L和161.2±15.8mmol/L(P<0.05)；“减黄”组PD成功率为38.18%，明显高于直接手术组的21.78%(P<0.05)；“减黄”组术中出血量和术后并发症发生率分别为774±85ml和28.6%，而直接手术组则分别为1240±110ml和70%，两组间差异显著(P均<0.05)；“减黄”并发症组与直接手术组间PD手术切除率无明显差异(P<0.05)。结论 术前“减黄”能有效提高壶腹周围癌患者PD手术成功率，并能显著减少术中出血和术后并发症。
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胰十二指肠切除术(PD)至今仍是治疗壶腹部周围癌的唯一有效术式。近20年来，对壶腹部周围癌伴有严重梗阻性黄疸的患者，术前是否先行“减黄”一直存在着争议。本文对我科于1990～1997年间行手术治疗的136例壶腹部周围癌及41例PD手术病例进行了回顾性分析总结，重点对术前“减黄”的利与弊从临床的角度进行了权衡与讨论，以供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990～1997年间共收治壶腹部周围癌158例，手术治疗136例，其中胆肠引流者95例，PD手术者41例，切除率为30.15%(41/136)。全部病例术前均行B超、CT、DSA、ERCP、PTCD等检查，术后均获病理确诊。行PD的41例中，男27例，女14例，男女之比为1.92∶1，年龄32～78岁，平均63.67岁。41例的病灶部位：胰头癌20例，总胆管下段癌15例，十二指肠乳头癌6例。病灶直径均<5cm。PD的术式均为改良的Child术式。
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1.2 “减黄”术前后血清总胆红素值 136例手术病例，血清总胆红素值均有不同程度的增高。术前先行“减黄”者55例(“减黄”组)，“减黄”时间7～30天，平均16.25天，术前未行“减黄”者81例(直接手术组)。“减黄”手术组经“减黄”后，血清总胆红素值分别自251.6～605.2μmol/L(平均为442.5±21.1μmol/L)降至142.1～183.3μmol/L(平均为161.2±17μmol/L)。
1.3 “减黄”血清总胆红素值与PD手术切除率的关系 136例中术前血清总胆红素<170μmol/L者3例，未行“减黄”一次行PD手术切除均获成功，总胆红素水平>170μmol/L者133例，其中先作“减黄”55例，PD手术切除成功者21例，切除率为38.18%，直接手术组中，血清总胆红素>170μmol/L者共78例，PD手术切除成功者17例，切除率为21.78%。在术前血清总胆红素值>170μmol/L的133例病例中，“减黄”手术组与直接手术组间手术切除成功率的比较，经卡方检验X2=4.24,P<0.01，说明有显著性差异。
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1.4 “减黄”与PD手术并发症的关系 41例PD手术病例中，发生并发症20例，其中胰瘘4例，胆瘘4例，腹腔出血2例，应激性溃疡出血9例，腹腔感染1例，并发症发生率为48.7%，(20/41例)，在20例并发症中，发生于“减黄”手术组的6例，发生率为28.6%，发生于直接手术组的14例，发生率为70%，两组并发症发生率对照，经卡方检验X2=7.04,P<0.05，显示差异有显著性。
表1 “减黄”术和PD手术并发症发生率的关系 组 别
n
PD
例数
胰漏
胆漏
腹腔
, 百拇医药
出血
应激性
溃疡出血
腹腔
感染
并发症
%*
减黄手术组
55
21
2
2
0
, 百拇医药
2
0
28.6%
直接手术组
78
20
2
2
2
7
1
70%
注：两组并发症发生率比较*P<0.05
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在行PD手术的41例中，术后因腹腔内出血再次手术2例，术中均未见有明显出血点，仅见创面广泛渗血，提示与凝血机制障碍有关，该2例均属直接手术组。41例中，围手术期死亡2例，其中1例术前虽予“减黄”，但属“减黄”效果不佳者，1例未行减黄，死亡原因均为肝肾功能衰竭。手术死亡率为4.87%，余均痊愈出院。
1.5 减黄手术组与直接手术组间术中出血量对比 在55例减黄手术组中，21例完成PD手术，其术中出血量为500～1200ml，平均为774±85ml，在78例直接手术组中，20例完成PD手术，其出血量为800～2500ml，平均为1240±110ml，经统计学处理t=3.95,P<0.05，具有显著性差异。同时，在直接手术组的78例中，5例肉眼和徒手探查，估计有切除可能，但终因术中渗血量多，分离困难，其中有3例改行胆肠引流术，2例合并胆道感染者先改行T管引流，2周后再行PD手术，终获成功。
1.6 “减黄”方法、效果及并发症：
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“减黄”方法：本组术前先行“减黄”术的55例病例中，采用PTCD术32例，胆囊造瘘术17例，胆总管“T”管引流术6例。
效果观察：本文将“减黄”效果分为“优”、“有效”、“不佳”3级，其观察评估标准为：
优：胆汁引流通畅，血清总胆红素值下降至170μmol/L以下，肝肾功能基本恢复正常。
有效：胆汁引流尚通畅，血清总胆红素值较原值下降1/3～2/3，但仍>170μmol/L，肝肾功能有明显好转。
不佳：胆汁引流不畅，血清总胆红素值较原值下降<1/3或升高，肝肾功能无好转或加重。
本组三种“减黄”途径与效果观察的比较情况详见表2，经秩和检验Uc=0.17,P>0.05，显示差异无显著性。表2 “减黄”途径与“减黄”效果的观察对照 “减黄”途径
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例数
减黄效果
优
显效
不佳
PTCD
32
20
7
5
胆囊造瘘
17
10
4
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3
胆总管T管引流
6
3
2
1
%
60
23.6
16
Uc=0.17 P>0.05
在55例术前“减黄”的病例中，由“减黄”引起的并发症9例，发生率为16.3%，其中因PTCD穿刺致肝包膜出血2例，导管滑出致胆瘘6例，“T”管引流致胆瘘1例。9例中急诊行PD手术成功2例，占22.2%。其余7例均为肿瘤晚期或术中出血量多，无法操作而改行胆肠引流术。但在“减黄”并发症组与直接手术组之间PD手术切除率比较，经卡方检验X2=0.001,P>0.05，显示差异无显著性。说明“减黄”手术并发症并未影响PD手术的切除率。
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2 讨论
2.1 术前“减黄”的利弊权衡
众所周知“梗黄”病人在遭受了PD手术的重大打击以后，极易产生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胰胆瘘、应激性溃疡、肝肾综合征等一系例并发症，这是导致术后死亡的主要原因。1995年Fogarty等报告“梗黄”术后肾损害及肾衰发生率分别为60%～70%和8%～10%，后者死亡率达70%～80%[1]。因此PD术中的出血倾向和术后并发症的防治已成为提高PD手术成功率和降低手术死亡率的重要环节。不少学者已认识到，术前“减黄”正是逆转上述病理生理改变、减少术后并发症、降低死亡率的有效手段。一部分人认为：由于术前“减黄”本身可带来一些并发症(如PTCD导管滑出致胆瘘，感染等)，并能延误根治手术时机，延长住院日，增加费用，Ⅱ期手术会给根治术带来更大困难等等。因此对术前“减黄”持反对态度。“减黄”与否的争论尽管已持续多年，但从临床角度来分析、权衡其利弊得失的文章尚不多见。本文通过对壶腹部周围癌伴有“梗黄”的病例进行回顾性总结分析，结果显示：“减黄”手术组的手术切除率为38.18%，直接手术组为21.78%，“减黄”手术组的术后并发症发生率为28.6%，直接手术组为70%，“减黄”手术组术中平均失血量为774±85ml，直接手术组为1240±110ml。同时，在有效“减黄”组以内的病例中，无一例手术死亡，而在直接手术组中和“减黄”效果不佳组中却有2例均因肝肾功能衰竭而死亡。上述结果经统计学处理后均具有明显差异性。此外，本文在直接手术组或某些“减黄”效果不佳的病例中，因凝血机制低下，术中失血过多，仅行“T”管引流术、肝肾功能改善后再行二次PD手术，仍然获得切除成功。在胡先贵等报道中[3]，17例胰头癌患者首次因某些原因仅行胆肠吻合术或胆总管“T”管引流术，但于1～14月后(平均3.4月)再行PD手术成功，上述经验都说明了“减黄”手术不仅不会延误根治手术的时机，而且确实能为复杂的PD手术取得成功创造更好的条件。
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2.2 术前“减黄”指征
关于术前“减黄”指征，目前各家尚无统一标准，作者认为凡血清总胆红素值<170μmol/L者，多数对肝肾功能损害较为轻微，术前并无“减黄”必要，但对>170μmol/L者，则应视病人年龄、体质、病灶大小、肝肾功能情况、B超、CT及DSA所示胰周侵犯的程度等因素进行综合考虑。年龄>80岁，病灶>5cm，肝肾功能损害严重，影像学已显示胰周有较广泛侵犯者，可直接行姑息性“减黄”手术(包括各种内外引流术)，以免不必要的二次手术加重病人的痛苦，延长住院时间，增加经济负担。基于上述考虑，我们提出如下标准中二项以上者为术前“减黄”指征：①血清胆红素值>170μmol/L；②梗黄时间>2周；③年龄>65岁；④胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；⑤肝肾功能指标>正常值2倍以上者。
2.3 “减黄”方法
本文所指的“减黄”主要是指作为PD围手术期前期准备的措施。因此，简单易行的外引流应是最合适的途径，创伤小，时间短，效果好为“减黄”术的主要原则。本文资料显示，在PTCD，总胆管引流，胆囊造瘘术三种常用方法间，“减黄”效果并无显著差异。但目前由于PTCD常可带来一些并发症，如导管滑出导致胆汁性腹膜炎，穿刺引起肝包膜出血及胆道感染等问题，而总胆管“T”管引流术又会给二次手术增加困难，从而成为临床医师对“减黄”措施废弃不用或作为反对术前“减黄”的依据。
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我们认为：理论上术前“减黄”途径的选择，PTCD具有简单易行，创伤小，效果好等优点，它没有胆总管“T”管引流术会给二次手术时造成解剖肝十二指肠韧带、显露胃十二指肠动脉、门静脉等重要结构困难等缺陷。关键是外科医师必须熟练掌握PTCD技能，选择好合适的穿刺针，导丝和导管，导管置入胆管要有足够的深度，切勿盘曲于肝膈间隙中，在B超的监控和定位下，常可将导管置入肝总管或胆总管内，既安全又有效地起到良好的减黄作用。同时，临床医师必须对PTCD术后加强观察，定期B超复查监控，及时调整导管位置，保持通畅，一旦发现导管脱出，应及时采取措施，改行胆囊造瘘术或胆总管“T”管引流术，一般不会产生严重后果。因此在“减黄”途径的选择中，PTCD仍属首选。
剖腹术后作“减黄”手术中，胆囊造瘘与胆总管“T”管引流术相比，前者简单易行，对二次手术影响小，尤其是“梗黄”伴有胆囊充盈者更是适宜，但对伴胆囊萎缩、胆囊多发结石或胆总管下段癌而胆囊管开口位置又过低接近癌灶者，“减黄”效果常不理想，不宜选择。胆总管“T”管引流术，虽然它具有较大的创伤，会给二次手术增加困难，但在前二种手段无效的情况下，尤其是合并胆道感染，急性重症胆管炎的病例，胆总管“T”管引流仍是最有效，最合适的途径。
参考文献
1 Fogarty BJ,Bosch J,Rodes V,et al.Endotoxin and acute renal failure associated with obstructive jaundice.Br J Surg.1995;82(7)∶877～884
2 胡先贵.胰头癌的外科治疗.外科理论与实践，1998，2∶95
(收稿：1999-03-29), http://www.100md.com