胰头十二指肠切除术胰瘘、胆瘘的相关因素
作者：区奕猛
单位：广州铁路中心医院肝胆外科(510080)
关键词：胰头十二指肠切除术；胰瘘；胆瘘
990216 摘 要 目的 探讨胰头十二指肠切除术中胰瘘、胆瘘与吻合口内是否置支架引流管的关系及与吻合方法的关系。临床资料 回顾分析我院49例胰头十二指肠切除术，其中Child法重建术39例，Whipple法重建术9例，胰管栓塞断端缝闭旷置1例；胰管内置支撑引流管45例，未置引流管3例，胆管戳孔置T管31例，胆管内置管经胆肠吻合口再经空肠外引流11例，未置引流管7例。发生胰瘘3例，胆瘘4例，均无死亡。结论 胰瘘发生与胰肠吻合方法关系不大，胰管内置支架引流管能起到明显降低胰瘘发生作用；胆瘘与胆肠吻合口置引流管与否关系不大，而与胆管处理有明显关系，但胆管戳孔置T管引流作为一种预防措施而起到良好作用。
我院从1974年12月至1996年12月共施行胰头十二指肠切除术49例，出现胰瘘3例，胆瘘4例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男38例，女11例，男∶女=3.45∶1，年龄22～72岁，大于60岁11例。病理诊断：壶腹癌和乳头部癌27例，胰头癌10例，胆管下段癌5例，慢性胰腺炎5例，十二指肠降段淋巴肉瘤2例。
1.2 手术方法 本组Child法重建术39例，Whipple法重建术9例，胰管栓塞断端缝闭旷置1例。胰液引流方式有：(1)胰管内置引流管45例，其中短管引流38例，为残胰管内置入适宜的硅胶管4～5cm，固定后远端保留15～20cm放置于上置的空肠袢内；长管外引流7例，为残胰管内置入适宜的硅胶管并固定后，于吻合口下20cm处肠壁戳孔将胰管引流管引出，荷包缝合后行浆肌层缝合，并将其埋入肠壁浆肌层隧道3～5cm，然后经腹壁引出体外；(2)未置引流管3例；(3)残胰管使用TH胶栓塞1例。胆管引流方式三种：(1)胆管戳孔置T管引流31例，为胆肠吻合口上胆管戳孔置T管，短臂置于胆管内，长臂经胆肠吻合口置入肠袢内；(2)置引流管经胆肠吻合口复经空肠外引流11例，为胆肠吻合后壁后向胆管内置入乳胶管，于吻合口下10～15cm处行荷包缝合后戳孔拉出引流管，结扎荷包缝合后将其埋入肠壁浆肌层隧道3～5cm，然后经腹壁引出体外；(3)未置引流管7例。
, 百拇医药
1.3 并发胰瘘、胆瘘情况 全组49例，手术死亡3例，病死率6.12%，大于60岁组无死亡。出现胰瘘3例，胆瘘4例，均治愈。具体见表1、表2。
表1 胰瘘发生情况
重建术式
引流方式
术后出现
时间(天)
漏量
(ml/d)
引流液淀
粉酶测定
处理情况
, 百拇医药
转归
例1
Child法
短管引流
10
30～50
明显增高
负压引流
营养支持
20天愈
例2
Child法
短管引流
, 百拇医药
6
30～40
明显增高
负压引流
营养支持
28天愈
例3
Child法
未置引流
12
50～80
明显增高
负压引流
, 百拇医药
营养支持
45天愈
表2 胆瘘发生情况
重建术式
引流方式
术后出现
时间(天)
漏量
(ml/d)
引流液颜
色
处理情况
转归
, 百拇医药
例1
Whipple法
T管引流
2
100～150
墨绿色
负压引流
营养支持
30天愈
例2
Child法
T管引流
10
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30～50
黄绿色
重新置管
引流
7天愈
例3
Child法
经胆肠吻合
口外引流
8
40～60
(3天后明显减少)
黄绿色
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重新置管
引流
7天愈
例4
Child法
未置引流
10
最多500
墨绿色
伴脓性液
负压引流
营养支持
抗炎
, 百拇医药
45天愈
2 讨论
2.1 胰瘘与胰管是否内置引流管及胰腺空肠吻合方法的关系 本组胰瘘3例，均治愈。从胰管内置引流管胰瘘发生率4.44%(2/45)与无置引流管胰瘘发生率33.33%(1/3)比较，我们可以看出胰管内置支架引流管能起到明显降低胰瘘发生作用。比较胰管内置短管引流与长管外引流，短管引流38例发生胰瘘2例，均为小型胰瘘，经短期治愈；长管外引流7例，虽无胰瘘发生，但其中1例发生小肠瘘及腹腔脓肿，1例出现引流管脱落造成引流口脓肿。2例均因胰液沿引流管壁外渗引起。故我们认为短管引流即可，无需长管经空肠外引流，而避免因之造成胰液损失引起内紊乱和空肠戳孔可能出现并发症。
对于胰肠吻合方式，本组采用胰管空肠粘膜吻合法9例，无胰瘘；空肠胰残端套入法39例，发生胰瘘3例。两者比较胰管空肠粘膜吻合法具有优越性。张圣道认为两种方法均好，主要是各单位传统习惯选用哪种方法[1]。我们多采用空肠胰残端套入法，特别是90年以来20例采用此方法19例无一例发生胰、胆瘘。胰管空肠粘膜吻合法若吻合满意，对防止胰瘘发生是可靠的。但在胰管小于0.3cm时吻合常较困难，而空肠胰残端套入法在这种情况及残胰端较大时具有优越性。特别是近年来改进的空肠胰残端套入法既保留原有优点，又具胰管空肠粘膜吻合法的优点，适用于各种口径胰管，胰瘘发生大为降低。钟守先报告改进Child法150例，胰瘘发生率2.6%[2]。由此可见，改进的空肠胰残端套入法与胰管空肠粘膜吻合法都可将胰瘘发生率控制在较低水平，但胰管空肠粘膜吻合法仅适于胰管大于0.3cm以上者，且发生胰瘘时后果更为严重。故我们更加推荐空肠胰残端套入法。
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2.2 胆瘘与胆管空肠吻合口是否置引流管及胆管处理的关系 从本组三种胆道引流方式与胆瘘发生情况看出，胆瘘与胆管空肠吻合口是否置引流管关系不大，关键在于胆管的处理和胆肠吻合操作上。我们在行胆管—空肠吻合时遵守以下原则：(1)胆管断端游离不超过1cm，以保持其良好的血供，避免因血供不良造成缺血和坏死，以致术后吻合口瘘；(2)胆肠吻合口与胰肠吻合口不能太近，一般7～10cm，无张力及扭曲；(3)正常的吻合技术[3]。虽然胆瘘与胆肠吻合口是否置引流管无关，但我们认为胆管戳孔置T管引流仍不失为一种较好预防措施，特别对那些胆管无明显扩张者，因其能对胆肠吻合口起支架作用，减低吻合之空肠襻内压，便于观察上置空肠内情况(如有否出血等)，同时对胆、胰瘘时还能起到引流作用。
参考文献
1 张圣道，王宇.胰头十二指肠切除术后早期并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，4∶248
2 钟守先.胰头十二指肠切除术后早期并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，4∶249
3 傅浩洪，区奕猛，徐士亮等.胰十二指肠切除重建术式与并发症关系的探讨.当代医师杂志，1996，8∶10
(收稿：1999-03-01), 百拇医药
单位：广州铁路中心医院肝胆外科(510080)
关键词：胰头十二指肠切除术；胰瘘；胆瘘
990216 摘 要 目的 探讨胰头十二指肠切除术中胰瘘、胆瘘与吻合口内是否置支架引流管的关系及与吻合方法的关系。临床资料 回顾分析我院49例胰头十二指肠切除术，其中Child法重建术39例，Whipple法重建术9例，胰管栓塞断端缝闭旷置1例；胰管内置支撑引流管45例，未置引流管3例，胆管戳孔置T管31例，胆管内置管经胆肠吻合口再经空肠外引流11例，未置引流管7例。发生胰瘘3例，胆瘘4例，均无死亡。结论 胰瘘发生与胰肠吻合方法关系不大，胰管内置支架引流管能起到明显降低胰瘘发生作用；胆瘘与胆肠吻合口置引流管与否关系不大，而与胆管处理有明显关系，但胆管戳孔置T管引流作为一种预防措施而起到良好作用。
我院从1974年12月至1996年12月共施行胰头十二指肠切除术49例，出现胰瘘3例，胆瘘4例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男38例，女11例，男∶女=3.45∶1，年龄22～72岁，大于60岁11例。病理诊断：壶腹癌和乳头部癌27例，胰头癌10例，胆管下段癌5例，慢性胰腺炎5例，十二指肠降段淋巴肉瘤2例。
1.2 手术方法 本组Child法重建术39例，Whipple法重建术9例，胰管栓塞断端缝闭旷置1例。胰液引流方式有：(1)胰管内置引流管45例，其中短管引流38例，为残胰管内置入适宜的硅胶管4～5cm，固定后远端保留15～20cm放置于上置的空肠袢内；长管外引流7例，为残胰管内置入适宜的硅胶管并固定后，于吻合口下20cm处肠壁戳孔将胰管引流管引出，荷包缝合后行浆肌层缝合，并将其埋入肠壁浆肌层隧道3～5cm，然后经腹壁引出体外；(2)未置引流管3例；(3)残胰管使用TH胶栓塞1例。胆管引流方式三种：(1)胆管戳孔置T管引流31例，为胆肠吻合口上胆管戳孔置T管，短臂置于胆管内，长臂经胆肠吻合口置入肠袢内；(2)置引流管经胆肠吻合口复经空肠外引流11例，为胆肠吻合后壁后向胆管内置入乳胶管，于吻合口下10～15cm处行荷包缝合后戳孔拉出引流管，结扎荷包缝合后将其埋入肠壁浆肌层隧道3～5cm，然后经腹壁引出体外；(3)未置引流管7例。
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1.3 并发胰瘘、胆瘘情况 全组49例，手术死亡3例，病死率6.12%，大于60岁组无死亡。出现胰瘘3例，胆瘘4例，均治愈。具体见表1、表2。
表1 胰瘘发生情况
重建术式
引流方式
术后出现
时间(天)
漏量
(ml/d)
引流液淀
粉酶测定
处理情况
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转归
例1
Child法
短管引流
10
30～50
明显增高
负压引流
营养支持
20天愈
例2
Child法
短管引流
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6
30～40
明显增高
负压引流
营养支持
28天愈
例3
Child法
未置引流
12
50～80
明显增高
负压引流
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营养支持
45天愈
表2 胆瘘发生情况
重建术式
引流方式
术后出现
时间(天)
漏量
(ml/d)
引流液颜
色
处理情况
转归
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例1
Whipple法
T管引流
2
100～150
墨绿色
负压引流
营养支持
30天愈
例2
Child法
T管引流
10
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30～50
黄绿色
重新置管
引流
7天愈
例3
Child法
经胆肠吻合
口外引流
8
40～60
(3天后明显减少)
黄绿色
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重新置管
引流
7天愈
例4
Child法
未置引流
10
最多500
墨绿色
伴脓性液
负压引流
营养支持
抗炎
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45天愈
2 讨论
2.1 胰瘘与胰管是否内置引流管及胰腺空肠吻合方法的关系 本组胰瘘3例，均治愈。从胰管内置引流管胰瘘发生率4.44%(2/45)与无置引流管胰瘘发生率33.33%(1/3)比较，我们可以看出胰管内置支架引流管能起到明显降低胰瘘发生作用。比较胰管内置短管引流与长管外引流，短管引流38例发生胰瘘2例，均为小型胰瘘，经短期治愈；长管外引流7例，虽无胰瘘发生，但其中1例发生小肠瘘及腹腔脓肿，1例出现引流管脱落造成引流口脓肿。2例均因胰液沿引流管壁外渗引起。故我们认为短管引流即可，无需长管经空肠外引流，而避免因之造成胰液损失引起内紊乱和空肠戳孔可能出现并发症。
对于胰肠吻合方式，本组采用胰管空肠粘膜吻合法9例，无胰瘘；空肠胰残端套入法39例，发生胰瘘3例。两者比较胰管空肠粘膜吻合法具有优越性。张圣道认为两种方法均好，主要是各单位传统习惯选用哪种方法[1]。我们多采用空肠胰残端套入法，特别是90年以来20例采用此方法19例无一例发生胰、胆瘘。胰管空肠粘膜吻合法若吻合满意，对防止胰瘘发生是可靠的。但在胰管小于0.3cm时吻合常较困难，而空肠胰残端套入法在这种情况及残胰端较大时具有优越性。特别是近年来改进的空肠胰残端套入法既保留原有优点，又具胰管空肠粘膜吻合法的优点，适用于各种口径胰管，胰瘘发生大为降低。钟守先报告改进Child法150例，胰瘘发生率2.6%[2]。由此可见，改进的空肠胰残端套入法与胰管空肠粘膜吻合法都可将胰瘘发生率控制在较低水平，但胰管空肠粘膜吻合法仅适于胰管大于0.3cm以上者，且发生胰瘘时后果更为严重。故我们更加推荐空肠胰残端套入法。
, http://www.100md.com
2.2 胆瘘与胆管空肠吻合口是否置引流管及胆管处理的关系 从本组三种胆道引流方式与胆瘘发生情况看出，胆瘘与胆管空肠吻合口是否置引流管关系不大，关键在于胆管的处理和胆肠吻合操作上。我们在行胆管—空肠吻合时遵守以下原则：(1)胆管断端游离不超过1cm，以保持其良好的血供，避免因血供不良造成缺血和坏死，以致术后吻合口瘘；(2)胆肠吻合口与胰肠吻合口不能太近，一般7～10cm，无张力及扭曲；(3)正常的吻合技术[3]。虽然胆瘘与胆肠吻合口是否置引流管无关，但我们认为胆管戳孔置T管引流仍不失为一种较好预防措施，特别对那些胆管无明显扩张者，因其能对胆肠吻合口起支架作用，减低吻合之空肠襻内压，便于观察上置空肠内情况(如有否出血等)，同时对胆、胰瘘时还能起到引流作用。
参考文献
1 张圣道，王宇.胰头十二指肠切除术后早期并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，4∶248
2 钟守先.胰头十二指肠切除术后早期并发症的防治.中国实用外科杂志，1995，4∶249
3 傅浩洪，区奕猛，徐士亮等.胰十二指肠切除重建术式与并发症关系的探讨.当代医师杂志，1996，8∶10
(收稿：1999-03-01), 百拇医药