急性梗阻性化脓性胆管炎21例治疗体会
作者：葛纪成
单位：浙江省诸暨市应店街镇中心医院(311817)
关键词：
990229 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道梗阻感染而引起的严重疾患，病死率高。我院自1982年3月至1997年11月收治24例，手术治疗21例，死亡3例，病死率14.3%；保守治疗3例，死亡2例。现就手术中的主要问题作讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女15例；年龄15～49岁7例，50岁以上14例，全组均有反复多次出现腹痛，胆道感染史在一年以上，最长达21年。5例有肝胆手术史；6例有慢性呼吸道系统疾病，1例并有糖尿病，1例并有前列腺肥大，1例并有冠心病。
1.2 症状与体征 全组均有反复多次胆道绞痛，黄疸，右上腹压痛与反跳痛。体温在39℃以上；脉搏100次/分钟以上者17例；低血压(收缩压在12kPa以下)18例；其中5例为0；15例有烦躁，意识障碍，昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现。白细胞15×109/升以上12例，最高达32×109/升低于正常者3例，21例B超均发现胆总管结石，其中合并胆囊结石6例，肝内胆管结石12例，本组均符合1993年全国胆道外科会议制订的AOSC诊断标准。
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1.3 术前准备及手术时机 入院后立即开放静脉快速输液，抢救休克，同时作术前准备及必要的检查，经2～3小时治疗，5例仍为低血压，立即急诊手术；12例休克好转，但有波动，当日手术，4例病情逐渐稳定，择期手术。
1.4 手术方式及治疗效果 21例中19例胆囊切除，胆总管切开取石探查；1例行胆囊切除，胆总管探查，胆总管空肠Roux-Y手术；1例行胆囊切除，胆总管探查，肝脓肿切开引流。治愈18例，死亡3例，其中糖尿病并发肺炎1例；肝肾功能衰竭1例；中毒性休克1例。
2 讨论
2.1 手术时机 此病主要是由于胆道梗阻引起的胆道高压，细菌感染，脓毒血症，酸中毒、中毒性休克以及肝、肾功能衰竭等。如不争取极早手术，解除胆道梗阻，降低胆道压力，非手术治疗很难奏效。因此应争取早手术。对经过2～3小时抗休克治疗无效者更应果断手术，争取机会抢救生命。本组5例，术后死亡1例。对经积极治疗休克有好转者，应严密观察，因梗阻未解除，好转往往是暂时现象，最好抓住这个时机手术，不然，病情更危重，本组12例，术后死亡2例。对于经非手术治疗病情逐渐稳定者，应作好手术前准备，为手术创造较好的条件。本组4例无死亡。虽然病人休克时手术风险很大，但胆总管减压后血压迅速回升，能使多数病人转危为安。
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2.2 术前术中的用药问题 输液纠正脱水，酸中毒及电解质紊乱，给予敏感而足量的抗生素，如液体快速输入2000毫升以上，收缩压仍在9.3千帕以下，可用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、异丙肾上腺素等，避免使用对肝脏、肾脏功能有损害的药物。可一次性给予大剂量肾上腺皮质激素，用氢化可的松300～2000ml比地塞米松作用快、效果好，因为它用乙醇作溶媒，除本身有兴奋中枢神经、扩张血管增加心肌收缩力，改善微循环外，乙醇亦有类似作用。
2.3 麻醉选择 我们对收缩压在8千帕以下者用局麻；12～8千帕者预先插好硬膜外导管，不推麻药，先行局麻手术，术中待血压回升而手术较困难复杂时再谨慎推药。显然，局麻时机肉松驰不够，操作时有些困难，但在休克状态下，患者反应差，只要操作熟练，避免不必要的内脏刺激，切口适当长些，一般是可以完成的。
2.4 手术方式 无手术史者切口随术者的习惯而定，对有手术史者我们作肝缘下斜切口，进腹后沿肝右叶下面进行解剖达肝门。粘连严重有渗血者先以温盐水纱布压迫止血，若胆囊特别大影响视野可先穿刺抽出部分胆汁减压后，一般能找到粗大的胆总管或肝管切开减压。进一步的手术方式则根据病情而定。胆总管切开减压后，观察5～15分钟，如病人仍重危，则仅在梗阻上段置管以保证引流通畅。若病情已稳定应仔细探查，彻底解除病源。对于泥沙样结石和胆道再次手术者，应作胆总管、十二指肠大口吻合或胆总管、空肠Roux-Y吻合术。奥狄氏括约肌切开因瘢痕挛缩可再形成狭窄目前已倾向不用。有人采用切开成形术取得了良好的效果[3-4]，可酌情采用。胆道探查处理后，再仔细检查肝脏各部分，尤其是胆道再次手术者应考虑是否有肝内胆管梗阻的可能，局限性肝萎缩是其表现。肝与膈面粘连或小脓肿的存在也说明有结石的可能，应作脓肿切开加引流术。
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参考文献
1 黄家驷主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1972.142
2 沈永康.急性梗阻化脓性胆管炎.中华外科杂志，1972，10∶613
3 慈福承，郭克建，郭仁丘等.大口奥狄括约肌成形术治疗胆道下端炎性狭窄报告.中国实用外科杂志，1994，5∶276
4 金春荣，余文彦，陈宗龙等.Oddi氏括约肌U形切开活瓣成形术(附12例报告).中国实用外科杂志，1994，3∶177
(收稿：1998-04-14), 百拇医药
单位：浙江省诸暨市应店街镇中心医院(311817)
关键词：
990229 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道梗阻感染而引起的严重疾患，病死率高。我院自1982年3月至1997年11月收治24例，手术治疗21例，死亡3例，病死率14.3%；保守治疗3例，死亡2例。现就手术中的主要问题作讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女15例；年龄15～49岁7例，50岁以上14例，全组均有反复多次出现腹痛，胆道感染史在一年以上，最长达21年。5例有肝胆手术史；6例有慢性呼吸道系统疾病，1例并有糖尿病，1例并有前列腺肥大，1例并有冠心病。
1.2 症状与体征 全组均有反复多次胆道绞痛，黄疸，右上腹压痛与反跳痛。体温在39℃以上；脉搏100次/分钟以上者17例；低血压(收缩压在12kPa以下)18例；其中5例为0；15例有烦躁，意识障碍，昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现。白细胞15×109/升以上12例，最高达32×109/升低于正常者3例，21例B超均发现胆总管结石，其中合并胆囊结石6例，肝内胆管结石12例，本组均符合1993年全国胆道外科会议制订的AOSC诊断标准。
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1.3 术前准备及手术时机 入院后立即开放静脉快速输液，抢救休克，同时作术前准备及必要的检查，经2～3小时治疗，5例仍为低血压，立即急诊手术；12例休克好转，但有波动，当日手术，4例病情逐渐稳定，择期手术。
1.4 手术方式及治疗效果 21例中19例胆囊切除，胆总管切开取石探查；1例行胆囊切除，胆总管探查，胆总管空肠Roux-Y手术；1例行胆囊切除，胆总管探查，肝脓肿切开引流。治愈18例，死亡3例，其中糖尿病并发肺炎1例；肝肾功能衰竭1例；中毒性休克1例。
2 讨论
2.1 手术时机 此病主要是由于胆道梗阻引起的胆道高压，细菌感染，脓毒血症，酸中毒、中毒性休克以及肝、肾功能衰竭等。如不争取极早手术，解除胆道梗阻，降低胆道压力，非手术治疗很难奏效。因此应争取早手术。对经过2～3小时抗休克治疗无效者更应果断手术，争取机会抢救生命。本组5例，术后死亡1例。对经积极治疗休克有好转者，应严密观察，因梗阻未解除，好转往往是暂时现象，最好抓住这个时机手术，不然，病情更危重，本组12例，术后死亡2例。对于经非手术治疗病情逐渐稳定者，应作好手术前准备，为手术创造较好的条件。本组4例无死亡。虽然病人休克时手术风险很大，但胆总管减压后血压迅速回升，能使多数病人转危为安。
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2.2 术前术中的用药问题 输液纠正脱水，酸中毒及电解质紊乱，给予敏感而足量的抗生素，如液体快速输入2000毫升以上，收缩压仍在9.3千帕以下，可用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、异丙肾上腺素等，避免使用对肝脏、肾脏功能有损害的药物。可一次性给予大剂量肾上腺皮质激素，用氢化可的松300～2000ml比地塞米松作用快、效果好，因为它用乙醇作溶媒，除本身有兴奋中枢神经、扩张血管增加心肌收缩力，改善微循环外，乙醇亦有类似作用。
2.3 麻醉选择 我们对收缩压在8千帕以下者用局麻；12～8千帕者预先插好硬膜外导管，不推麻药，先行局麻手术，术中待血压回升而手术较困难复杂时再谨慎推药。显然，局麻时机肉松驰不够，操作时有些困难，但在休克状态下，患者反应差，只要操作熟练，避免不必要的内脏刺激，切口适当长些，一般是可以完成的。
2.4 手术方式 无手术史者切口随术者的习惯而定，对有手术史者我们作肝缘下斜切口，进腹后沿肝右叶下面进行解剖达肝门。粘连严重有渗血者先以温盐水纱布压迫止血，若胆囊特别大影响视野可先穿刺抽出部分胆汁减压后，一般能找到粗大的胆总管或肝管切开减压。进一步的手术方式则根据病情而定。胆总管切开减压后，观察5～15分钟，如病人仍重危，则仅在梗阻上段置管以保证引流通畅。若病情已稳定应仔细探查，彻底解除病源。对于泥沙样结石和胆道再次手术者，应作胆总管、十二指肠大口吻合或胆总管、空肠Roux-Y吻合术。奥狄氏括约肌切开因瘢痕挛缩可再形成狭窄目前已倾向不用。有人采用切开成形术取得了良好的效果[3-4]，可酌情采用。胆道探查处理后，再仔细检查肝脏各部分，尤其是胆道再次手术者应考虑是否有肝内胆管梗阻的可能，局限性肝萎缩是其表现。肝与膈面粘连或小脓肿的存在也说明有结石的可能，应作脓肿切开加引流术。
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参考文献
1 黄家驷主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1972.142
2 沈永康.急性梗阻化脓性胆管炎.中华外科杂志，1972，10∶613
3 慈福承，郭克建，郭仁丘等.大口奥狄括约肌成形术治疗胆道下端炎性狭窄报告.中国实用外科杂志，1994，5∶276
4 金春荣，余文彦，陈宗龙等.Oddi氏括约肌U形切开活瓣成形术(附12例报告).中国实用外科杂志，1994，3∶177
(收稿：1998-04-14), 百拇医药