梗阻性黄疸的CT诊断
作者：王甫云
单位：浙江省台州市黄岩第一人民医院(318020)
关键词：
990228 梗阻性黄疸是临床较常见的病症，本人收集近二年多来经证实的梗阻性黄疸CT资料，分析梗阻部位情况，阻塞水平及病因，以提高诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例梗阻性黄疸病人，其中男31例，女21例。年龄最大的80岁，最小8岁，平均年龄60.5岁。胆道结石21例，胰头癌19例，胆管癌9例(其中4例为转移性癌)，壶腹癌3例。
1.2 CT表现
1.2.1 胰腺癌19例，占36.5%，均位于胰头部，其中1例胰体也受侵犯，多表现为：胰头增大、形态不规则或胰头内分叶状肿块。胆囊明显增大、肝内胆管扩张等典型表现。但也有较大比例(9例)，表现为胰头密度不均匀，或呈稍低密度灶。增强后可见低密度小肿块。头部外形不大或稍增大，其中1例合并结石，1例有肝内转移。
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1.2.2 胆总管结石21例，占40.4%，结石密度高时易诊断，扩张胆管内或其下端见高密度影。扩张胆管范围及扩张程度，因结石所致梗阻程度而异。阴性结石密度近于胆汁密度或略高于胆汁密度(本组有2例)，诊断较困难，应结合临床及其他表现综合分析。
1.2.3 胆管癌9例，占17.3%，其中4例为转移癌，占总数7.7%。梗阻上方胆管和(或)胆囊扩张明显，或胆囊萎缩，取决于梗阻的部位。环影在较高水平消失，或显示胆总管狭窄，胆囊可增大，胰头不大。如胆总管内见到乳头状软组织块影，诊断较明确。有的胆管可表现为条索状狭窄。胆总管转移性癌的部位，3例在肝门段，1例在胰腺上段。1例是胃癌转移到肝门和胰头，2例肝癌转移到肝门段胆管，1例为胆囊颈癌浸润到胆总管引起梗阻。
1.2.4 壶腹部癌3例，占5.8%，表现为胰腺头部双管征，有明显的胆总管扩张，后突然中断，胆囊可增大，胰头也可增大。但多数仅为胆总管胰管扩张表现。
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2 讨论
2.1 CT对梗阻性黄疸的诊断作用。CT对梗阻性黄疸诊断方法较简单，图像清楚，是一种常用的有价值的检查方法。有报道胆道梗阻二周后，黄疸出现率为100%[1]。本组病例均发现有不同程度的胆道梗阻性改变。CT可根据其梗阻水平形态、梗阻程度、分析其原因，同时也有利于良恶性的鉴别。有报道，CT对梗阻原因诊断准确率达75%～84%，马素贞等报道达90.5%。
2.2 梗阻水平的判断。对梗阻平面，Pedrosa提出，主要用环数目来判定，环数越多，梗阻平面越低。一般肝门段无环，胰腺上段1～2环，胰腺段3～6环，壶腹部7～8环[2]。根据陆建平等报道，以扩张胆管环数目为单一指标，对阻塞作前瞻定位，其准确率为97%[3]，这种方法较可靠。但单凭环数诊断梗阻平面是不够准确的，因胆道长度因人而异，还与呼吸、病理状态下的移位有关。我组环数相对较多些。
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2.3 根据不同病变有累及不同部位的倾向，应强调分析梗阻部位的重要性。Pedrosa认为梗阻部位对病因诊断的正确率达45%[2]。一般肝门段和胰腺上段胆总管梗阻，以恶性病变为多，而胰腺段和壶腹段胆总管以胰头癌、壶腹癌和结石为多。我组转移癌均在肝门段，有一例同时侵及胰腺。胰腺段梗阻除胰头癌和壶腹癌外，结石是较多见的原因，本组有14例，占结石病例的66.6%。
2.4 梗阻部位的形态对鉴别有价值。如环影由大圆突然消失，且梗阻部位很低，大多为壶腹部癌。突入胆总管内的软组织影或围绕胆总管壁的肿块，为胆管癌的特点，环影为多由大圆突然消失或突然不规则形后消失，且部位较胰头癌为高。胰头癌除环影多由大圆突然变为小圆形、或不规则形而消失外，多有胰头增大、轮廓不规则、周围结构不清楚等为主要特点，胰头密度不均匀是另一特点。梗阻段内高或略高密度，特别是靶征出现，是结石的特征。胰头癌产生胆管形态改变的差异，可能为肿瘤侵润胰腺管上皮，使胆总管逐渐变窄。而壶腹癌和胆总管癌多为胰腺头肿块压迫胆总管，扩张的胆总管突然中断或伴肿块，被认为是恶性梗阻的可靠征象。有人发现约30%胰腺癌或壶腹癌可出现这种征象。但也有10%结石可出现这种表现[3]。我组肝内胆管明显扩张，未见有恶性梗阻，而是结石。
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胰头部肿块，大多为恶性病变，但少数可为良性，如慢性胰头部炎症。这时应注意有无其它良性梗阻征象及病史。
2.5 结石的诊断。高密度结石CT诊断较容易，结石密度接近于胆汁时，鉴别较困难。如发现扩张的胆总管下端胆管内高密度或略高密度，且与胆管壁间有环形水样密度影(即靶征)，是胆管结石的一个特征性表现。结石发病率与国外相比，国人要高，有报道占梗阻病例的15.5%。我组结石发病率却高达40.4%，且90.4%为阳性结石。结石密度按其含钙量的不同而异。
2.6 梗阻病因的判断。引起梗阻的常见原因有胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、转移癌、胆管结石、胆管炎、炎症粘连，手术后并发症等。文献报道，CT对梗阻病因的诊断正确率为75%～94%[4]。
肝内胆管扩张轻，肝外扩张相对较明显的内轻外重征象，提示为良性梗阻。有作者观察到，合并胆管炎时，由于胆总管壁肥厚，限制了胆管扩张，而表现为内重外轻的胆管扩张。二者均为胆道系统不成比例的扩张，为良性梗阻较特异表现。显示肝内胆管扩张轻，多见于良性，重度扩张多见于恶性，但不是特异征象。不成比例的扩张，为良性梗阻较特异的表现。
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2.7 胆总管壁改变的意义。胆总管高密度环为胆总管壁环形增厚，为良性阻塞较为可靠的征象，常出现在结石的邻近层面，这是结石直接刺激增厚，和纤维化所致，极少数恶性阻塞上一层面，可见轻度胆总管壁环状增厚，可能与胆管内压升高刺激有关，局部不规则增厚是肿瘤直接侵犯的可靠征象。但这一征象在硬化性胆管炎中可见到，应鉴别。
参考文献
1 马素贞，刘亚群，马祥兴等.CT在阻塞性黄疸诊断中的应用.实用放射学杂志，1996，8∶478
2 Pedrosa CS,Casanova R,Lezan AH,et al.Computedtomography in obstructive jaudice.Part 1:The level of obstruction.Radiology,1998,39:627
3 陆建平，段承祥.胆道阻塞的CT诊断—直接胆管造影的比较研究.临床放射学杂志,1994，4:224
4 张拓塞，赵振国，张德勋.梗阻性黄疸的CT检查.临床放射学杂志，1990，6:292
(收稿：1998-06-02), 百拇医药
单位：浙江省台州市黄岩第一人民医院(318020)
关键词：
990228 梗阻性黄疸是临床较常见的病症，本人收集近二年多来经证实的梗阻性黄疸CT资料，分析梗阻部位情况，阻塞水平及病因，以提高诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例梗阻性黄疸病人，其中男31例，女21例。年龄最大的80岁，最小8岁，平均年龄60.5岁。胆道结石21例，胰头癌19例，胆管癌9例(其中4例为转移性癌)，壶腹癌3例。
1.2 CT表现
1.2.1 胰腺癌19例，占36.5%，均位于胰头部，其中1例胰体也受侵犯，多表现为：胰头增大、形态不规则或胰头内分叶状肿块。胆囊明显增大、肝内胆管扩张等典型表现。但也有较大比例(9例)，表现为胰头密度不均匀，或呈稍低密度灶。增强后可见低密度小肿块。头部外形不大或稍增大，其中1例合并结石，1例有肝内转移。
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1.2.2 胆总管结石21例，占40.4%，结石密度高时易诊断，扩张胆管内或其下端见高密度影。扩张胆管范围及扩张程度，因结石所致梗阻程度而异。阴性结石密度近于胆汁密度或略高于胆汁密度(本组有2例)，诊断较困难，应结合临床及其他表现综合分析。
1.2.3 胆管癌9例，占17.3%，其中4例为转移癌，占总数7.7%。梗阻上方胆管和(或)胆囊扩张明显，或胆囊萎缩，取决于梗阻的部位。环影在较高水平消失，或显示胆总管狭窄，胆囊可增大，胰头不大。如胆总管内见到乳头状软组织块影，诊断较明确。有的胆管可表现为条索状狭窄。胆总管转移性癌的部位，3例在肝门段，1例在胰腺上段。1例是胃癌转移到肝门和胰头，2例肝癌转移到肝门段胆管，1例为胆囊颈癌浸润到胆总管引起梗阻。
1.2.4 壶腹部癌3例，占5.8%，表现为胰腺头部双管征，有明显的胆总管扩张，后突然中断，胆囊可增大，胰头也可增大。但多数仅为胆总管胰管扩张表现。
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2 讨论
2.1 CT对梗阻性黄疸的诊断作用。CT对梗阻性黄疸诊断方法较简单，图像清楚，是一种常用的有价值的检查方法。有报道胆道梗阻二周后，黄疸出现率为100%[1]。本组病例均发现有不同程度的胆道梗阻性改变。CT可根据其梗阻水平形态、梗阻程度、分析其原因，同时也有利于良恶性的鉴别。有报道，CT对梗阻原因诊断准确率达75%～84%，马素贞等报道达90.5%。
2.2 梗阻水平的判断。对梗阻平面，Pedrosa提出，主要用环数目来判定，环数越多，梗阻平面越低。一般肝门段无环，胰腺上段1～2环，胰腺段3～6环，壶腹部7～8环[2]。根据陆建平等报道，以扩张胆管环数目为单一指标，对阻塞作前瞻定位，其准确率为97%[3]，这种方法较可靠。但单凭环数诊断梗阻平面是不够准确的，因胆道长度因人而异，还与呼吸、病理状态下的移位有关。我组环数相对较多些。
, http://www.100md.com
2.3 根据不同病变有累及不同部位的倾向，应强调分析梗阻部位的重要性。Pedrosa认为梗阻部位对病因诊断的正确率达45%[2]。一般肝门段和胰腺上段胆总管梗阻，以恶性病变为多，而胰腺段和壶腹段胆总管以胰头癌、壶腹癌和结石为多。我组转移癌均在肝门段，有一例同时侵及胰腺。胰腺段梗阻除胰头癌和壶腹癌外，结石是较多见的原因，本组有14例，占结石病例的66.6%。
2.4 梗阻部位的形态对鉴别有价值。如环影由大圆突然消失，且梗阻部位很低，大多为壶腹部癌。突入胆总管内的软组织影或围绕胆总管壁的肿块，为胆管癌的特点，环影为多由大圆突然消失或突然不规则形后消失，且部位较胰头癌为高。胰头癌除环影多由大圆突然变为小圆形、或不规则形而消失外，多有胰头增大、轮廓不规则、周围结构不清楚等为主要特点，胰头密度不均匀是另一特点。梗阻段内高或略高密度，特别是靶征出现，是结石的特征。胰头癌产生胆管形态改变的差异，可能为肿瘤侵润胰腺管上皮，使胆总管逐渐变窄。而壶腹癌和胆总管癌多为胰腺头肿块压迫胆总管，扩张的胆总管突然中断或伴肿块，被认为是恶性梗阻的可靠征象。有人发现约30%胰腺癌或壶腹癌可出现这种征象。但也有10%结石可出现这种表现[3]。我组肝内胆管明显扩张，未见有恶性梗阻，而是结石。
, 百拇医药
胰头部肿块，大多为恶性病变，但少数可为良性，如慢性胰头部炎症。这时应注意有无其它良性梗阻征象及病史。
2.5 结石的诊断。高密度结石CT诊断较容易，结石密度接近于胆汁时，鉴别较困难。如发现扩张的胆总管下端胆管内高密度或略高密度，且与胆管壁间有环形水样密度影(即靶征)，是胆管结石的一个特征性表现。结石发病率与国外相比，国人要高，有报道占梗阻病例的15.5%。我组结石发病率却高达40.4%，且90.4%为阳性结石。结石密度按其含钙量的不同而异。
2.6 梗阻病因的判断。引起梗阻的常见原因有胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、转移癌、胆管结石、胆管炎、炎症粘连，手术后并发症等。文献报道，CT对梗阻病因的诊断正确率为75%～94%[4]。
肝内胆管扩张轻，肝外扩张相对较明显的内轻外重征象，提示为良性梗阻。有作者观察到，合并胆管炎时，由于胆总管壁肥厚，限制了胆管扩张，而表现为内重外轻的胆管扩张。二者均为胆道系统不成比例的扩张，为良性梗阻较特异表现。显示肝内胆管扩张轻，多见于良性，重度扩张多见于恶性，但不是特异征象。不成比例的扩张，为良性梗阻较特异的表现。
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2.7 胆总管壁改变的意义。胆总管高密度环为胆总管壁环形增厚，为良性阻塞较为可靠的征象，常出现在结石的邻近层面，这是结石直接刺激增厚，和纤维化所致，极少数恶性阻塞上一层面，可见轻度胆总管壁环状增厚，可能与胆管内压升高刺激有关，局部不规则增厚是肿瘤直接侵犯的可靠征象。但这一征象在硬化性胆管炎中可见到，应鉴别。
参考文献
1 马素贞，刘亚群，马祥兴等.CT在阻塞性黄疸诊断中的应用.实用放射学杂志，1996，8∶478
2 Pedrosa CS,Casanova R,Lezan AH,et al.Computedtomography in obstructive jaudice.Part 1:The level of obstruction.Radiology,1998,39:627
3 陆建平，段承祥.胆道阻塞的CT诊断—直接胆管造影的比较研究.临床放射学杂志,1994，4:224
4 张拓塞，赵振国，张德勋.梗阻性黄疸的CT检查.临床放射学杂志，1990，6:292
(收稿：1998-06-02), 百拇医药