肝部分切除术治疗肝内胆管结石32例报告
作者：潘忠良 周福海
单位：浙江省温州市第二人民医院外科(325000)
关键词：
990227 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科中的困难问题，1993年1月至1997年12月，我科采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石32例，无一例死亡，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男8例，女24例。年龄最小21岁，最大67岁，平均51岁。
1.2 既往手术史 本组8例以往曾在本院或外院行过胆道手术9次，其中胆囊切除2例，胆囊切除加(或)总胆管探查，T管引流5例6次，肝脓疡引流术1例。
1.3 结石分布情况 经术前B超、CT、ERCP及术中证实结石位于左肝外叶者6例，左肝外叶和总胆管者10例，左肝内叶和总胆管者2例，左、右肝叶和胆总管7例，左肝内外叶5例，左右肝叶2例，其中1例伴肝门胆管先天畸形狭窄，肝内胆管囊状扩张。
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1.4 手术方式 左肝外叶切除，总胆管切开取石T管引流25例，左半肝切除，总胆管切开取石T管引流1例，左肝外叶切除、总胆管空肠Roux-Y吻合2例，左肝外叶切除、肝门胆管Y形切开、盘状胆管空肠Roux-Y吻合1例，右肝前叶楔形切除、总胆管切开T管引流1例，其中术中配合作用胆道检查、取石3例。
1.5 病理检查结果 本组肝叶切除标本中均有不同程度的胆管狭窄及胆管炎性肝炎、伴肝内胆管多处囊状扩张11例，肝内局限性脓肿4例，肝纤维化萎缩27例，其中合并肝内胆管细胞癌1例，小胆管腺瘤样增生7例、胆管上皮乳头状增生6例、轻-中度不典型增生4例，炎性肉芽肿1例，总胆管内膜炎性息肉1例。
1.6 术后并发症与结果 全组病人术后T管造影或B超检查：肝内结石残留5例、切口感染3例、肝切面胆汁漏1例，右胸腔积液1例，均经非手术治愈，全组无死亡。
2 讨论
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2.1 肝部分切除治疗肝内胆管结石的价值
肝内胆管结石的治疗原则是彻底清除结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流[1]。由于肝内胆管分支复杂，单纯采用胆管切开取石、矫正狭窄，术中显露和解剖困难，往往难以实现上述原则，而肝段(叶)切除则是唯一能一次手术获得彻底根治，随着肝脏外科技术的发展，肝切除率有逐步上升的趋势[2，3]。
分析本组病例肝内胆管结石往往有如下特点：结石为多发性且主要位于左肝叶内，约1/2病例肝内外胆管同时存在结石，并有胆管狭窄，狭窄近端胆管囊状扩张，结石堆积，有些病例末梢小胆管广泛多发结石，几乎不可能一次取净，而且即使胆石能取出，胆管狭窄病灶没去除，难免术后结石复发。结石与炎症互为因果，反复发作，肝组织呈慢性炎症改变，纤维化及不同程度的萎缩，部分病例伴发局限多发性肝脓肿，胆管上皮乳头状增生、轻至中度不典型增生及小胆管腺瘤样增生几乎占1/2，可合并肝内胆管细胞癌。由此可见不彻底去除病灶，除远期有结石再生外还考虑胆管细胞癌变，行肝部分切除则可在取净结石的基础上根治病灶，应该是最理想的治疗方法。
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2.2 适应证和术式选择
肝内胆管结石的部位与病理变化很复杂，首先对肝内胆管结石病变的部位、结石数量、合并狭窄情况的了解与判断，是确定诊断与选择手术方案的前提，术前应全面进行影像学检查，获得影像资料，选择最适当的适应证，以取得满意的疗效。应尽量避免急诊手术，因其手术危险性大而且术后残石发生率高。
单纯性肝叶、肝段切除的适应证是：(1)局限于某叶或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊状扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；(2)局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；(3)合并肝叶肝段纤维化、萎缩者；(4)并发肝内胆管癌或癌变可疑者。
肝内胆管结石是良性病变，行肝部分切除的目的是为了取净结石和去除有严重病理改变的肝胆管和肝组织，故多采用不规则局限肝切除。对以某叶、段为主的肝内胆管多发结石并狭窄，其他部位有胆管结石而无狭窄者；肝内胆管多发结石合并肝门或肝外胆管环形狭窄者；肝内胆管多发结石合并胆管多处狭窄者，除切除病变严重的肝叶、段以外，还要配合胆管狭窄切开矫形取石，其成形的肝胆管断端或肝门胆管盆再与空肠作大口径吻合，以减少术后残石率，提高近远期疗效。
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2.3 并发症的预防和处理
本组术后近期并发症15.6%(5/32)，其中主要严重并发症为胆汁漏并膈下感染1例，其次为胸腔积液和切口感染，现分述如下。
2.3.1 胆汁漏并膈下感染：首先胆汁漏的主要原因是肝断面的胆管结扎不完善或胆肠吻合不严密，细小胆管断端少量胆汁漏只要腹腔引流通畅，一般2周左右可自愈。因此术中应仔细缝扎肝断面的胆管断端及严密缝合胆肠吻合口，并对非胆肠吻合者常规放置胆管内T管引流，以减少术后胆汁漏的发生。如发生胆汁性腹膜炎，应及时再次手术引流。膈下感染主要是胆汁漏出引流不畅肝断面止血不彻底渗血，组织的大块结扎而至组织坏死所致。一般说来膈下感染经通畅引流、抗感染治疗2至3周可愈；
2.3.2 胸腔积液多系手术创伤或膈下感染所致的反应性胸水，一般无需特殊治疗，随手术创伤的恢复和感染的控制可逐渐吸收。
2.3.3 对术后T管造影有残余结石者，可术后经T管窦道行胆道镜取石。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1395
2 郑光琪.肝内胆管结石的诊断和治疗.肝胆外科杂志，1997，3∶131
3 黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展.实用外科杂志，1991，2∶65
(收稿：1999-03-09), 百拇医药
单位：浙江省温州市第二人民医院外科(325000)
关键词：
990227 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科中的困难问题，1993年1月至1997年12月，我科采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石32例，无一例死亡，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男8例，女24例。年龄最小21岁，最大67岁，平均51岁。
1.2 既往手术史 本组8例以往曾在本院或外院行过胆道手术9次，其中胆囊切除2例，胆囊切除加(或)总胆管探查，T管引流5例6次，肝脓疡引流术1例。
1.3 结石分布情况 经术前B超、CT、ERCP及术中证实结石位于左肝外叶者6例，左肝外叶和总胆管者10例，左肝内叶和总胆管者2例，左、右肝叶和胆总管7例，左肝内外叶5例，左右肝叶2例，其中1例伴肝门胆管先天畸形狭窄，肝内胆管囊状扩张。
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1.4 手术方式 左肝外叶切除，总胆管切开取石T管引流25例，左半肝切除，总胆管切开取石T管引流1例，左肝外叶切除、总胆管空肠Roux-Y吻合2例，左肝外叶切除、肝门胆管Y形切开、盘状胆管空肠Roux-Y吻合1例，右肝前叶楔形切除、总胆管切开T管引流1例，其中术中配合作用胆道检查、取石3例。
1.5 病理检查结果 本组肝叶切除标本中均有不同程度的胆管狭窄及胆管炎性肝炎、伴肝内胆管多处囊状扩张11例，肝内局限性脓肿4例，肝纤维化萎缩27例，其中合并肝内胆管细胞癌1例，小胆管腺瘤样增生7例、胆管上皮乳头状增生6例、轻-中度不典型增生4例，炎性肉芽肿1例，总胆管内膜炎性息肉1例。
1.6 术后并发症与结果 全组病人术后T管造影或B超检查：肝内结石残留5例、切口感染3例、肝切面胆汁漏1例，右胸腔积液1例，均经非手术治愈，全组无死亡。
2 讨论
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2.1 肝部分切除治疗肝内胆管结石的价值
肝内胆管结石的治疗原则是彻底清除结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流[1]。由于肝内胆管分支复杂，单纯采用胆管切开取石、矫正狭窄，术中显露和解剖困难，往往难以实现上述原则，而肝段(叶)切除则是唯一能一次手术获得彻底根治，随着肝脏外科技术的发展，肝切除率有逐步上升的趋势[2，3]。
分析本组病例肝内胆管结石往往有如下特点：结石为多发性且主要位于左肝叶内，约1/2病例肝内外胆管同时存在结石，并有胆管狭窄，狭窄近端胆管囊状扩张，结石堆积，有些病例末梢小胆管广泛多发结石，几乎不可能一次取净，而且即使胆石能取出，胆管狭窄病灶没去除，难免术后结石复发。结石与炎症互为因果，反复发作，肝组织呈慢性炎症改变，纤维化及不同程度的萎缩，部分病例伴发局限多发性肝脓肿，胆管上皮乳头状增生、轻至中度不典型增生及小胆管腺瘤样增生几乎占1/2，可合并肝内胆管细胞癌。由此可见不彻底去除病灶，除远期有结石再生外还考虑胆管细胞癌变，行肝部分切除则可在取净结石的基础上根治病灶，应该是最理想的治疗方法。
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2.2 适应证和术式选择
肝内胆管结石的部位与病理变化很复杂，首先对肝内胆管结石病变的部位、结石数量、合并狭窄情况的了解与判断，是确定诊断与选择手术方案的前提，术前应全面进行影像学检查，获得影像资料，选择最适当的适应证，以取得满意的疗效。应尽量避免急诊手术，因其手术危险性大而且术后残石发生率高。
单纯性肝叶、肝段切除的适应证是：(1)局限于某叶或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊状扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；(2)局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；(3)合并肝叶肝段纤维化、萎缩者；(4)并发肝内胆管癌或癌变可疑者。
肝内胆管结石是良性病变，行肝部分切除的目的是为了取净结石和去除有严重病理改变的肝胆管和肝组织，故多采用不规则局限肝切除。对以某叶、段为主的肝内胆管多发结石并狭窄，其他部位有胆管结石而无狭窄者；肝内胆管多发结石合并肝门或肝外胆管环形狭窄者；肝内胆管多发结石合并胆管多处狭窄者，除切除病变严重的肝叶、段以外，还要配合胆管狭窄切开矫形取石，其成形的肝胆管断端或肝门胆管盆再与空肠作大口径吻合，以减少术后残石率，提高近远期疗效。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的预防和处理
本组术后近期并发症15.6%(5/32)，其中主要严重并发症为胆汁漏并膈下感染1例，其次为胸腔积液和切口感染，现分述如下。
2.3.1 胆汁漏并膈下感染：首先胆汁漏的主要原因是肝断面的胆管结扎不完善或胆肠吻合不严密，细小胆管断端少量胆汁漏只要腹腔引流通畅，一般2周左右可自愈。因此术中应仔细缝扎肝断面的胆管断端及严密缝合胆肠吻合口，并对非胆肠吻合者常规放置胆管内T管引流，以减少术后胆汁漏的发生。如发生胆汁性腹膜炎，应及时再次手术引流。膈下感染主要是胆汁漏出引流不畅肝断面止血不彻底渗血，组织的大块结扎而至组织坏死所致。一般说来膈下感染经通畅引流、抗感染治疗2至3周可愈；
2.3.2 胸腔积液多系手术创伤或膈下感染所致的反应性胸水，一般无需特殊治疗，随手术创伤的恢复和感染的控制可逐渐吸收。
2.3.3 对术后T管造影有残余结石者，可术后经T管窦道行胆道镜取石。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1395
2 郑光琪.肝内胆管结石的诊断和治疗.肝胆外科杂志，1997，3∶131
3 黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展.实用外科杂志，1991，2∶65
(收稿：1999-03-09), 百拇医药