肝损伤45例诊治体会
作者：许阳杰
单位：浙江省玉环县人民医院(317600)
关键词：
990226 我院自1988年9月至1998年8月共收治肝损伤45例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男32例，女13例，年龄11～69岁。开放性损伤12例，闭合性损伤33例。单纯性损伤16例(35.5%)，合并伤29例(64.5%)。其中后腹膜血肿12例，脾破裂5例，颅脑损伤3例，骨折9例，胃损伤5例，胰损伤2例，胆囊损伤3例，右侧血胸2例。本组有腹穿记录32例，阳性31例，手术治疗38例，非手术治疗7例。
1.2 损伤程度 按美国外科创伤学会(AAST)[1]分级：手术组38例中Ⅰ级10例，Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。非手术组7例均行CT检查，Ⅰ级3例，Ⅱ级4例。
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1.3 手术所见及方法 左肝损伤17例，右肝损伤23例，左右肝同时损伤2例。腹内最少积血200毫升，最多为6000毫升。肝部分切除6例，单纯性肝修补23例，纱布加明胶海绵填塞3例，填塞加缝合4例，肝动脉结扎加缝合2例。
1.4 治疗结果 非手术组无死亡；手术组死亡2例(6.0%)。1例死于早期失血性休克，1例死于晚期多脏器功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断 根据外力作用的部位、伤道走向及出血的症状和体征，不难获得开放性损伤的诊断。但在闭合性损伤时，是否存在肝损伤则不易确诊。一般认为闭合伤病员如有下列情况应想到肝损伤：①上腹部或右下胸部受伤后出现腹肌紧张或腹膜刺激症状。②右下胸部肋骨骨折时，血压一直不稳定甚至出现低血容量性休克。③腹部有移动性浊音。④腹腔穿刺有不凝固血液。诊断和鉴别诊断有困难时，如果病情较轻，较有意义的检查方法包括诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查。诊断性腹穿损伤小，操作简便，可作为首选检查方法。本组闭合伤病例行诊断性腹穿准确率为96.9%。尽管腹穿准确率高，却难以判断肝损伤的部位和损伤程度以及其他实质脏器损伤情况。因此，一旦确定腹内有出血时，如病情许可，应行B超或CT检查。本组B超检查27例，24例阳性，准确率为88.9%，CT检查22例，阳性20例，准确率为90.9%。对于决定手术或非手术有着重要意义。当然，严重肝损伤在危及生命情况下，不应苛求正确诊断而延误抢救时机，只能一边诊断，一边准备手术[2]。
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2.2 非手术治疗 并非所有的肝损伤都需要手术治疗。在一定条件下，肝损伤通过积极的保守治疗，获得成功，甚至痊愈。本组非手术治疗7例，按以下标准选择：①伤情比较轻，无合并腹内其他脏器损伤。②生命体征稳定，无失血性休克。③少量腹腔积血。④B超提示肝内及包膜下小血肿或浅裂伤，CT提示肝损伤在AASTⅡ级以下。非手术治疗组中1例包膜下血肿在保守期间不断增大破裂而中转手术，其余均痊愈无并发症。笔者认为成人肝损伤在严格掌握适应证和严密监测生命体征的前提下，采用非手术治疗是安全有效的，在各种监测方法中，血流动力学的监测尤为重要[3]，其稳定程度可作为手术或非手术治疗的依据之一。
2.3 手术治疗 绝大部分肝损伤病人，需要积极的手术治疗。手术原则是，有效止血，彻底清创，缝扎或修复损伤胆管，建立通畅的腹腔引流[4]。根据肝脏损伤程度，损伤类型，采取相应的手术方式，达到手术成功率高，并发症低，预后好的目的。临床治疗还要根据病人的一般状况，出血量多少，有无合并伤，以及既往有无重要脏器疾患，特别注意有无肝硬化等作综合评估，以抢救生命为前提，分清主次，采取简单、迅速、有效的方法，才能切实提高肝外伤的整体救治水平。手术中最紧迫的问题是如何控制出血[5]，我们在临床实践中见到的出血类型大致有两种：一是开腹后见腹腔内积血甚多，但肝裂口已停止出血，这一类创口多不跨越膈顶部或累及肝静脉，按照止血、清创、引流的原则都可获得满意的效果。另一种是开腹后肝裂口仍然在出血，有的病例甚至在暂时阻断肝门后，仍不能控制出血，对于这类病员的止血方法还应包括：①肝叶切除。适用于广泛粉碎性肝损伤和大片失活的肝组织以及肝静脉损伤不能用其他方法修补者。②肝动脉结扎。经局部止血失败后即可用此法，但应注意避免广泛分离肝十二指肠韧带，且尽量靠近肝脏结扎肝左或肝右动脉。③纱布填塞。对损伤严重且一般情况极差的病人，此法可作为暂时压迫止血的应急措施，为争取永久止血创造条件。本组1例右肝贯穿伤，创口靠近肝门出血甚多，采用明胶海绵紧贴创口周围，中间填塞纱布，松紧以出血停止为标准，术后7天依次抽出纱布，虽然发生胆汁漏，但在技术设备条件有限的情况下亦不失为明智之举。
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本组手术病例大部分均在肝创口周围放置橡皮管引流，同时行胆总管切开引流。引流胆汁能降低胆道内压力，减少肝裂口内胆汁的渗出，有利于创口的愈合。
参考文献
1 陈绍礼，张国礼，李礼等.肝外伤治疗方法的选择.肝胆外科杂志，1996，4(1)∶23
2 赵景明.闭合性肝损伤83例.中华创伤杂志，1998，10∶81
3 陈汉，吴孟超.肝损伤的处理.实用外科杂志，1985，5(11)∶562
4 王敬川.肝外伤外科治疗中的问题.实用外科杂志，1991，7∶379
5 冉瑞图.闭合性肝挫裂伤的手术方法.中华外科杂志，1980，18∶126
(收稿：1999-03-30), http://www.100md.com
单位：浙江省玉环县人民医院(317600)
关键词：
990226 我院自1988年9月至1998年8月共收治肝损伤45例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男32例，女13例，年龄11～69岁。开放性损伤12例，闭合性损伤33例。单纯性损伤16例(35.5%)，合并伤29例(64.5%)。其中后腹膜血肿12例，脾破裂5例，颅脑损伤3例，骨折9例，胃损伤5例，胰损伤2例，胆囊损伤3例，右侧血胸2例。本组有腹穿记录32例，阳性31例，手术治疗38例，非手术治疗7例。
1.2 损伤程度 按美国外科创伤学会(AAST)[1]分级：手术组38例中Ⅰ级10例，Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。非手术组7例均行CT检查，Ⅰ级3例，Ⅱ级4例。
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1.3 手术所见及方法 左肝损伤17例，右肝损伤23例，左右肝同时损伤2例。腹内最少积血200毫升，最多为6000毫升。肝部分切除6例，单纯性肝修补23例，纱布加明胶海绵填塞3例，填塞加缝合4例，肝动脉结扎加缝合2例。
1.4 治疗结果 非手术组无死亡；手术组死亡2例(6.0%)。1例死于早期失血性休克，1例死于晚期多脏器功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断 根据外力作用的部位、伤道走向及出血的症状和体征，不难获得开放性损伤的诊断。但在闭合性损伤时，是否存在肝损伤则不易确诊。一般认为闭合伤病员如有下列情况应想到肝损伤：①上腹部或右下胸部受伤后出现腹肌紧张或腹膜刺激症状。②右下胸部肋骨骨折时，血压一直不稳定甚至出现低血容量性休克。③腹部有移动性浊音。④腹腔穿刺有不凝固血液。诊断和鉴别诊断有困难时，如果病情较轻，较有意义的检查方法包括诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查。诊断性腹穿损伤小，操作简便，可作为首选检查方法。本组闭合伤病例行诊断性腹穿准确率为96.9%。尽管腹穿准确率高，却难以判断肝损伤的部位和损伤程度以及其他实质脏器损伤情况。因此，一旦确定腹内有出血时，如病情许可，应行B超或CT检查。本组B超检查27例，24例阳性，准确率为88.9%，CT检查22例，阳性20例，准确率为90.9%。对于决定手术或非手术有着重要意义。当然，严重肝损伤在危及生命情况下，不应苛求正确诊断而延误抢救时机，只能一边诊断，一边准备手术[2]。
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2.2 非手术治疗 并非所有的肝损伤都需要手术治疗。在一定条件下，肝损伤通过积极的保守治疗，获得成功，甚至痊愈。本组非手术治疗7例，按以下标准选择：①伤情比较轻，无合并腹内其他脏器损伤。②生命体征稳定，无失血性休克。③少量腹腔积血。④B超提示肝内及包膜下小血肿或浅裂伤，CT提示肝损伤在AASTⅡ级以下。非手术治疗组中1例包膜下血肿在保守期间不断增大破裂而中转手术，其余均痊愈无并发症。笔者认为成人肝损伤在严格掌握适应证和严密监测生命体征的前提下，采用非手术治疗是安全有效的，在各种监测方法中，血流动力学的监测尤为重要[3]，其稳定程度可作为手术或非手术治疗的依据之一。
2.3 手术治疗 绝大部分肝损伤病人，需要积极的手术治疗。手术原则是，有效止血，彻底清创，缝扎或修复损伤胆管，建立通畅的腹腔引流[4]。根据肝脏损伤程度，损伤类型，采取相应的手术方式，达到手术成功率高，并发症低，预后好的目的。临床治疗还要根据病人的一般状况，出血量多少，有无合并伤，以及既往有无重要脏器疾患，特别注意有无肝硬化等作综合评估，以抢救生命为前提，分清主次，采取简单、迅速、有效的方法，才能切实提高肝外伤的整体救治水平。手术中最紧迫的问题是如何控制出血[5]，我们在临床实践中见到的出血类型大致有两种：一是开腹后见腹腔内积血甚多，但肝裂口已停止出血，这一类创口多不跨越膈顶部或累及肝静脉，按照止血、清创、引流的原则都可获得满意的效果。另一种是开腹后肝裂口仍然在出血，有的病例甚至在暂时阻断肝门后，仍不能控制出血，对于这类病员的止血方法还应包括：①肝叶切除。适用于广泛粉碎性肝损伤和大片失活的肝组织以及肝静脉损伤不能用其他方法修补者。②肝动脉结扎。经局部止血失败后即可用此法，但应注意避免广泛分离肝十二指肠韧带，且尽量靠近肝脏结扎肝左或肝右动脉。③纱布填塞。对损伤严重且一般情况极差的病人，此法可作为暂时压迫止血的应急措施，为争取永久止血创造条件。本组1例右肝贯穿伤，创口靠近肝门出血甚多，采用明胶海绵紧贴创口周围，中间填塞纱布，松紧以出血停止为标准，术后7天依次抽出纱布，虽然发生胆汁漏，但在技术设备条件有限的情况下亦不失为明智之举。
, http://www.100md.com
本组手术病例大部分均在肝创口周围放置橡皮管引流，同时行胆总管切开引流。引流胆汁能降低胆道内压力，减少肝裂口内胆汁的渗出，有利于创口的愈合。
参考文献
1 陈绍礼，张国礼，李礼等.肝外伤治疗方法的选择.肝胆外科杂志，1996，4(1)∶23
2 赵景明.闭合性肝损伤83例.中华创伤杂志，1998，10∶81
3 陈汉，吴孟超.肝损伤的处理.实用外科杂志，1985，5(11)∶562
4 王敬川.肝外伤外科治疗中的问题.实用外科杂志，1991，7∶379
5 冉瑞图.闭合性肝挫裂伤的手术方法.中华外科杂志，1980，18∶126
(收稿：1999-03-30), http://www.100md.com