胰腺损伤的处理体会
作者：牟永华
单位：浙江省台州市椒江人民医院普外科(318000)
关键词：
990225 胰腺因其解剖位置特殊，损伤机会较少。胰腺损伤往往合并腹部其它脏器损伤，故容易漏诊。延误诊断和处理不当可导致严重并发症的发生。我院自1987年7月～1997年7月，共收治胰腺损伤19例，均经手术治愈。现报告如下。
1 临床资料
本组男16例，女3例，年龄18～50岁。汽车撞伤9例，上腹部钝击伤及前后挤压伤9例，高处跌坠伤2例，均为腹部闭合伤。单纯胰腺损伤3例，合并伤16例。合并休克10例(52.6%)。
胰腺损伤的程度按1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级标准[1]来评价损伤的程度，即Ⅰ级：小面积的挫伤或胰表面裂伤而无胰管伤；Ⅱ级：较大的损伤或裂伤而无胰管损伤；Ⅲ级：远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤；Ⅳ级：近侧胰腺(胰头部)横断伤或裂伤包括壶腹部的裂伤；Ⅴ级：胰头广泛碎裂伤。本组Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。
, 百拇医药
处理方式及并发症：行被膜切开清除血肿及失活组织，止血引流5例。V型缝合裂伤及胰周引流2例，部分或次全尾胰断端胰切除术8例。近胰头断端吻合修补，远侧端与空肠Roux-Y吻合术2例。胰头十二指肠修补+十二指肠憩室化手术2例。并发胰瘘3例，胰腺假性囊肿2例，无其它并发症及住院死亡。
合并其它脏器损伤：脾破裂7例，十二指肠破裂5例，空肠及系膜破裂2例，肾破裂1例，胃破裂1例。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断
胰腺位于腹膜后，单纯性损伤时症状体征不典型，诊断困难，当合并腹内其它脏器损伤时，症状常被掩盖，更应注意胰腺损伤的诊断，笔者体会：(1)中上腹部外伤后腹痛，尤其是严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛者应考虑到胰腺损伤。(2)对疑诊者及早行剖腹探查是早期诊断胰腺损伤的简单有效方法。(3)腹膜炎不明显者可行必要的辅助检查，如腹腔穿刺液及血清淀粉酶的测定，B超，CT扫描等。但这些辅助检查对胰腺损伤的早期诊断各有其局限性，动态检查有较高价值。
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2.2 胰腺损伤的处理
胰腺损伤的手术方式取决于病人的全身情况及胰腺损伤的部位、类型和程度。本组Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤共7例，其中5例胰腺包膜下血肿者，行被膜切开清除血肿和失活组织，彻底止血后，在胰腺旁置多个侧孔乳胶管及双套管负压引流，术后并发胰瘘2例，经引流治愈。另2例单纯胰裂伤施行胰清创止血缝合及胰周引流，并发胰假性囊肿1例，经再次手术治愈。10例胰体或胰尾不全及完全断裂伤伴胰管伤者，8例Ⅲ级损伤者予部分或次全尾胰断端胰切除术，并发胰腺假性囊肿1例。Jones[2]主张对肠系膜上血管右侧的胰横断伤，应保留断裂的远侧胰腺，以防发生胰腺的内分泌不足，即施行近、远胰断端或远侧胰断端—空肠Roux-Y吻合术。本组8例部分或次全尾断端胰切除术后，均未出现任何内分泌和代谢紊乱。我们认为，对合并严重创伤、失血性休克且胰体尾严重挫裂伤者，胰体尾切除操作简单，耗时少，手术创伤小，应该首选。因胰体尾部伤者，多数合并脾脏破裂，故联合脾脏切除是合理的。少数无脾脏损伤者，可试行保留脾脏手术。我们对2例近胰头的Ⅳ级胰横断伤施行近端断端缝合修补，远侧端与空肠Roux-Y吻合术，其中1例并发胰瘘经保守治疗治愈。胰头部严重碎裂伤伴有主胰管损伤时可考虑行胰头大部分切除术，胰体尾侧断端行胰空肠Roux-Y吻合术，十二指肠内侧保留1～1.5cm厚的胰腺组织，以保证十二指肠的供血，防止十二指肠坏死。对较严重胰十二指肠合并伤者，从理论上应急诊施行胰十二指肠切除术，因手术创伤大，时间长，患者又处于严重的应激状态。手术死亡率可达30%～40%[3]，近年来已较少采用。仅用于广泛胰头十二指肠损伤伴有胆总管损伤或胰头部难以控制的大出血病人。本组2例采用十二指肠憩室化手术，均治愈，无并发症发生。与胰十二指肠切除比较，操作简单，损伤小，并发症少，适用于较重的胰头十二指肠损伤。胰腺损伤合并伤以脾破裂最常见，本组7例，连同损伤胰腺一并切除，效果满意，其次为空腔脏器，以十二指肠多见，本组5例，分别经修补或部分切除。对有合并伤者，作者认为处理原则：先要控制危及生命的出血，其次处理严重污染腹腔的空腔脏器，再探查和处理胰腺损伤。
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2.3 术后并发症的处理和预防
本组胰瘘3例，胰腺假性囊肿2例，其中2例胰瘘发生在单纯清创缝合术后，这可能与术后Oddi括约肌痉挛，乳头水肿，胰管胆管内压力增高，胰液胆汁逆流有关，若同时行胆总管引流可能有利于预防胰瘘的发生。胰瘘的有效治疗是将胰液引流到体外，本组3例胰瘘均经双套管负压吸引治愈，必要时予冲洗，无需二次手术。我们体会：彻底清除胰腺坏死灶，严密止血，精细缝合，有效的冲洗引流，抗生素的合理应用，肠内外营养的应用，能有效地预防胰腺外伤术后胰瘘的发生。胰腺假性囊肿，一般需手术治疗，具体手术方式应视囊肿部位、大小等条件正确选择，囊肿外引流术虽操作简便、损伤较小，但术后常形成经久不愈的瘘管且容易复发，目前多采用内引流术。本组2例采用囊肿空肠Roux-Y吻合术治愈，随访多年无异常。
参考文献
1 Moore EE,Cogbill TH,Malagoni MA,et al.Organ injury scaling Ⅱ:pancreas,duodenum,small bowel,colon and rectum.J Trauma,1990,30∶1427
2 Jones RC.Mangement of panereatic trauma Am J Surg，1985,150∶698
3 田雨霖主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.255, 百拇医药
单位：浙江省台州市椒江人民医院普外科(318000)
关键词：
990225 胰腺因其解剖位置特殊，损伤机会较少。胰腺损伤往往合并腹部其它脏器损伤，故容易漏诊。延误诊断和处理不当可导致严重并发症的发生。我院自1987年7月～1997年7月，共收治胰腺损伤19例，均经手术治愈。现报告如下。
1 临床资料
本组男16例，女3例，年龄18～50岁。汽车撞伤9例，上腹部钝击伤及前后挤压伤9例，高处跌坠伤2例，均为腹部闭合伤。单纯胰腺损伤3例，合并伤16例。合并休克10例(52.6%)。
胰腺损伤的程度按1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级标准[1]来评价损伤的程度，即Ⅰ级：小面积的挫伤或胰表面裂伤而无胰管伤；Ⅱ级：较大的损伤或裂伤而无胰管损伤；Ⅲ级：远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤；Ⅳ级：近侧胰腺(胰头部)横断伤或裂伤包括壶腹部的裂伤；Ⅴ级：胰头广泛碎裂伤。本组Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。
, 百拇医药
处理方式及并发症：行被膜切开清除血肿及失活组织，止血引流5例。V型缝合裂伤及胰周引流2例，部分或次全尾胰断端胰切除术8例。近胰头断端吻合修补，远侧端与空肠Roux-Y吻合术2例。胰头十二指肠修补+十二指肠憩室化手术2例。并发胰瘘3例，胰腺假性囊肿2例，无其它并发症及住院死亡。
合并其它脏器损伤：脾破裂7例，十二指肠破裂5例，空肠及系膜破裂2例，肾破裂1例，胃破裂1例。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断
胰腺位于腹膜后，单纯性损伤时症状体征不典型，诊断困难，当合并腹内其它脏器损伤时，症状常被掩盖，更应注意胰腺损伤的诊断，笔者体会：(1)中上腹部外伤后腹痛，尤其是严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛者应考虑到胰腺损伤。(2)对疑诊者及早行剖腹探查是早期诊断胰腺损伤的简单有效方法。(3)腹膜炎不明显者可行必要的辅助检查，如腹腔穿刺液及血清淀粉酶的测定，B超，CT扫描等。但这些辅助检查对胰腺损伤的早期诊断各有其局限性，动态检查有较高价值。
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2.2 胰腺损伤的处理
胰腺损伤的手术方式取决于病人的全身情况及胰腺损伤的部位、类型和程度。本组Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤共7例，其中5例胰腺包膜下血肿者，行被膜切开清除血肿和失活组织，彻底止血后，在胰腺旁置多个侧孔乳胶管及双套管负压引流，术后并发胰瘘2例，经引流治愈。另2例单纯胰裂伤施行胰清创止血缝合及胰周引流，并发胰假性囊肿1例，经再次手术治愈。10例胰体或胰尾不全及完全断裂伤伴胰管伤者，8例Ⅲ级损伤者予部分或次全尾胰断端胰切除术，并发胰腺假性囊肿1例。Jones[2]主张对肠系膜上血管右侧的胰横断伤，应保留断裂的远侧胰腺，以防发生胰腺的内分泌不足，即施行近、远胰断端或远侧胰断端—空肠Roux-Y吻合术。本组8例部分或次全尾断端胰切除术后，均未出现任何内分泌和代谢紊乱。我们认为，对合并严重创伤、失血性休克且胰体尾严重挫裂伤者，胰体尾切除操作简单，耗时少，手术创伤小，应该首选。因胰体尾部伤者，多数合并脾脏破裂，故联合脾脏切除是合理的。少数无脾脏损伤者，可试行保留脾脏手术。我们对2例近胰头的Ⅳ级胰横断伤施行近端断端缝合修补，远侧端与空肠Roux-Y吻合术，其中1例并发胰瘘经保守治疗治愈。胰头部严重碎裂伤伴有主胰管损伤时可考虑行胰头大部分切除术，胰体尾侧断端行胰空肠Roux-Y吻合术，十二指肠内侧保留1～1.5cm厚的胰腺组织，以保证十二指肠的供血，防止十二指肠坏死。对较严重胰十二指肠合并伤者，从理论上应急诊施行胰十二指肠切除术，因手术创伤大，时间长，患者又处于严重的应激状态。手术死亡率可达30%～40%[3]，近年来已较少采用。仅用于广泛胰头十二指肠损伤伴有胆总管损伤或胰头部难以控制的大出血病人。本组2例采用十二指肠憩室化手术，均治愈，无并发症发生。与胰十二指肠切除比较，操作简单，损伤小，并发症少，适用于较重的胰头十二指肠损伤。胰腺损伤合并伤以脾破裂最常见，本组7例，连同损伤胰腺一并切除，效果满意，其次为空腔脏器，以十二指肠多见，本组5例，分别经修补或部分切除。对有合并伤者，作者认为处理原则：先要控制危及生命的出血，其次处理严重污染腹腔的空腔脏器，再探查和处理胰腺损伤。
, http://www.100md.com
2.3 术后并发症的处理和预防
本组胰瘘3例，胰腺假性囊肿2例，其中2例胰瘘发生在单纯清创缝合术后，这可能与术后Oddi括约肌痉挛，乳头水肿，胰管胆管内压力增高，胰液胆汁逆流有关，若同时行胆总管引流可能有利于预防胰瘘的发生。胰瘘的有效治疗是将胰液引流到体外，本组3例胰瘘均经双套管负压吸引治愈，必要时予冲洗，无需二次手术。我们体会：彻底清除胰腺坏死灶，严密止血，精细缝合，有效的冲洗引流，抗生素的合理应用，肠内外营养的应用，能有效地预防胰腺外伤术后胰瘘的发生。胰腺假性囊肿，一般需手术治疗，具体手术方式应视囊肿部位、大小等条件正确选择，囊肿外引流术虽操作简便、损伤较小，但术后常形成经久不愈的瘘管且容易复发，目前多采用内引流术。本组2例采用囊肿空肠Roux-Y吻合术治愈，随访多年无异常。
参考文献
1 Moore EE,Cogbill TH,Malagoni MA,et al.Organ injury scaling Ⅱ:pancreas,duodenum,small bowel,colon and rectum.J Trauma,1990,30∶1427
2 Jones RC.Mangement of panereatic trauma Am J Surg，1985,150∶698
3 田雨霖主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.255, 百拇医药