重症急性胰腺炎坏死组织清除术后引流方法的选择
作者：李军成 刘根寿 田斌 庄志祥
单位：苏州医学院附属第二医院普外科(215004)
关键词：
990221 手术治疗重症急性胰腺炎(SAP)术中清除坏死组织后常辅以局部引流来进一步持续清除其续发病变，但采用何种引流方法为佳仍有争议[1]。现就30例SAP行坏死组织清除术后三种胰床引流方法的选择体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男14例，女16例。年龄23～81岁，中位年龄53岁。病因：胆石性25例，其他5例。严重程度：全身病变用Ranson评分平均为4.9。局部病变用CT评分[2]，其中胰腺坏死(12分法)>4分18例，≤4分12例；胰周浸润(7分法)≥3分15例，<3分15例。血性腹水18例，非血性腹水12例。手术指征：①胆石性重症急性胰腺炎病程初期合并胆道感染；②胰腺大片坏死和胰周广泛浸润合并心、肺和肾等重要器官功能障碍。③局部并发症如感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、大血管溃烂出血等。手术时机：≤7天25例，>7天5例。局部并发症：胃瘘伴肠系膜上静脉溃烂大出血1例，胰瘘4例，胆瘘1例合并胰瘘1例，胰腺脓肿1例。死于MSOF 4例和ARDS 1例。住院时间：1～160天，中位住院时间44天。
, 百拇医药
1.2 胰床引流方法 胰腺前包膜切除，胰腺松动和清除胰腺以及胰周坏死组织后，行①闭合式胰床单管或烟卷引流，即将粗口径已一侧剪侧孔的乳胶管1根或烟卷引流条1～2根放置于胰床上引出，切口缝合；②开放式三腔管胰床灌洗引流，即将自制三腔管分别放置于胰床尾部、体部或头部引出，切口中央用20～30根烟卷引流条填塞，切口开放；③闭合式胰床双管引流，即将粗口已一侧剪侧孔的乳胶管二极，平行放置于胰腺体尾部上、下方，分别经Winslow孔和胃结肠韧带脾曲部引出后于前腹壁近腋前线部戳孔引出，切口缝合。
2 讨论
急性坏死性胰腺炎的手术目的是通过清除胰腺内、胰周组织中已有的和持续产生的坏死组织，“酶性”或“感染性”的生物毒性物质渗液，以终止、减轻连续打击的病理过程，从而达到终止、减少和防止局部和全身并发症的发生和发展。
我院采用的手术方案是由胰腺包膜切除、胰腺松动、坏死组织清除和胰床引流所组成。经胃结肠韧带途径切除胰腺前包膜，沿横结肠系膜根部松动胰体尾部后方，并经Kocher手法松动胰头后方，使胰腺大部浮起在肾前筋膜前的腹膜后间隙中，使“酶性”或“感染性”渗液“局限化”。“局限化”也是后续胰床引流成功与否的前提。在胰腺组织坚韧、胰周浸润呈局限性，但器官功能障碍明显的个别病人，还可以纵行沿器官轴线避开主胰管走行浅行切开胰腺实质，以期达到辅助“减压”，释放出其内积聚的“酶性”或“感染性”渗液，从而减少其直接吸收入血。
, 百拇医药
病程早期手术时采用“限制性”坏死组织清除，延期手术时采用“彻底性”坏死组织清除。坏死组织清除，尤其是“限制性”清除时，手术往往是不彻底的，因而术后宜辅以胰床引流将胰床(包括胰腺和胰周)不断产生的小块坏死组织，“酶性”或“感染性”渗液持续清除。决定胰床引流方法时一般应考虑三个因素：①局部病变中胰腺坏死和胰周浸润范围大小、胰床有无感染。②全身病变中Ranson评分的高低。③病程所处的阶段。
闭合式胰床单管或烟卷引流，系借助负压或“毛细管”作用来引流的胰床渗液的，术后管理方便。但当渗液过分粘稠时，易发生引流不畅、胰床继发感染。本组13例中胰腺坏死>4分4例，胰周浸润≥3分3例，Ranson评分平均为4.1。3例术后发生感染性坏死，其中2例再手术改行开放式胰床三腔管灌洗引流治愈，1例因全身性感染继发MSOF而于术后13天死亡。由此可见此种胰床引流方法只适用于局部病变较轻、无明显感染征象和Ranson评分较低时。对于胰腺大片坏死、胰周浸润严重，同时对胆道感染行手术引流时，不宜采用。
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开放式胰床三腔管灌洗引流除了直接引流渗液外，尚有稀释渗液、冲洗吸引出胰床表面坏死组织碎片和“透析”的作用，并且通过开放式切口还可以不断清除胰床前部的坏死组织，从而使引流更为有效。本组13例中胰腺坏死>4分12例，胰周浸润≥3分10例，Ranson评分平均为5.1。灌洗引流后器官受损状况12例迅速改善。3例“限制性”坏死组织清除术后发生感染性坏死2例和胰腺脓肿1例，经开放式切口清除后灌洗引流治愈。但是高流量(10～20L/天)高负压持续性(7～24天)灌洗引流，工作量大、管理比较复杂。易发生胃肠瘘、胰瘘、出血，胰床继发感染等局部并发症。这不仅与灌洗引流方法本身而且局部病变严重有关。因此，开放式胰床三腔管灌洗引流可用于局部病变较重伴有感染、且Ranson评分较高的患者。
闭合式胰床双管引流，即在切除胰腺前包膜，松动胰腺的基础上放置双管闭合式引流胰床，术后低负压持续吸引。为保持引流通畅，可用含抗生素的生理盐水从平行放置于胰腺体尾部的双管交叉冲洗吸引。这样可有效引流胰床渗液，甚至可吸引出部分胰床表面小块坏死组织碎片，从而减少感染并发症的发生，使器官受损状况迅速改善，同时还缩短了平均住院时间。本组6例中胰腺坏死>4分4例，胰周浸润≥3分4例，Ranson评分平均为6，除1例因大块坏死组织堵塞引流管再手术“彻底性”清除坏死组织后治愈外，余无明显局部并发症发生。因此，在局部病变较重但不伴有感染、Ranson评分较高时，则可选用闭合式胰床双管引流。
参考文献
1 Lillemoe KD,Yeo CJ.Management of complication of pancreatitis.Curr Probl Surg,1998,35(1)∶32～33
2 杨毓兴，唐敖荣，张臣烈等.CT扫描对急性坏死性胰腺炎的临床价值.实用外科杂志，1992,12(5)∶243～244
收稿：1999-01-15
修回：1999-03-28, 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院普外科(215004)
关键词：
990221 手术治疗重症急性胰腺炎(SAP)术中清除坏死组织后常辅以局部引流来进一步持续清除其续发病变，但采用何种引流方法为佳仍有争议[1]。现就30例SAP行坏死组织清除术后三种胰床引流方法的选择体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男14例，女16例。年龄23～81岁，中位年龄53岁。病因：胆石性25例，其他5例。严重程度：全身病变用Ranson评分平均为4.9。局部病变用CT评分[2]，其中胰腺坏死(12分法)>4分18例，≤4分12例；胰周浸润(7分法)≥3分15例，<3分15例。血性腹水18例，非血性腹水12例。手术指征：①胆石性重症急性胰腺炎病程初期合并胆道感染；②胰腺大片坏死和胰周广泛浸润合并心、肺和肾等重要器官功能障碍。③局部并发症如感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、大血管溃烂出血等。手术时机：≤7天25例，>7天5例。局部并发症：胃瘘伴肠系膜上静脉溃烂大出血1例，胰瘘4例，胆瘘1例合并胰瘘1例，胰腺脓肿1例。死于MSOF 4例和ARDS 1例。住院时间：1～160天，中位住院时间44天。
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1.2 胰床引流方法 胰腺前包膜切除，胰腺松动和清除胰腺以及胰周坏死组织后，行①闭合式胰床单管或烟卷引流，即将粗口径已一侧剪侧孔的乳胶管1根或烟卷引流条1～2根放置于胰床上引出，切口缝合；②开放式三腔管胰床灌洗引流，即将自制三腔管分别放置于胰床尾部、体部或头部引出，切口中央用20～30根烟卷引流条填塞，切口开放；③闭合式胰床双管引流，即将粗口已一侧剪侧孔的乳胶管二极，平行放置于胰腺体尾部上、下方，分别经Winslow孔和胃结肠韧带脾曲部引出后于前腹壁近腋前线部戳孔引出，切口缝合。
2 讨论
急性坏死性胰腺炎的手术目的是通过清除胰腺内、胰周组织中已有的和持续产生的坏死组织，“酶性”或“感染性”的生物毒性物质渗液，以终止、减轻连续打击的病理过程，从而达到终止、减少和防止局部和全身并发症的发生和发展。
我院采用的手术方案是由胰腺包膜切除、胰腺松动、坏死组织清除和胰床引流所组成。经胃结肠韧带途径切除胰腺前包膜，沿横结肠系膜根部松动胰体尾部后方，并经Kocher手法松动胰头后方，使胰腺大部浮起在肾前筋膜前的腹膜后间隙中，使“酶性”或“感染性”渗液“局限化”。“局限化”也是后续胰床引流成功与否的前提。在胰腺组织坚韧、胰周浸润呈局限性，但器官功能障碍明显的个别病人，还可以纵行沿器官轴线避开主胰管走行浅行切开胰腺实质，以期达到辅助“减压”，释放出其内积聚的“酶性”或“感染性”渗液，从而减少其直接吸收入血。
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病程早期手术时采用“限制性”坏死组织清除，延期手术时采用“彻底性”坏死组织清除。坏死组织清除，尤其是“限制性”清除时，手术往往是不彻底的，因而术后宜辅以胰床引流将胰床(包括胰腺和胰周)不断产生的小块坏死组织，“酶性”或“感染性”渗液持续清除。决定胰床引流方法时一般应考虑三个因素：①局部病变中胰腺坏死和胰周浸润范围大小、胰床有无感染。②全身病变中Ranson评分的高低。③病程所处的阶段。
闭合式胰床单管或烟卷引流，系借助负压或“毛细管”作用来引流的胰床渗液的，术后管理方便。但当渗液过分粘稠时，易发生引流不畅、胰床继发感染。本组13例中胰腺坏死>4分4例，胰周浸润≥3分3例，Ranson评分平均为4.1。3例术后发生感染性坏死，其中2例再手术改行开放式胰床三腔管灌洗引流治愈，1例因全身性感染继发MSOF而于术后13天死亡。由此可见此种胰床引流方法只适用于局部病变较轻、无明显感染征象和Ranson评分较低时。对于胰腺大片坏死、胰周浸润严重，同时对胆道感染行手术引流时，不宜采用。
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开放式胰床三腔管灌洗引流除了直接引流渗液外，尚有稀释渗液、冲洗吸引出胰床表面坏死组织碎片和“透析”的作用，并且通过开放式切口还可以不断清除胰床前部的坏死组织，从而使引流更为有效。本组13例中胰腺坏死>4分12例，胰周浸润≥3分10例，Ranson评分平均为5.1。灌洗引流后器官受损状况12例迅速改善。3例“限制性”坏死组织清除术后发生感染性坏死2例和胰腺脓肿1例，经开放式切口清除后灌洗引流治愈。但是高流量(10～20L/天)高负压持续性(7～24天)灌洗引流，工作量大、管理比较复杂。易发生胃肠瘘、胰瘘、出血，胰床继发感染等局部并发症。这不仅与灌洗引流方法本身而且局部病变严重有关。因此，开放式胰床三腔管灌洗引流可用于局部病变较重伴有感染、且Ranson评分较高的患者。
闭合式胰床双管引流，即在切除胰腺前包膜，松动胰腺的基础上放置双管闭合式引流胰床，术后低负压持续吸引。为保持引流通畅，可用含抗生素的生理盐水从平行放置于胰腺体尾部的双管交叉冲洗吸引。这样可有效引流胰床渗液，甚至可吸引出部分胰床表面小块坏死组织碎片，从而减少感染并发症的发生，使器官受损状况迅速改善，同时还缩短了平均住院时间。本组6例中胰腺坏死>4分4例，胰周浸润≥3分4例，Ranson评分平均为6，除1例因大块坏死组织堵塞引流管再手术“彻底性”清除坏死组织后治愈外，余无明显局部并发症发生。因此，在局部病变较重但不伴有感染、Ranson评分较高时，则可选用闭合式胰床双管引流。
参考文献
1 Lillemoe KD,Yeo CJ.Management of complication of pancreatitis.Curr Probl Surg,1998,35(1)∶32～33
2 杨毓兴，唐敖荣，张臣烈等.CT扫描对急性坏死性胰腺炎的临床价值.实用外科杂志，1992,12(5)∶243～244
收稿：1999-01-15
修回：1999-03-28, 百拇医药