预防胰十二指肠切除术并发胰瘘的若干措施
作者：高之阳
单位：浙江省萧山市第一人民医院肝胆胰外科(311200)
关键词：
990220 随着胰十二指肠切除术(简称：PDR术)技术的改进，其致死性并发症——胰瘘的并发率明显下降，本文报道作者连续施行该术20例的有关资料，讨论预防胰瘘发生的若干措施。
1 临床资料
1989年6月至1998年5月间共行PDR术20例，其中女13例，男7例，平均年龄58岁。20例中，胰头癌9例，十二指肠癌7例，胆总管末段癌3例；胃癌胰头侵犯1例。
全组病例均按child方式进行消化道重建手术，即胰、空肠吻合采用端—端套入方法，并在完成该吻合口后的远侧适宜部分行胆总管、空肠端一侧一层吻合，再在该吻合的远侧45～60cm处完成胃、空肠端侧吻合。在进行胰、空肠吻合前，凡在胰切面上找及主胰管较粗的病例，一律采用胰管内支撑引流。
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本组并发症发生3例，其中1例术时门静脉损伤出血经即时修补治愈；1例术后在安置于胰—肠吻合口附近的引流管中每日引出约10余毫升的少量胰汁，经换药数日后治愈，另一例术后并发应激性溃疡大出血经保守治愈。全组无术后死亡病例。
在1997年6月前施行的16例中目前生存者5例，最短生存期1例为10个月，最长者1例至今存活已4年。平均手术后存活期为17个月。
2 讨论
据早年文献资料、PDR术的胰瘘并发率为13.6%～24%[1]。近年来由于手术技术的改进，已降至2%[2]，且有大组病例无一并发胰瘘的报道[3]。他们的经验除了改良手术，对胰瘘采用综合预防方法外，尚将PDR术这一腹腔外科高难度手术，归属由专业人员负责施行，这样，便于经验积累。本组报道20例，全由作者负责连续施行，并采用同一基本术式，结果除1例从引流管中流出少量溢漏胰汁未造成严重恶果外，其余各例均无胰瘘并发。本组无手术死亡病例。
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文献中[4，5，6，7]，有预防胰瘘发生的多种手术方法介绍，但作者强调以下几点：(1)行PDR术中在切断胰颈部时，作者常规针对门静脉左侧边缘切断胰颈，这较针对门静脉的轴心线切断胰颈，更易找到理想的胰腺切面，即主胰管在胰切面上的位置，邻近或位于其中央，这样，方便了胰肠间的缝合，缝合针线不易损伤胰实质中的胰管。(2)在胰切面上凡找到口径较粗的胰管时，应采用胰管内放置导管行支撑引流，这一方法可预防胰肠吻合口部分一旦发生水肿反应，不会因压迫其中的胰管而妨碍残留胰腺排泌胰汁，使其管道系统内存在“高压状态”而促发胰瘘。(3)残留胰腺切端一般在筑成鱼口状后，在暴露胰管断端的条件下，合掌式将其缝合。但在胰切面上未找到胰管或胰管过细而不能置管者，则应放弃上述方法。(4)在胰肠吻合部附近常规放置引流物，作者多采用剪有多个侧孔的导管，当一旦发现胰汁溢漏后可改用局部吸引引流，使其成为包裹性胰瘘，这种胰瘘引流3～4周后，拔除引流导管多能自愈。本组20例仅有1例少量胰汁溢漏，经换药数天后即治愈。
参考文献
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1 Johnon CD.Pancreaticogastrostomy after resection of the Pancreatic head.In Beher HG,Buchler M,Malfertheiner P.eds.Standards Surgery Berlin,Germany：Springer-Verlag，1993，663～675
2 Greer RJ.Brennan MF,Prohnostic indicators for Survival after resection of pancreatic adenocarcinima.Am J Surg,1993,165∶68
3 王宇，杜威，许允第等.预防胰十二指肠切除术后并发胰胆瘘的体会.中华外科杂志，1998，26(12)∶729
4 王钦尧，施维锦，邝跃麟等.胰颈部主胰管位置与胰十二指肠切除并发胰瘘的关系.中华外科杂志，1985，23(12)∶709
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5 Mackie JA,Rhoads JE, Park CD. Pancreaticogastrostomy:a further evaluation.Am Surg，1975,181∶541
6 Howaed JM.Pancreatojejunostomy:Leakage is a precentable complication of.the whipple resection.J Am Coll Surg，1997，184(5),454
7 彭淑牖，牟一平，江献川等.胰断端空肠浆肌鞘内套入吻合法.中国实用外科杂志，1996，16(10)∶596
(收稿：1998-07-06), 百拇医药
单位：浙江省萧山市第一人民医院肝胆胰外科(311200)
关键词：
990220 随着胰十二指肠切除术(简称：PDR术)技术的改进，其致死性并发症——胰瘘的并发率明显下降，本文报道作者连续施行该术20例的有关资料，讨论预防胰瘘发生的若干措施。
1 临床资料
1989年6月至1998年5月间共行PDR术20例，其中女13例，男7例，平均年龄58岁。20例中，胰头癌9例，十二指肠癌7例，胆总管末段癌3例；胃癌胰头侵犯1例。
全组病例均按child方式进行消化道重建手术，即胰、空肠吻合采用端—端套入方法，并在完成该吻合口后的远侧适宜部分行胆总管、空肠端一侧一层吻合，再在该吻合的远侧45～60cm处完成胃、空肠端侧吻合。在进行胰、空肠吻合前，凡在胰切面上找及主胰管较粗的病例，一律采用胰管内支撑引流。
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本组并发症发生3例，其中1例术时门静脉损伤出血经即时修补治愈；1例术后在安置于胰—肠吻合口附近的引流管中每日引出约10余毫升的少量胰汁，经换药数日后治愈，另一例术后并发应激性溃疡大出血经保守治愈。全组无术后死亡病例。
在1997年6月前施行的16例中目前生存者5例，最短生存期1例为10个月，最长者1例至今存活已4年。平均手术后存活期为17个月。
2 讨论
据早年文献资料、PDR术的胰瘘并发率为13.6%～24%[1]。近年来由于手术技术的改进，已降至2%[2]，且有大组病例无一并发胰瘘的报道[3]。他们的经验除了改良手术，对胰瘘采用综合预防方法外，尚将PDR术这一腹腔外科高难度手术，归属由专业人员负责施行，这样，便于经验积累。本组报道20例，全由作者负责连续施行，并采用同一基本术式，结果除1例从引流管中流出少量溢漏胰汁未造成严重恶果外，其余各例均无胰瘘并发。本组无手术死亡病例。
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文献中[4，5，6，7]，有预防胰瘘发生的多种手术方法介绍，但作者强调以下几点：(1)行PDR术中在切断胰颈部时，作者常规针对门静脉左侧边缘切断胰颈，这较针对门静脉的轴心线切断胰颈，更易找到理想的胰腺切面，即主胰管在胰切面上的位置，邻近或位于其中央，这样，方便了胰肠间的缝合，缝合针线不易损伤胰实质中的胰管。(2)在胰切面上凡找到口径较粗的胰管时，应采用胰管内放置导管行支撑引流，这一方法可预防胰肠吻合口部分一旦发生水肿反应，不会因压迫其中的胰管而妨碍残留胰腺排泌胰汁，使其管道系统内存在“高压状态”而促发胰瘘。(3)残留胰腺切端一般在筑成鱼口状后，在暴露胰管断端的条件下，合掌式将其缝合。但在胰切面上未找到胰管或胰管过细而不能置管者，则应放弃上述方法。(4)在胰肠吻合部附近常规放置引流物，作者多采用剪有多个侧孔的导管，当一旦发现胰汁溢漏后可改用局部吸引引流，使其成为包裹性胰瘘，这种胰瘘引流3～4周后，拔除引流导管多能自愈。本组20例仅有1例少量胰汁溢漏，经换药数天后即治愈。
参考文献
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1 Johnon CD.Pancreaticogastrostomy after resection of the Pancreatic head.In Beher HG,Buchler M,Malfertheiner P.eds.Standards Surgery Berlin,Germany：Springer-Verlag，1993，663～675
2 Greer RJ.Brennan MF,Prohnostic indicators for Survival after resection of pancreatic adenocarcinima.Am J Surg,1993,165∶68
3 王宇，杜威，许允第等.预防胰十二指肠切除术后并发胰胆瘘的体会.中华外科杂志，1998，26(12)∶729
4 王钦尧，施维锦，邝跃麟等.胰颈部主胰管位置与胰十二指肠切除并发胰瘘的关系.中华外科杂志，1985，23(12)∶709
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5 Mackie JA,Rhoads JE, Park CD. Pancreaticogastrostomy:a further evaluation.Am Surg，1975,181∶541
6 Howaed JM.Pancreatojejunostomy:Leakage is a precentable complication of.the whipple resection.J Am Coll Surg，1997，184(5),454
7 彭淑牖，牟一平，江献川等.胰断端空肠浆肌鞘内套入吻合法.中国实用外科杂志，1996，16(10)∶596
(收稿：1998-07-06), 百拇医药