762 例腹腔镜胆囊切除术体会
作者：赵允召 李令堂 黎宏 汪志明 吴素梅 黎介寿
单位：南京军区南京总医院普外科(210002)
关键词：
江苏医药990227 腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹手术相比有操作简便、创伤小、病人术后恢复快等优点，现将我们LC手术762例的体会介绍如下。
临床资料
一、一般资料 我科自1992年6月至1997年12月共行LC手术762例。其中女423例(55.5%)，男339例(44.5%)。年龄20～78岁，平均年龄53岁。>50岁421例(55.2%)。体重>80kg的173例(22.7%)。有腹部手术史者195例(25.6%)，上腹手术史者102例(13.3%)，伴有高血压、糖尿病及冠心病者189例(24.8%)。慢性阻塞性肺病7例，平均住院日5天。
, 百拇医药
二、诊断特点 经B超及ERCP、CT等诊断胆囊息肉297例(38.97%)；胆囊结石465例(61.0%)，其中急性结石性胆囊炎176例，慢性结石性胆囊炎289例，急、慢性结石性胆囊炎结石嵌顿、胆囊高度肿大63例，胆囊萎缩、或结石充满型34例。
三、术中情况及处理特点 上腹粘连83例，胆囊周围严重粘连52例，Calot三角严重粘连23例，肝叶肥大44例。术中血管损伤3例，其中1例中转开腹手术，2例经钳闭止血。2例上腹严重粘连，分离不出胆囊。3例胆周及Calot三角严重粘连而中转开腹手术。胆囊逆行切除43例，胆囊大部切除7例。胆管损伤2例。1例系胆囊管畸形入副肝管，另1例因胆囊颈部结石嵌顿损伤胆总管前侧壁。本组中转开腹8例，主动中转5例。
四、术后并发症：术后肺炎2例，心绞痛发作2例，皮下气肿6例，腹壁结石残留致穿刺孔脂肪液化、感染2例，脐部穿刺孔术后出血1例。术后胆漏1例。
讨 论
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一、手术组成员必须是有一定开腹胆囊切除术经验的医师，成立相对固定的手术组，以达到默契合作。
二、穿刺孔的选择：对于有中、上腹手术史或腹膜炎病史者应行脐下戳孔入腹；而有下腹手术史者，可在脐上戳孔并适当上移穿刺孔。对肥胖体宽病人也应适当上调穿刺孔，以利手术显露与操作。
三、胆囊的处理：慢性胆囊炎病史长，反复发作者常与大网膜、横结肠、十二指肠、胃窦、幽门等有粘连，但多数非急性期患者粘连较疏松，分离并无困难。少数粘连致密，分离有困难的应中转开腹手术。部分萎缩性胆囊炎胆囊明显缩小，并且与胆管、周围脏器紧密粘连，甚至形成包裹；胆囊分离困难或根本找不到胆囊，也应中转开腹手术。急、慢性胆囊结石嵌顿伴胆囊肿大，壁厚，充血水肿，此时胆囊张力高，夹持困难。急性炎症时还常伴有Calot三角和胆囊壁充血、水肿，脆弱、易出血、破裂，Calot三角显露困难。可先减压，以利于钳夹胆囊壁及对Calot三角的处理。处理急性胆囊炎时尤需注意胆囊的解剖，必要时可行浆膜下分离，但胆囊管钛夹夹闭不能太紧。本组1例术后漏胆即为Calot三角处高度水肿，术后钛夹及小块组织脱落所致。
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四、Calot三角的处理：胆囊切除术的关键在于Calot三角的处理。常见的困难有：(1)Calot三角粘连、胆囊萎缩或胆囊充满结石。结石嵌顿常致该区粘连，同时使胆囊管变短、扭曲。主要粘连的形式有①胆囊管自身粘连、扭曲；②胆囊壶腹与胆囊管粘连；③壶腹部与肝外胆管前、侧壁粘连；④胆囊壶腹与胆总管侧、后壁粘连。往往发作次数越多，粘连分离越困难。对粘连紧密的不宜强行分离。可行逆行切除或胆囊大部切除或中转开腹手术。Calot三角的分离慎用电凝。逆行切除强调应沿着胆囊浆膜下向内分出胆囊管。遇有纤维索时，需注意与胆囊动脉、胆管鉴别。(2)Calot三角脂肪堆积，解剖不清。如伴急性炎症，组织脆弱，易出血。更需注意仔细分离。(3)Calot三角内肿大的淋巴结，多数较易分离。沿胆囊侧分开淋巴结至胆囊管处即可，淋巴结不必切除，否则易损伤胆管或造成淋巴瘘及局部感染。(4)肝外胆管解剖变异：常见有胆囊床下迷走胆管、胆囊管入右肝管、胆囊管入副肝管、胆囊管过短和胆囊管入胆管位置异常等。本组1例胆管损伤即为对副肝管入胆囊管变异未充分认识所致。
五、大量生理盐水冲洗腹腔，尤注意洗净膈下、肝后等部位对预防术后腹腔感染及膈下感染很有好处。
六、胆囊术后必要时行乳胶管引流。, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院普外科(210002)
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江苏医药990227 腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹手术相比有操作简便、创伤小、病人术后恢复快等优点，现将我们LC手术762例的体会介绍如下。
临床资料
一、一般资料 我科自1992年6月至1997年12月共行LC手术762例。其中女423例(55.5%)，男339例(44.5%)。年龄20～78岁，平均年龄53岁。>50岁421例(55.2%)。体重>80kg的173例(22.7%)。有腹部手术史者195例(25.6%)，上腹手术史者102例(13.3%)，伴有高血压、糖尿病及冠心病者189例(24.8%)。慢性阻塞性肺病7例，平均住院日5天。
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二、诊断特点 经B超及ERCP、CT等诊断胆囊息肉297例(38.97%)；胆囊结石465例(61.0%)，其中急性结石性胆囊炎176例，慢性结石性胆囊炎289例，急、慢性结石性胆囊炎结石嵌顿、胆囊高度肿大63例，胆囊萎缩、或结石充满型34例。
三、术中情况及处理特点 上腹粘连83例，胆囊周围严重粘连52例，Calot三角严重粘连23例，肝叶肥大44例。术中血管损伤3例，其中1例中转开腹手术，2例经钳闭止血。2例上腹严重粘连，分离不出胆囊。3例胆周及Calot三角严重粘连而中转开腹手术。胆囊逆行切除43例，胆囊大部切除7例。胆管损伤2例。1例系胆囊管畸形入副肝管，另1例因胆囊颈部结石嵌顿损伤胆总管前侧壁。本组中转开腹8例，主动中转5例。
四、术后并发症：术后肺炎2例，心绞痛发作2例，皮下气肿6例，腹壁结石残留致穿刺孔脂肪液化、感染2例，脐部穿刺孔术后出血1例。术后胆漏1例。
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一、手术组成员必须是有一定开腹胆囊切除术经验的医师，成立相对固定的手术组，以达到默契合作。
二、穿刺孔的选择：对于有中、上腹手术史或腹膜炎病史者应行脐下戳孔入腹；而有下腹手术史者，可在脐上戳孔并适当上移穿刺孔。对肥胖体宽病人也应适当上调穿刺孔，以利手术显露与操作。
三、胆囊的处理：慢性胆囊炎病史长，反复发作者常与大网膜、横结肠、十二指肠、胃窦、幽门等有粘连，但多数非急性期患者粘连较疏松，分离并无困难。少数粘连致密，分离有困难的应中转开腹手术。部分萎缩性胆囊炎胆囊明显缩小，并且与胆管、周围脏器紧密粘连，甚至形成包裹；胆囊分离困难或根本找不到胆囊，也应中转开腹手术。急、慢性胆囊结石嵌顿伴胆囊肿大，壁厚，充血水肿，此时胆囊张力高，夹持困难。急性炎症时还常伴有Calot三角和胆囊壁充血、水肿，脆弱、易出血、破裂，Calot三角显露困难。可先减压，以利于钳夹胆囊壁及对Calot三角的处理。处理急性胆囊炎时尤需注意胆囊的解剖，必要时可行浆膜下分离，但胆囊管钛夹夹闭不能太紧。本组1例术后漏胆即为Calot三角处高度水肿，术后钛夹及小块组织脱落所致。
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四、Calot三角的处理：胆囊切除术的关键在于Calot三角的处理。常见的困难有：(1)Calot三角粘连、胆囊萎缩或胆囊充满结石。结石嵌顿常致该区粘连，同时使胆囊管变短、扭曲。主要粘连的形式有①胆囊管自身粘连、扭曲；②胆囊壶腹与胆囊管粘连；③壶腹部与肝外胆管前、侧壁粘连；④胆囊壶腹与胆总管侧、后壁粘连。往往发作次数越多，粘连分离越困难。对粘连紧密的不宜强行分离。可行逆行切除或胆囊大部切除或中转开腹手术。Calot三角的分离慎用电凝。逆行切除强调应沿着胆囊浆膜下向内分出胆囊管。遇有纤维索时，需注意与胆囊动脉、胆管鉴别。(2)Calot三角脂肪堆积，解剖不清。如伴急性炎症，组织脆弱，易出血。更需注意仔细分离。(3)Calot三角内肿大的淋巴结，多数较易分离。沿胆囊侧分开淋巴结至胆囊管处即可，淋巴结不必切除，否则易损伤胆管或造成淋巴瘘及局部感染。(4)肝外胆管解剖变异：常见有胆囊床下迷走胆管、胆囊管入右肝管、胆囊管入副肝管、胆囊管过短和胆囊管入胆管位置异常等。本组1例胆管损伤即为对副肝管入胆囊管变异未充分认识所致。
五、大量生理盐水冲洗腹腔，尤注意洗净膈下、肝后等部位对预防术后腹腔感染及膈下感染很有好处。
六、胆囊术后必要时行乳胶管引流。, http://www.100md.com