胆囊切除后残株结石的原因分析(附23例报告)
作者：孙碧文 刘亚平
单位：湖北省黄冈市第一人民医院外科 黄冈 436100
关键词：
医学新知杂志990210 胆囊残株结石为胆囊切除术后的并发症，我们于1987～1996年共收集23例，现报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例中，男9例，女14例，年龄26～54(平均47)岁。其中单纯胆囊切除15例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流8例。2例合并有胆源性胰腺炎同时作胰周引流。23例中有10例为急诊手术。
1.2 主要症状 病人均有不同程度的发热和右上腹痛，其中右上腹隐痛14例，绞痛9例。5例伴有间歇性黄疸。
, 百拇医药
1.3 B超检查 B超检查原胆囊区域内均有强光点伴声影显示，提示胆囊残株结石，6例报道有“小胆囊”，5例发现胆总管下端结石。
1.4 手术所见 23例中再手术16例，胆囊残株均大于1 cm，囊内有绿豆、蚕豆大小结石。再手术16例中有6例胆囊颈管再通，残株扩张成“小胆囊”，内含胆汁；2例残株分别绕行肝总管前后壁开口于肝总管左侧；3例与肝总管并行入十二指肠；5例合并有胆总管结石和不同程度的胆总管增粗。
1.5 治疗与预后 23例中，手术16例予以胆囊残株切除，有胆总管结石者行胆总管切开取石、T管引流，治愈后无症状再发。未手术7例仍时有发热和右上腹痛发作。
2 讨论
胆囊切除是目前胆囊结石唯一有效的治疗方法，基层医院都已广泛开展。分析病例提示胆囊残株结石的发生与下列因素有关。
, 百拇医药
2.1 胆囊颈管残留过长 胆囊切除术中胆囊颈管残留过长的原因有：
(1)解剖变异。通常情况下，胆囊颈管长约3～4 cm，开口于肝总管右侧壁，但其变异甚多，有报道可高达25%左右[1]。它们可开口于左、右肝管、十二指肠或与肝总管伴行一段后再汇入胆总管或绕过肝总管开口其左侧壁。另有2例分别绕行肝总管前后壁而开口于肝总管左侧、3例与肝总管并行入十二指肠。
(2)过度肥胖。15例过度肥胖多为女性，在行胆囊切除时因局部脂肪过度堆积使解剖不清，易导致胆囊颈管残留过长。
(3)炎性浸润。胆囊颈管在高度炎性水肿(急性期手术10例)或局部严重粘连(慢性反复发作9例)时，因不易辩认或惧怕副损伤而导致胆囊颈管残留过长。
胆囊切除术后胆囊颈管残留过长，在胆固醇过饱和及成核缺陷的胆囊结石高发人群中，无异于胆囊的继续存在，极易再发结石。
, 百拇医药
2.2 胆囊颈管再通 胆囊切除术后胆囊颈管短时内再通即谓胆漏，造成胆汁性腹膜炎。后期再通则形成“小胆囊”。本组引起胆囊颈管再通的原因是：
(1)缝线滑脱和/或胆总管内压力升高。5例“小胆囊”切除后解剖标本发现，有2例无胆囊颈管缝扎线，3例缝扎线仅绕其周径的1/3～2/3，且5例中有4例合并胆总管结石和不同程度的胆总管扩张。当胆总管内压力升高、术时胆囊颈管壁的浆肌层被破坏和胆囊颈管缝扎线滑脱，便逐渐形成了“小胆囊”。
(2)手术方式。胆囊切除的手术方式是恒定的，但对有些病例则难以进行常规操作，本组有3例属慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石，行粘膜刮除，8字缝合封闭胆囊颈管内口，再缝合胆囊床。因胆囊颈管封闭不严和胆囊床缝合完好，渐至形成“小胆囊”。
“小胆囊”无收缩功能，再通的胆囊颈管相对狭窄，加上部分病例胆总管内压力升高，“小胆囊”内的胆汁排出不畅，胆汁中的固体成份沉淀，析出结晶，最终形成囊内结石。
, 百拇医药
2.3 结石残留 胆囊结石一般多与胆囊炎并存。在广大的农村，患者都经历了多次反复发作，直至无法忍耐时方来就诊。当胆囊颈管周围炎性浸润而粘连(17例)或极度肥胖(15例)，或胆囊颈管过长(5例)，手术时如探查不正规，可以使细小结石被挤压并隐匿于哈特曼氏囊内而未发现，导致结石残留。
2.4 麻醉效果 本组原手术均选用连续硬膜外麻醉，且有一部分病例在基层医院手术，麻醉效果的好坏无资料记载，仅笔者参加的就有3例，麻醉效果极不理想，患者无法合作，术野显露不充分，胆囊切除困难，因恐伤及胆总管而使胆囊颈管残留过长或亦有结石残留(1例术后经B超证实)。
综上所述，理想的麻醉效果、术中的仔细操作、熟悉的胆道解剖变异和尽量避免急诊胆囊切除，是防止胆囊切除后出现残株结石的可行途径。
(1997-08-14 收稿), 百拇医药
单位：湖北省黄冈市第一人民医院外科 黄冈 436100
关键词：
医学新知杂志990210 胆囊残株结石为胆囊切除术后的并发症，我们于1987～1996年共收集23例，现报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例中，男9例，女14例，年龄26～54(平均47)岁。其中单纯胆囊切除15例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流8例。2例合并有胆源性胰腺炎同时作胰周引流。23例中有10例为急诊手术。
1.2 主要症状 病人均有不同程度的发热和右上腹痛，其中右上腹隐痛14例，绞痛9例。5例伴有间歇性黄疸。
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1.3 B超检查 B超检查原胆囊区域内均有强光点伴声影显示，提示胆囊残株结石，6例报道有“小胆囊”，5例发现胆总管下端结石。
1.4 手术所见 23例中再手术16例，胆囊残株均大于1 cm，囊内有绿豆、蚕豆大小结石。再手术16例中有6例胆囊颈管再通，残株扩张成“小胆囊”，内含胆汁；2例残株分别绕行肝总管前后壁开口于肝总管左侧；3例与肝总管并行入十二指肠；5例合并有胆总管结石和不同程度的胆总管增粗。
1.5 治疗与预后 23例中，手术16例予以胆囊残株切除，有胆总管结石者行胆总管切开取石、T管引流，治愈后无症状再发。未手术7例仍时有发热和右上腹痛发作。
2 讨论
胆囊切除是目前胆囊结石唯一有效的治疗方法，基层医院都已广泛开展。分析病例提示胆囊残株结石的发生与下列因素有关。
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2.1 胆囊颈管残留过长 胆囊切除术中胆囊颈管残留过长的原因有：
(1)解剖变异。通常情况下，胆囊颈管长约3～4 cm，开口于肝总管右侧壁，但其变异甚多，有报道可高达25%左右[1]。它们可开口于左、右肝管、十二指肠或与肝总管伴行一段后再汇入胆总管或绕过肝总管开口其左侧壁。另有2例分别绕行肝总管前后壁而开口于肝总管左侧、3例与肝总管并行入十二指肠。
(2)过度肥胖。15例过度肥胖多为女性，在行胆囊切除时因局部脂肪过度堆积使解剖不清，易导致胆囊颈管残留过长。
(3)炎性浸润。胆囊颈管在高度炎性水肿(急性期手术10例)或局部严重粘连(慢性反复发作9例)时，因不易辩认或惧怕副损伤而导致胆囊颈管残留过长。
胆囊切除术后胆囊颈管残留过长，在胆固醇过饱和及成核缺陷的胆囊结石高发人群中，无异于胆囊的继续存在，极易再发结石。
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2.2 胆囊颈管再通 胆囊切除术后胆囊颈管短时内再通即谓胆漏，造成胆汁性腹膜炎。后期再通则形成“小胆囊”。本组引起胆囊颈管再通的原因是：
(1)缝线滑脱和/或胆总管内压力升高。5例“小胆囊”切除后解剖标本发现，有2例无胆囊颈管缝扎线，3例缝扎线仅绕其周径的1/3～2/3，且5例中有4例合并胆总管结石和不同程度的胆总管扩张。当胆总管内压力升高、术时胆囊颈管壁的浆肌层被破坏和胆囊颈管缝扎线滑脱，便逐渐形成了“小胆囊”。
(2)手术方式。胆囊切除的手术方式是恒定的，但对有些病例则难以进行常规操作，本组有3例属慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石，行粘膜刮除，8字缝合封闭胆囊颈管内口，再缝合胆囊床。因胆囊颈管封闭不严和胆囊床缝合完好，渐至形成“小胆囊”。
“小胆囊”无收缩功能，再通的胆囊颈管相对狭窄，加上部分病例胆总管内压力升高，“小胆囊”内的胆汁排出不畅，胆汁中的固体成份沉淀，析出结晶，最终形成囊内结石。
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2.3 结石残留 胆囊结石一般多与胆囊炎并存。在广大的农村，患者都经历了多次反复发作，直至无法忍耐时方来就诊。当胆囊颈管周围炎性浸润而粘连(17例)或极度肥胖(15例)，或胆囊颈管过长(5例)，手术时如探查不正规，可以使细小结石被挤压并隐匿于哈特曼氏囊内而未发现，导致结石残留。
2.4 麻醉效果 本组原手术均选用连续硬膜外麻醉，且有一部分病例在基层医院手术，麻醉效果的好坏无资料记载，仅笔者参加的就有3例，麻醉效果极不理想，患者无法合作，术野显露不充分，胆囊切除困难，因恐伤及胆总管而使胆囊颈管残留过长或亦有结石残留(1例术后经B超证实)。
综上所述，理想的麻醉效果、术中的仔细操作、熟悉的胆道解剖变异和尽量避免急诊胆囊切除，是防止胆囊切除后出现残株结石的可行途径。
(1997-08-14 收稿), 百拇医药