腔内钬激光治疗泌尿外科疾病40例报告*
作者：姜涛 宋希双 吴东军 殷积斌 王法鹏 张仁科 张勇 张世杰
单位：姜涛 宋希双 吴东军 殷积斌 王法鹏 张仁科 张勇(大连医科大学附属一医院泌尿外科 大连 116011)；张世杰(大连庄河市医院)
关键词：钬；激光；治疗；腔内泌尿外科；碎石术
中国内镜杂志990232
钬激光是以钬-钇-铝石榴石为激活媒质的新型固体激光器，能有效切割软组织，粉碎坚硬的结石，并且可以通过直径400μm的光导纤维经内窥镜行腔内泌尿外科疾病治疗。应用钬激光经腔内治疗泌尿外科疾病40例，膀胱肿瘤36例(共59枚肿瘤，均为T1～T2期，G1～G2级。肿瘤大小：0.5～4cm)，膀胱结石4例(结石大小：1～2.5cm)，输尿管囊肿1例，其中1例膀胱肿瘤患者合并膀胱结石。40例手术全部成功。钬激光可以近乎“无血”切割、汽化膀胱肿瘤，术中无膀胱穿孔、大出血、闭孔神经反射等并发症，术中无脱落癌细胞，术后创面多点活检无残留癌细胞，创面规整，无需改为开放手术，术后随诊平均16.5月，复(再)发率：5.6%。钬激光治疗膀胱结石4例，其中粉碎尿酸结石最容易，激光粉碎结石时间快(2～17.7min)，钬激光去盖减压治疗输尿管囊肿效果很好。认为钬激光切割、汽化、止血效果好，且可以粉碎结石，可以完全有效经腔内治疗泌尿外科疾病。值得临床推广应用。
, http://www.100md.com
分类号 R69
自1996年3月应用钬激光经腔内治疗泌尿外科疾病40例，报告如下：
1 临床资料
膀胱肿瘤病例：共36例，男33例，女3例，年龄38～85岁(平均60岁)，共59枚肿瘤，T1～T2期，G1～G2级，肿瘤大小0.5～4cm。初发27例。复发9例。多发11例(2～5枚)，单发25例。1例合并膀胱草酸结石，所有病例均行病理活检，膀胱镜检查确诊。膀胱结石病例：共4例全为男性，年龄38～67岁，平均年龄为56.5岁，结石大小1～2.5cm。1～2枚，共6枚结石，结石成分：尿酸石，草酸尿酸石，草酸磷酸石，草酸石。其中1例伴发膀胱肿瘤。输尿管囊肿1例：男，17岁，右侧输尿管口处可见有一直径约3cm大小囊肿，并伴有反复尿路感染，经膀胱镜、IVP检查确诊。
, 百拇医药
2 手术方法
连续硬膜外麻醉起效后，截石位，消毒铺巾，经尿道放入Storz膀胱镜，选用适当角度的观察镜，再次观察膀胱内情况。在膀胱充盈后，经耻骨上行膀胱穿刺，置入与钬激光手柄连接好的连接杆，启动钬激光主机，选好适当的参数，打开主机开关，将瞄准光对准目标(肿瘤、结石、囊肿等)，汽化、切割膀胱肿瘤(连同肿瘤周围2cm左右的粘膜)，粉碎结石，囊肿去盖减压。期间蒸馏水间断冲洗及充盈膀胱，非肿瘤病人可以用生理盐水，在切割肿瘤过程中留取尿作脱落细胞检查，手术完毕后，穿刺孔用创可贴封闭，冲洗膀胱，排除组织碎块及碎石屑(<4mm)，留置三腔气囊导尿管或不需留置导尿管，膀胱肿瘤病人术后2周常规膀胱灌注丝裂霉素，定期随诊。
3 结果
40例全部成功，无需改为开放手术，钬激光治疗膀胱癌术中无癌细胞脱落，术后创面多点活检无癌细胞残留，无膀胱出血、穿孔、闭孔神经反射等并发症，钬激光可以粉碎坚硬结石，无膀胱穿孔等并发症。
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3.1 钬激光治疗病例情况
表1 钬激光治疗情况 疾 病
种 类
病例数
脉 冲(Hz)
能 量(J)
功 率(W)
病 灶个 数
总能量(J)
病灶总能量(J)
手术时间(min)
病灶激光照射时间(min)
, 百拇医药
膀胱肿瘤
36
10
1.5
15
59
260190
4410
20
4.6
尿酸结石
1
13
, 百拇医药
1.54
20
2
4811
2405.5
15
2.0
草酸尿酸石
1
28
1.48
40
2
, 百拇医药
29432
14716
40
6.13
草酸结石
1
15
2.67
40
1
42539
42539
55
, 百拇医药
17.7
草酸磷酸石
1
20
2.0
40
1
14531
14531
25
6.06
输尿管膨出
1
, 百拇医药
10
1.5
15
1
4794
4794
20
5.33
3.2 钬激光治疗膀胱肿瘤情况表2 钬激光治疗膀胱肿瘤情况 项 目
钬激光治疗情况
手术时间
10～45min(平均20min)
, 百拇医药
肿瘤连同周围2cm粘膜激光照射时间
1～10min(平均4.6min)
术中癌细胞脱落
无癌细胞脱落
术后创面活检
无癌细胞残留
术中出血
无血切割、汽化
术中膀胱穿孔
无
留置导尿时间
1～3d(平均2d，可以不留置导尿)
, 百拇医药
合并的膀胱结石
应用钬激光可以将结石一并粉碎
术后住院时间
2～4d
36例膀胱癌随诊时间12～25月，平均16.5月，仅2例异位复发，复发率5.6%。4 讨论
钛激光(Ho∶YAG)是90年代新研制成的固体激光器，波长2 140nm，脉冲持续时间250μs，能通过直径为400μm的光纤传输，穿透深度浅，不超过0.5mm[1，2]，已通过美国的FDA批准临床使用。吸收色基为水，对组织的作用不随组织成分的改变而变化。手术精确，效果均一，在目前众多的激光器中独具有效切割软组织、粉碎结石、可通过光导纤维传输三大特性，因此非常适合腔内泌尿外科使用，国外已经开展用钬激光治疗泌尿外科疾病，收到较好效果[3]。国内尚未开展该方法的工作。
, 百拇医药
钬激光治疗膀胱肿瘤手术操作简单，钬激光切割、汽化、止血一体化，术中视野清晰，基本无出血。钬激光穿透深度浅，且吸收色基为水，不同于传统的Nd:YAG激光、KTP激光、半导体激光器等，钬激光非选择性组织吸收，穿透深度浅，所以手术精确，不会引起膀胱穿孔。由于激光是通过瞬间高温(大于500℃)而使软组织、肿瘤组织汽化，不产生电场，所以不会产生闭孔神经反射等并发症。手术时间短，可以不留置导尿管或仅留导尿管1～2d，术中无脱落的癌细胞，创面光滑，多点病理活检无癌细胞残留，而电切创面却有癌细胞残留。钬激光可以通过非接触式切割、汽化膀胱癌，不挤压肿瘤，故可以减少术后膀胱癌复发，36例膀胱癌随诊随访时间为12～25月，平均16.5月，仅2例异位复发，复发率5.6%，较膀胱癌电切术后复发率低。通过我们研究认为：以10HZ-1.5J-15W钬激光参数切割、汽化膀胱肿瘤效果最佳。钬激光对病人损伤轻，无血切割、汽化肿瘤，对年老体弱、合并心脑肺等疾患、凝血机制有障碍的病人，及行TURBT术禁忌的安装心脏起搏器病人也可以安全应用。
, 百拇医药 钬激光治疗膀胱结石4例，共6枚结石。其中有1例草酸结石曾于半年前在外院行ESWL术，结果未成功。结石成分不同，但均可被钬激光击碎，每枚结石激光照射时间2～17.7min，尿酸结石最容易被粉碎，术中无膀胱穿孔、出血等并发症，对合并的膀胱肿瘤连同周围2cm膀胱粘膜可以一并用钬激光切割汽化，术后可不留置导尿管，住院时间短，病人痛苦小。钬激光碎石的确切机理目前尚不知道，但有人认为：钬激光碎石是由于钬激光为脉冲式激光，峰值功率高达上千瓦，具有光破裂效应；另外结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而汽化、膨胀，产生二次压力，对击碎结石有一定作用[4]，由于钬激光的吸收色基为水，所以钬激光可以击碎任何成分的结石。
总之，钬激光可以“切软、碎硬”，可以经光导纤维发射，适合腔内泌尿外科应用，用其治疗膀胱肿瘤、膀胱结石、输尿管囊肿安全、有效，避免开放手术，操作简单，值得临床推广应用。
*大连市政府科研基金资助 NO(9785)
, 百拇医药
参考文献
1 Erhard MJ,Bagley DM.Urologic applications of holmium laser experience .Journal of endourology，1995;9:383～386
2 Gilling PJ,Cass CB,Malcolm AR,Fraundarfer MR.Combination holmium:YAG and Nd:YAG laser ablation of the prostate.Journal of endourology，1995;9(2):151～153
3 Stein E,Sedtacek T,Fabian RL,Nishioka NS.Acute and chronic effects of bone ablation with a pulsed holmium laser.Lasers in surgery and medicine，1990;10:384～388
4 Matsuoka-K,Iida-S,Makanami-M,Koga-H,et al.Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet laser for endoscopic lithotripsy.Urology,1995;45(6):947～952
(1999-01-14收稿 顿金庚审稿), http://www.100md.com
单位：姜涛 宋希双 吴东军 殷积斌 王法鹏 张仁科 张勇(大连医科大学附属一医院泌尿外科 大连 116011)；张世杰(大连庄河市医院)
关键词：钬；激光；治疗；腔内泌尿外科；碎石术
中国内镜杂志990232
钬激光是以钬-钇-铝石榴石为激活媒质的新型固体激光器，能有效切割软组织，粉碎坚硬的结石，并且可以通过直径400μm的光导纤维经内窥镜行腔内泌尿外科疾病治疗。应用钬激光经腔内治疗泌尿外科疾病40例，膀胱肿瘤36例(共59枚肿瘤，均为T1～T2期，G1～G2级。肿瘤大小：0.5～4cm)，膀胱结石4例(结石大小：1～2.5cm)，输尿管囊肿1例，其中1例膀胱肿瘤患者合并膀胱结石。40例手术全部成功。钬激光可以近乎“无血”切割、汽化膀胱肿瘤，术中无膀胱穿孔、大出血、闭孔神经反射等并发症，术中无脱落癌细胞，术后创面多点活检无残留癌细胞，创面规整，无需改为开放手术，术后随诊平均16.5月，复(再)发率：5.6%。钬激光治疗膀胱结石4例，其中粉碎尿酸结石最容易，激光粉碎结石时间快(2～17.7min)，钬激光去盖减压治疗输尿管囊肿效果很好。认为钬激光切割、汽化、止血效果好，且可以粉碎结石，可以完全有效经腔内治疗泌尿外科疾病。值得临床推广应用。
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分类号 R69
自1996年3月应用钬激光经腔内治疗泌尿外科疾病40例，报告如下：
1 临床资料
膀胱肿瘤病例：共36例，男33例，女3例，年龄38～85岁(平均60岁)，共59枚肿瘤，T1～T2期，G1～G2级，肿瘤大小0.5～4cm。初发27例。复发9例。多发11例(2～5枚)，单发25例。1例合并膀胱草酸结石，所有病例均行病理活检，膀胱镜检查确诊。膀胱结石病例：共4例全为男性，年龄38～67岁，平均年龄为56.5岁，结石大小1～2.5cm。1～2枚，共6枚结石，结石成分：尿酸石，草酸尿酸石，草酸磷酸石，草酸石。其中1例伴发膀胱肿瘤。输尿管囊肿1例：男，17岁，右侧输尿管口处可见有一直径约3cm大小囊肿，并伴有反复尿路感染，经膀胱镜、IVP检查确诊。
, 百拇医药
2 手术方法
连续硬膜外麻醉起效后，截石位，消毒铺巾，经尿道放入Storz膀胱镜，选用适当角度的观察镜，再次观察膀胱内情况。在膀胱充盈后，经耻骨上行膀胱穿刺，置入与钬激光手柄连接好的连接杆，启动钬激光主机，选好适当的参数，打开主机开关，将瞄准光对准目标(肿瘤、结石、囊肿等)，汽化、切割膀胱肿瘤(连同肿瘤周围2cm左右的粘膜)，粉碎结石，囊肿去盖减压。期间蒸馏水间断冲洗及充盈膀胱，非肿瘤病人可以用生理盐水，在切割肿瘤过程中留取尿作脱落细胞检查，手术完毕后，穿刺孔用创可贴封闭，冲洗膀胱，排除组织碎块及碎石屑(<4mm)，留置三腔气囊导尿管或不需留置导尿管，膀胱肿瘤病人术后2周常规膀胱灌注丝裂霉素，定期随诊。
3 结果
40例全部成功，无需改为开放手术，钬激光治疗膀胱癌术中无癌细胞脱落，术后创面多点活检无癌细胞残留，无膀胱出血、穿孔、闭孔神经反射等并发症，钬激光可以粉碎坚硬结石，无膀胱穿孔等并发症。
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3.1 钬激光治疗病例情况
表1 钬激光治疗情况 疾 病
种 类
病例数
脉 冲(Hz)
能 量(J)
功 率(W)
病 灶个 数
总能量(J)
病灶总能量(J)
手术时间(min)
病灶激光照射时间(min)
, 百拇医药
膀胱肿瘤
36
10
1.5
15
59
260190
4410
20
4.6
尿酸结石
1
13
, 百拇医药
1.54
20
2
4811
2405.5
15
2.0
草酸尿酸石
1
28
1.48
40
2
, 百拇医药
29432
14716
40
6.13
草酸结石
1
15
2.67
40
1
42539
42539
55
, 百拇医药
17.7
草酸磷酸石
1
20
2.0
40
1
14531
14531
25
6.06
输尿管膨出
1
, 百拇医药
10
1.5
15
1
4794
4794
20
5.33
3.2 钬激光治疗膀胱肿瘤情况表2 钬激光治疗膀胱肿瘤情况 项 目
钬激光治疗情况
手术时间
10～45min(平均20min)
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肿瘤连同周围2cm粘膜激光照射时间
1～10min(平均4.6min)
术中癌细胞脱落
无癌细胞脱落
术后创面活检
无癌细胞残留
术中出血
无血切割、汽化
术中膀胱穿孔
无
留置导尿时间
1～3d(平均2d，可以不留置导尿)
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合并的膀胱结石
应用钬激光可以将结石一并粉碎
术后住院时间
2～4d
36例膀胱癌随诊时间12～25月，平均16.5月，仅2例异位复发，复发率5.6%。4 讨论
钛激光(Ho∶YAG)是90年代新研制成的固体激光器，波长2 140nm，脉冲持续时间250μs，能通过直径为400μm的光纤传输，穿透深度浅，不超过0.5mm[1，2]，已通过美国的FDA批准临床使用。吸收色基为水，对组织的作用不随组织成分的改变而变化。手术精确，效果均一，在目前众多的激光器中独具有效切割软组织、粉碎结石、可通过光导纤维传输三大特性，因此非常适合腔内泌尿外科使用，国外已经开展用钬激光治疗泌尿外科疾病，收到较好效果[3]。国内尚未开展该方法的工作。
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钬激光治疗膀胱肿瘤手术操作简单，钬激光切割、汽化、止血一体化，术中视野清晰，基本无出血。钬激光穿透深度浅，且吸收色基为水，不同于传统的Nd:YAG激光、KTP激光、半导体激光器等，钬激光非选择性组织吸收，穿透深度浅，所以手术精确，不会引起膀胱穿孔。由于激光是通过瞬间高温(大于500℃)而使软组织、肿瘤组织汽化，不产生电场，所以不会产生闭孔神经反射等并发症。手术时间短，可以不留置导尿管或仅留导尿管1～2d，术中无脱落的癌细胞，创面光滑，多点病理活检无癌细胞残留，而电切创面却有癌细胞残留。钬激光可以通过非接触式切割、汽化膀胱癌，不挤压肿瘤，故可以减少术后膀胱癌复发，36例膀胱癌随诊随访时间为12～25月，平均16.5月，仅2例异位复发，复发率5.6%，较膀胱癌电切术后复发率低。通过我们研究认为：以10HZ-1.5J-15W钬激光参数切割、汽化膀胱肿瘤效果最佳。钬激光对病人损伤轻，无血切割、汽化肿瘤，对年老体弱、合并心脑肺等疾患、凝血机制有障碍的病人，及行TURBT术禁忌的安装心脏起搏器病人也可以安全应用。
, 百拇医药 钬激光治疗膀胱结石4例，共6枚结石。其中有1例草酸结石曾于半年前在外院行ESWL术，结果未成功。结石成分不同，但均可被钬激光击碎，每枚结石激光照射时间2～17.7min，尿酸结石最容易被粉碎，术中无膀胱穿孔、出血等并发症，对合并的膀胱肿瘤连同周围2cm膀胱粘膜可以一并用钬激光切割汽化，术后可不留置导尿管，住院时间短，病人痛苦小。钬激光碎石的确切机理目前尚不知道，但有人认为：钬激光碎石是由于钬激光为脉冲式激光，峰值功率高达上千瓦，具有光破裂效应；另外结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而汽化、膨胀，产生二次压力，对击碎结石有一定作用[4]，由于钬激光的吸收色基为水，所以钬激光可以击碎任何成分的结石。
总之，钬激光可以“切软、碎硬”，可以经光导纤维发射，适合腔内泌尿外科应用，用其治疗膀胱肿瘤、膀胱结石、输尿管囊肿安全、有效，避免开放手术，操作简单，值得临床推广应用。
*大连市政府科研基金资助 NO(9785)
, 百拇医药
参考文献
1 Erhard MJ,Bagley DM.Urologic applications of holmium laser experience .Journal of endourology，1995;9:383～386
2 Gilling PJ,Cass CB,Malcolm AR,Fraundarfer MR.Combination holmium:YAG and Nd:YAG laser ablation of the prostate.Journal of endourology，1995;9(2):151～153
3 Stein E,Sedtacek T,Fabian RL,Nishioka NS.Acute and chronic effects of bone ablation with a pulsed holmium laser.Lasers in surgery and medicine，1990;10:384～388
4 Matsuoka-K,Iida-S,Makanami-M,Koga-H,et al.Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet laser for endoscopic lithotripsy.Urology,1995;45(6):947～952
(1999-01-14收稿 顿金庚审稿), http://www.100md.com