腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡
作者：王跃东 魏琪 袁晓明 蔡秀军 张强
单位：浙江医科大学附属邵逸夫医院普外科 (310016)
关键词：腹腔镜迷走神经切断术；十二指肠溃疡
中国内镜杂志990231 该文报道了6例十二指肠溃疡行腹腔镜迷走神经切断术的初步体会。1995年11月～1997年3月，行腹腔镜迷走神经后干切断和前干高选择性切断5例，行腹腔镜迷走神经前后干高选择性切断1例。平均手术时间3.75h，术后24～36h进食流质，术后3～5d出院。术后随访1年，1例溃疡复发。腹腔镜迷走神经切断术具创伤小和恢复快的优点，但其远期疗效还有待进一步观察。
分类号 R573.1
十二指肠溃疡是常见病，绝大多数经内科治疗，溃疡可以愈合或症状能够得到控制，但有部分病人由于内科药物治疗效果不满意或并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻等并发症而需要外科治疗，我院1995年11月～1997年3月为6例顽固性十二指肠球部溃疡进行了腹腔镜下迷走神经切断术，现报告如下：
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组6例均为男性，年龄21～45岁，平均35岁。溃疡病史2～15年，均有反复黑便或呕血史，经内科正规药物治疗无效。所有病人均多次胃镜检查证实为十二指肠球部溃疡，其中3例因复发急性大出血入院，1例行胃镜下电灼止血。经输液、止血和输血等治疗，观察无活动性出血征象后施行手术。
1.2 手术方法
前5例采用Hill[1]术式，即迷走神经后干切断和前干高选择性切断术，病人取仰卧位，头端抬高15°，两腿分开，术者位于其两腿之间，使用30°腹腔镜。按Mouiel等[2]法放置5套管，即2个10mm套管位于脐上2指及其左上方4～5cm处，分别用于放置腹腔镜和用作主要操作孔；3个5mm套管位于两侧肋缘下锁骨中线处和剑突下，作为辅助操作孔。经3个5mm套管，可置入拔杆和无损伤抓钳，用于牵开肝左叶和抓持胃壁等组织以显露手术野。经主操作孔用电凝切开小网膜囊，沿右侧膈肌脚边缘向上解剖至食管下段，分离显露迷走神经后干，用分离钳夹住一段(5～10mm)，于其近远端各上一个钛夹后切断，送快速冰冻病理切片证实为神经组织。注意右膈肌脚为辨认迷走神经后干的重要解剖标志。然后距幽门约6cm处开始，沿胃小弯向上逐个分离显露分布到胃的迷走神经前干分支及随行的血管分支，在其两侧各上2个钛夹后剪断，无血管的网膜组织用电凝切断，如此向上分离直至贲门上3～4cm。第6例按上述方法行高选择性迷走神经前干切断，再同法逐一切断迷走神经后干支配胃近端的分支。该例于肋缘下肝圆韧带右侧用大号带针缝线自腹壁外刺入，然后绕至肝圆韧带左侧缘再穿出腹壁外，用于牵拉肝脏和显露小网膜区，以利术中操作。
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2 结果
手术时间3.0～4.5h，平均3.75h，术后留置胃管12～36h，24～36h后开始进流质；术后翌日能下床活动；术后3～5d出院。本组病例随访至今均已1年以上，其中4例Hill手术和1例高选择性迷走神经切断术病人溃疡症状消失，复查胃镜溃疡已经愈合。1例Hill手术病人，术后临床症状减轻，胃镜示溃疡缩小。尽管该例病人6个月后又出现黑便，但出血程度较术前减轻，且易于被药物治疗控制。
3 讨论
1943年Dragsted等首先报道迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，1975年Johnston报告了高选择性迷走神经切断术，1978年Hill等[1]报告了迷走神经后干切断和前干高选择性切断术。1982年Taylar等报告了迷走神经后干切断和胃小弯前壁浆肌层切开缝合术，各种迷走神经切断术的出现和不断改进，使迷走神经切断术逐渐成为外科治疗十二指肠溃疡的主要方法。
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1994年Weerts等[3]报告腹腔镜下高选择性迷走神经切断术，平均手术时间145min，平均住院3.5d。最近Ravindranath[4]报告113例腹腔镜下迷走神经切断术，其中87例为Hill术式，14例为迷走神经干切断术，7例为高选择性迷走神经切断术，5例为Taylar术式，随访3～6月，其中溃疡复发仅2例，1例为Hill术式，另1例为Taylar术式。Ravindranath推荐腹腔镜下Hill术式和高选择性迷走神经切断术。
国内至今还较少有腹腔镜下迷走神经切断术的报道，且手术方法主要是Taylar术式[5，6]。腹腔镜下Taylar术式需要腔内线型切割吻合器钳夹，故手术器械费用昂贵，并有发生胃漏可能。我们采用Hill术式，在靠近胃壁处离断迷走神经前干分布至胃壁的分支，损伤胃壁机会极少，不需重新缝合胃小弯侧浆肌层及浆膜层，因而手术操作较简单。本组第6例高选择性迷走神经切断术，完全靠钛夹钳夹后逐支离断迷走神经前后干分布至胃近端的分支，虽然临床结果满意，但有使用钛夹过多的缺点。如能用超声刀行高选择性迷走神经切断术，则可避免上述缺点，并将大大简化手术操作。
, 百拇医药
由于本组腹腔镜迷走神经切断术例数较少，且由于手术前后未作胃酸测定，故还不能对其手术效果作最后评价。但腹腔镜下迷走神经切断术创伤小、痛苦轻和恢复快的优点则是显而易见的。
各型腹腔镜下迷走神经切断术具有其相应的开腹迷走神经切断术所具有的特点，术者可根据自己的经验选择合适的术式。但目前认为以高选择性迷走神经切断术为佳[7]。迷走神经切断术可使胃酸分泌减少50%以上[7，8]，其溃疡复发率为4%～11%[8]。对于临床药物治疗无效或不能坚持长期服药的十二指肠溃疡病人，腹腔镜下迷走神经切断术是其可供选择的另一治疗方法。相信随着手术器材的改进和经验的积累，腹腔镜下迷走神经切断术会逐渐得到推广应用。
参考文献
1 Hill CL,Barker GJ.Anterior HSV with posterior truncal vagotomy.A single technique for denervating the parietal cell mass.Br J Surg,1978;65:702
, 百拇医药
2 Mouiel J,Katkhouda N.Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer.World J Surg,1993;17:34
3 Weerts JM,Dallemagne B,Jehaes C，et al.Laparoscopic gastric vagotomies .Ann Chir Gynaecol,1994;83:118
4 Ravindranath K,Laparoscopic vagotomy.Asian J Surg,1998;21:19
5 陈君雪，徐俊华，吴肇江.经腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的经验.中华外科杂志，1996；34：421
6 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用.中国实用外科杂志，1998；18：17
7 Kimura T,Sakuramachi S,Harada Y.Laparoscopic highly slective vagotomy incorporating a retrogastric approsch.Surg Laparosc Endosc，1995；5:64
8 Casas AT,Gadacz TR.Laparoscopic management of peptic ulcer disease. Surg Clin North Am,1996;76:515
(1998-12-19收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：浙江医科大学附属邵逸夫医院普外科 (310016)
关键词：腹腔镜迷走神经切断术；十二指肠溃疡
中国内镜杂志990231 该文报道了6例十二指肠溃疡行腹腔镜迷走神经切断术的初步体会。1995年11月～1997年3月，行腹腔镜迷走神经后干切断和前干高选择性切断5例，行腹腔镜迷走神经前后干高选择性切断1例。平均手术时间3.75h，术后24～36h进食流质，术后3～5d出院。术后随访1年，1例溃疡复发。腹腔镜迷走神经切断术具创伤小和恢复快的优点，但其远期疗效还有待进一步观察。
分类号 R573.1
十二指肠溃疡是常见病，绝大多数经内科治疗，溃疡可以愈合或症状能够得到控制，但有部分病人由于内科药物治疗效果不满意或并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻等并发症而需要外科治疗，我院1995年11月～1997年3月为6例顽固性十二指肠球部溃疡进行了腹腔镜下迷走神经切断术，现报告如下：
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组6例均为男性，年龄21～45岁，平均35岁。溃疡病史2～15年，均有反复黑便或呕血史，经内科正规药物治疗无效。所有病人均多次胃镜检查证实为十二指肠球部溃疡，其中3例因复发急性大出血入院，1例行胃镜下电灼止血。经输液、止血和输血等治疗，观察无活动性出血征象后施行手术。
1.2 手术方法
前5例采用Hill[1]术式，即迷走神经后干切断和前干高选择性切断术，病人取仰卧位，头端抬高15°，两腿分开，术者位于其两腿之间，使用30°腹腔镜。按Mouiel等[2]法放置5套管，即2个10mm套管位于脐上2指及其左上方4～5cm处，分别用于放置腹腔镜和用作主要操作孔；3个5mm套管位于两侧肋缘下锁骨中线处和剑突下，作为辅助操作孔。经3个5mm套管，可置入拔杆和无损伤抓钳，用于牵开肝左叶和抓持胃壁等组织以显露手术野。经主操作孔用电凝切开小网膜囊，沿右侧膈肌脚边缘向上解剖至食管下段，分离显露迷走神经后干，用分离钳夹住一段(5～10mm)，于其近远端各上一个钛夹后切断，送快速冰冻病理切片证实为神经组织。注意右膈肌脚为辨认迷走神经后干的重要解剖标志。然后距幽门约6cm处开始，沿胃小弯向上逐个分离显露分布到胃的迷走神经前干分支及随行的血管分支，在其两侧各上2个钛夹后剪断，无血管的网膜组织用电凝切断，如此向上分离直至贲门上3～4cm。第6例按上述方法行高选择性迷走神经前干切断，再同法逐一切断迷走神经后干支配胃近端的分支。该例于肋缘下肝圆韧带右侧用大号带针缝线自腹壁外刺入，然后绕至肝圆韧带左侧缘再穿出腹壁外，用于牵拉肝脏和显露小网膜区，以利术中操作。
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2 结果
手术时间3.0～4.5h，平均3.75h，术后留置胃管12～36h，24～36h后开始进流质；术后翌日能下床活动；术后3～5d出院。本组病例随访至今均已1年以上，其中4例Hill手术和1例高选择性迷走神经切断术病人溃疡症状消失，复查胃镜溃疡已经愈合。1例Hill手术病人，术后临床症状减轻，胃镜示溃疡缩小。尽管该例病人6个月后又出现黑便，但出血程度较术前减轻，且易于被药物治疗控制。
3 讨论
1943年Dragsted等首先报道迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，1975年Johnston报告了高选择性迷走神经切断术，1978年Hill等[1]报告了迷走神经后干切断和前干高选择性切断术。1982年Taylar等报告了迷走神经后干切断和胃小弯前壁浆肌层切开缝合术，各种迷走神经切断术的出现和不断改进，使迷走神经切断术逐渐成为外科治疗十二指肠溃疡的主要方法。
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1994年Weerts等[3]报告腹腔镜下高选择性迷走神经切断术，平均手术时间145min，平均住院3.5d。最近Ravindranath[4]报告113例腹腔镜下迷走神经切断术，其中87例为Hill术式，14例为迷走神经干切断术，7例为高选择性迷走神经切断术，5例为Taylar术式，随访3～6月，其中溃疡复发仅2例，1例为Hill术式，另1例为Taylar术式。Ravindranath推荐腹腔镜下Hill术式和高选择性迷走神经切断术。
国内至今还较少有腹腔镜下迷走神经切断术的报道，且手术方法主要是Taylar术式[5，6]。腹腔镜下Taylar术式需要腔内线型切割吻合器钳夹，故手术器械费用昂贵，并有发生胃漏可能。我们采用Hill术式，在靠近胃壁处离断迷走神经前干分布至胃壁的分支，损伤胃壁机会极少，不需重新缝合胃小弯侧浆肌层及浆膜层，因而手术操作较简单。本组第6例高选择性迷走神经切断术，完全靠钛夹钳夹后逐支离断迷走神经前后干分布至胃近端的分支，虽然临床结果满意，但有使用钛夹过多的缺点。如能用超声刀行高选择性迷走神经切断术，则可避免上述缺点，并将大大简化手术操作。
, 百拇医药
由于本组腹腔镜迷走神经切断术例数较少，且由于手术前后未作胃酸测定，故还不能对其手术效果作最后评价。但腹腔镜下迷走神经切断术创伤小、痛苦轻和恢复快的优点则是显而易见的。
各型腹腔镜下迷走神经切断术具有其相应的开腹迷走神经切断术所具有的特点，术者可根据自己的经验选择合适的术式。但目前认为以高选择性迷走神经切断术为佳[7]。迷走神经切断术可使胃酸分泌减少50%以上[7，8]，其溃疡复发率为4%～11%[8]。对于临床药物治疗无效或不能坚持长期服药的十二指肠溃疡病人，腹腔镜下迷走神经切断术是其可供选择的另一治疗方法。相信随着手术器材的改进和经验的积累，腹腔镜下迷走神经切断术会逐渐得到推广应用。
参考文献
1 Hill CL,Barker GJ.Anterior HSV with posterior truncal vagotomy.A single technique for denervating the parietal cell mass.Br J Surg,1978;65:702
, 百拇医药
2 Mouiel J,Katkhouda N.Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer.World J Surg,1993;17:34
3 Weerts JM,Dallemagne B,Jehaes C，et al.Laparoscopic gastric vagotomies .Ann Chir Gynaecol,1994;83:118
4 Ravindranath K,Laparoscopic vagotomy.Asian J Surg,1998;21:19
5 陈君雪，徐俊华，吴肇江.经腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的经验.中华外科杂志，1996；34：421
6 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用.中国实用外科杂志，1998；18：17
7 Kimura T,Sakuramachi S,Harada Y.Laparoscopic highly slective vagotomy incorporating a retrogastric approsch.Surg Laparosc Endosc，1995；5:64
8 Casas AT,Gadacz TR.Laparoscopic management of peptic ulcer disease. Surg Clin North Am,1996;76:515
(1998-12-19收稿 刘 恕审稿), 百拇医药