经纤维支气管镜肺活检在周围型肺癌诊断中的应用
作者：朱艳荣 华丽 汤洁浩 刘春奎 孙涛 杨慧 高元勋 齐景宪
单位：朱艳荣 华丽 汤洁浩 刘春奎 孙涛 杨慧(河南石油勘探局职工医院呼吸内科 南阳 473132)；高元勋 齐景宪(河南医科大学第二附属医院呼吸内科)
关键词：纤维支气管镜；肺肿瘤；活检；诊断
中国内镜杂志990228 目的：探讨支气管肺活组织检查术对周围型肺癌的诊断价值。方法：通过支气管肺活组织检查术对56例可疑周围型肺癌患者进行检查。结果：确诊肺癌35例、炎症9例、结核6例、阴性6例，确诊率为89.29%，确诊周围型肺癌率为85.37%。结论：纤维支气管镜肺活检对周围型肺癌具有较高的诊断价值。
分类号 R768.1
中央型肺癌纤维支气管镜(以下简称纤支镜)下多能窥见病灶，活检阳性率高，诊断较易。而周围型肺癌镜下多不能窥见病灶或仅能见到间接征象，因而支气管活检及刷检往往漏诊。为此，我们自1993年以来，开展了纤维支气管镜肺活检(TBLB)，探讨其对周围型肺癌的诊断价值，取得了较满意的效果。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料
56例均为我院门诊及住院病人，经X线胸部正、侧位及体层片检查，部分病人经CT检查疑诊为周围型肺癌。其中男38例，女18例，年龄32～74岁(平均58岁)，有吸烟史者43例。
1.2 方法
经鼻进镜，行常规纤支镜检查，将纤支镜先端部固定于胸片提供及纤支镜下可疑的段、亚段支气管开口处。将活检钳缓慢轻柔地伸入到所能达到的最深处，遇到阻力，后退0.5cm张开活检钳，吸气相向前推进0.5～1.0cm，呼气末令助手钳夹组织，退出活检钳，立即将所取组织放入10%甲醛溶液固定。如此钳取组织4～5块。然后在活检部位用保护型细胞刷刷检，无菌操作将标本放入肉汤培养试管，并重复刷检涂片送细胞学及革兰氏染色、抗酸染色检查。如有疼痛说明碰到脏层胸膜，应后退1.5～2.0cm，然后再活检。术后如有出血，以1：20000正肾盐水溶液3～10ml注入出血部位，一般很快即可止血。无活动性出血，方可退镜。
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1.3 诊断标准
肺癌：病理组织学及细胞学检查发现癌细胞。炎症：细菌培养见有细菌生长，抗感染治疗后复查X线胸片，病灶吸收或大部分吸收。结核：涂片发现抗酸杆菌。阴性：病理学和细菌学检查无阳性结果。
2 结果
本文56例中，按上述诊断标准，结果见表1。
表1 56例诊断结果 例(%) 受检例数
肺癌
炎症
结核
阴性
总确诊率
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肺癌确诊率
(%)
(%)
56
35(62.5)
9(15.89)
6(10.71)
6(10.71)
89.29
85.37
35例肺癌中，腺癌20例，鳞癌8例，小细胞癌6例，透明细胞癌1例，其镜下间接征象见表2。表2 35例肺癌镜下间接征象 类型
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内膜肥厚
充血水肿
管腔狭窄
无任何表现
腺癌
16
4
16
4
腺癌鳞癌
2
3
4
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小细胞未分化癌
1
3
1
2
透明细胞癌
1
1
1
0
3 讨论
3.1 TBLB对周围型肺癌的诊断价值
, 百拇医药
国内有关TBLB应用于周围型肺癌的报道多在X线引导下进行，其优点是准确性高，阳性率在85%左右。本文56例采用TBLB盲检，确诊为肺癌者35例，炎症及结核者15例，阴性6例，总确诊率为89.29%，除去炎症及结核，肺癌确诊率为85.37%。故而，TBLB盲检对周围型肺癌有较高的诊断价值。
3.2 TBLB的优越性
以前采用的活检方法有：经皮肺活检、开胸肺活检。近年逐步开展经纤支镜肺活检，与经皮肺活检比较，其优越性体现在：
(1) 创伤性小。
(2) 气胸及出血的并发症少，本文无1例出现此并发症。
(3) 肺癌诊断阳性率高，国内报道经皮肺活检阳性率为60%～70%[1]，而国内有报道TBLB术同时进行病灶部位毛刷或支气管肺泡灌洗的阳性率为85%～95%[2]，陈文彬[3]综合国内外各家报道TBLB的阳性率为65%～90%，而我们所做TBLB肺癌诊断的阳性率为85.37%。
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(4) 避免了医护人员及病人直接暴露在放射线下造成的放射损害。
(5) 对距心脏较近的病灶经皮肺活检危险性很大，而TBLB无此顾虑。
(6) 检查设备简单，手术痛苦小，价格低，易于推广。
3.3 注意事项
(1) 术前X线定位要准确，必须明确病灶所在的肺段。
(2) 应熟练掌握纤支镜的操作及镜下支气管各叶段的解剖位置，并注意肺癌镜下的间接征象以及与X线定位是否吻合，从而决定活检钳应经过的支气管开口部位。
(3) 应全面窥视双肺镜下所能见到的各个部位，以便发现X线所未能发现的病灶。我们遇到1例X线报告为左下叶背段肿块，结果镜下发现右中下叶内基底段支气管内亦有结节病灶，病理证实左侧为腺癌(周围型)，右侧为鳞状细胞癌(管内型)。
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(4) 有报道TBLB盲检需预先测定大气管距病灶的距离，以定活检钳进入的深度，但由于支气管分支有时有变异，凭影像学测定的距离与进钳的深度往往难吻合，并且还应根据影像学定位和镜下肺癌间接征象及操作时的手感等综合决定。我们的体会是：只要按上述的注意事项，进钳动作轻柔，当活检钳到达病灶部位时，就会有阻力(因为病灶位于周边部，支气管较细，癌组织易阻塞支气管腔)。
(5) 每次活检后及退镜前注意观察有无出血，及时处理。
(6) 如第一次纤支镜检查无阳性结果，应重复行TBLB，以提高阳性率。周敏[4]等报道他们TBLB 34%患者是第2次活检确诊，25%是第3次确诊。本文20%是第2次活检确诊，10%是第3次活检确诊。
3.4 舌叶和中叶是否应避免行TBLB
有人指出：舌叶和中叶因非特异性纤维化和血管变异活检时易发生气胸和出血，应为TBLB免检部位。但陈文彬[3]等对16例中叶、8例舌叶的患者做了TBLB，未见不良后果。Miller[5]等复习37例活检的结果，没有证据表明这两部位有何不足之处。本文对舌叶6例、中叶8例做了TBLB，亦无任何并发症出现。故此认为：该二处发生肺实质性病变，为了明确诊断行TBLB是可取的。 参考文献
, http://www.100md.com
1 段德卿.经B超引导行皮肺针吸肺活检的经验.中华结核和呼吸杂志，1994；17：378
2 刘瑶华.纤维支气管镜对肺癌的诊断及进展.中华结核和吸呼杂志，1994；17：330
3 陈文彬，戢朝明，李又环，等.经支气管肺活检对弥漫性和周围性肺病变的诊断价值.中华内科杂志，1989；9：559
4 周敏.重复纤支镜活检的诊断价值.内镜，1991；8(3)：137
5 Miller.Carm Therac.Srug，1987；44:269
(1998-12-29收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药
单位：朱艳荣 华丽 汤洁浩 刘春奎 孙涛 杨慧(河南石油勘探局职工医院呼吸内科 南阳 473132)；高元勋 齐景宪(河南医科大学第二附属医院呼吸内科)
关键词：纤维支气管镜；肺肿瘤；活检；诊断
中国内镜杂志990228 目的：探讨支气管肺活组织检查术对周围型肺癌的诊断价值。方法：通过支气管肺活组织检查术对56例可疑周围型肺癌患者进行检查。结果：确诊肺癌35例、炎症9例、结核6例、阴性6例，确诊率为89.29%，确诊周围型肺癌率为85.37%。结论：纤维支气管镜肺活检对周围型肺癌具有较高的诊断价值。
分类号 R768.1
中央型肺癌纤维支气管镜(以下简称纤支镜)下多能窥见病灶，活检阳性率高，诊断较易。而周围型肺癌镜下多不能窥见病灶或仅能见到间接征象，因而支气管活检及刷检往往漏诊。为此，我们自1993年以来，开展了纤维支气管镜肺活检(TBLB)，探讨其对周围型肺癌的诊断价值，取得了较满意的效果。
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1 资料和方法
1.1 一般资料
56例均为我院门诊及住院病人，经X线胸部正、侧位及体层片检查，部分病人经CT检查疑诊为周围型肺癌。其中男38例，女18例，年龄32～74岁(平均58岁)，有吸烟史者43例。
1.2 方法
经鼻进镜，行常规纤支镜检查，将纤支镜先端部固定于胸片提供及纤支镜下可疑的段、亚段支气管开口处。将活检钳缓慢轻柔地伸入到所能达到的最深处，遇到阻力，后退0.5cm张开活检钳，吸气相向前推进0.5～1.0cm，呼气末令助手钳夹组织，退出活检钳，立即将所取组织放入10%甲醛溶液固定。如此钳取组织4～5块。然后在活检部位用保护型细胞刷刷检，无菌操作将标本放入肉汤培养试管，并重复刷检涂片送细胞学及革兰氏染色、抗酸染色检查。如有疼痛说明碰到脏层胸膜，应后退1.5～2.0cm，然后再活检。术后如有出血，以1：20000正肾盐水溶液3～10ml注入出血部位，一般很快即可止血。无活动性出血，方可退镜。
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1.3 诊断标准
肺癌：病理组织学及细胞学检查发现癌细胞。炎症：细菌培养见有细菌生长，抗感染治疗后复查X线胸片，病灶吸收或大部分吸收。结核：涂片发现抗酸杆菌。阴性：病理学和细菌学检查无阳性结果。
2 结果
本文56例中，按上述诊断标准，结果见表1。
表1 56例诊断结果 例(%) 受检例数
肺癌
炎症
结核
阴性
总确诊率
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肺癌确诊率
(%)
(%)
56
35(62.5)
9(15.89)
6(10.71)
6(10.71)
89.29
85.37
35例肺癌中，腺癌20例，鳞癌8例，小细胞癌6例，透明细胞癌1例，其镜下间接征象见表2。表2 35例肺癌镜下间接征象 类型
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内膜肥厚
充血水肿
管腔狭窄
无任何表现
腺癌
16
4
16
4
腺癌鳞癌
2
3
4
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小细胞未分化癌
1
3
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透明细胞癌
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3 讨论
3.1 TBLB对周围型肺癌的诊断价值
, 百拇医药
国内有关TBLB应用于周围型肺癌的报道多在X线引导下进行，其优点是准确性高，阳性率在85%左右。本文56例采用TBLB盲检，确诊为肺癌者35例，炎症及结核者15例，阴性6例，总确诊率为89.29%，除去炎症及结核，肺癌确诊率为85.37%。故而，TBLB盲检对周围型肺癌有较高的诊断价值。
3.2 TBLB的优越性
以前采用的活检方法有：经皮肺活检、开胸肺活检。近年逐步开展经纤支镜肺活检，与经皮肺活检比较，其优越性体现在：
(1) 创伤性小。
(2) 气胸及出血的并发症少，本文无1例出现此并发症。
(3) 肺癌诊断阳性率高，国内报道经皮肺活检阳性率为60%～70%[1]，而国内有报道TBLB术同时进行病灶部位毛刷或支气管肺泡灌洗的阳性率为85%～95%[2]，陈文彬[3]综合国内外各家报道TBLB的阳性率为65%～90%，而我们所做TBLB肺癌诊断的阳性率为85.37%。
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(4) 避免了医护人员及病人直接暴露在放射线下造成的放射损害。
(5) 对距心脏较近的病灶经皮肺活检危险性很大，而TBLB无此顾虑。
(6) 检查设备简单，手术痛苦小，价格低，易于推广。
3.3 注意事项
(1) 术前X线定位要准确，必须明确病灶所在的肺段。
(2) 应熟练掌握纤支镜的操作及镜下支气管各叶段的解剖位置，并注意肺癌镜下的间接征象以及与X线定位是否吻合，从而决定活检钳应经过的支气管开口部位。
(3) 应全面窥视双肺镜下所能见到的各个部位，以便发现X线所未能发现的病灶。我们遇到1例X线报告为左下叶背段肿块，结果镜下发现右中下叶内基底段支气管内亦有结节病灶，病理证实左侧为腺癌(周围型)，右侧为鳞状细胞癌(管内型)。
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(4) 有报道TBLB盲检需预先测定大气管距病灶的距离，以定活检钳进入的深度，但由于支气管分支有时有变异，凭影像学测定的距离与进钳的深度往往难吻合，并且还应根据影像学定位和镜下肺癌间接征象及操作时的手感等综合决定。我们的体会是：只要按上述的注意事项，进钳动作轻柔，当活检钳到达病灶部位时，就会有阻力(因为病灶位于周边部，支气管较细，癌组织易阻塞支气管腔)。
(5) 每次活检后及退镜前注意观察有无出血，及时处理。
(6) 如第一次纤支镜检查无阳性结果，应重复行TBLB，以提高阳性率。周敏[4]等报道他们TBLB 34%患者是第2次活检确诊，25%是第3次确诊。本文20%是第2次活检确诊，10%是第3次活检确诊。
3.4 舌叶和中叶是否应避免行TBLB
有人指出：舌叶和中叶因非特异性纤维化和血管变异活检时易发生气胸和出血，应为TBLB免检部位。但陈文彬[3]等对16例中叶、8例舌叶的患者做了TBLB，未见不良后果。Miller[5]等复习37例活检的结果，没有证据表明这两部位有何不足之处。本文对舌叶6例、中叶8例做了TBLB，亦无任何并发症出现。故此认为：该二处发生肺实质性病变，为了明确诊断行TBLB是可取的。 参考文献
, http://www.100md.com
1 段德卿.经B超引导行皮肺针吸肺活检的经验.中华结核和呼吸杂志，1994；17：378
2 刘瑶华.纤维支气管镜对肺癌的诊断及进展.中华结核和吸呼杂志，1994；17：330
3 陈文彬，戢朝明，李又环，等.经支气管肺活检对弥漫性和周围性肺病变的诊断价值.中华内科杂志，1989；9：559
4 周敏.重复纤支镜活检的诊断价值.内镜，1991；8(3)：137
5 Miller.Carm Therac.Srug，1987；44:269
(1998-12-29收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药