术中内镜检查在隐源性消化道出血中的诊断价值
作者：方青流 宋汉明 侯为孝 赵志刚 吴毓麟 吴烨秋
单位：方青流 宋汉明(安徽省马鞍山市人民医院消化科 243001)；侯为孝 赵志刚(安徽省马鞍山市人民医院普外科)；吴毓麟(江苏南京大学医院附属鼓楼医院消化科 210008)；吴烨秋(安徽省马鞍山市第二人民医院普外科 243011)
关键词：消化道出血；内镜检查；手术
中国内镜杂志990221 该文报告11例隐源性消化道出血患者施行术中内镜检查情况。10例于小肠中段切口置镜，1例手术探查时发现小肠病变，切除病变肠段后于端端吻合前行内镜检查。发现小肠出血性病变10例，1例位于结肠脾曲，以血管性病变为最多(8/11)，术中术后未发生并发症。说明术中内镜检查对原因不明的消化道出血具有较好的诊断兼辅助治疗作用。
分类号 R573.2
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尽管内镜技术和影像学检查水平有了很大提高，但临床上仍有一些消化道出血病人难以通过常规方法得以诊断并及时给予治疗。近十年来，我们对一般检查方法难以明确病因的反复消化道出血病人进行剖腹探查结合内镜检查，取得了较好的诊断兼辅助治疗作用。
1 对象和方法
1.1 对象
反复发作消化道出血经多次胃、肠镜和钡剂造影等检查未明确出血原因者11例，男7例，女4例，年龄35～72岁，平均55.6岁；病程2个月～5年，平均病程2年4个月。因大出血住院3次以上者8例，1例住院期间反复大出血，内科治疗无效而剖腹探查。所有患者出血期间曾多次急诊胃镜检查，出血间歇期进行结肠镜检查和钡剂造影，4例出血期间行选择性肠系膜动脉造影，有2例见造影剂于小肠部位外溢。1例小肠插管气钡双重造影发现小肠局限性狭窄。除黑便和贫血症状外，8例无其它不适，3例偶有腹痛发作。
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1.2 方法
术前禁食、纠正贫血和常规进行肠道准备，术中采用Olympus胃镜经消毒处理后进行检查。10例于小肠中段切开肠壁置荷包缝合后置入胃镜检查。1例术中探查发现回肠病变，在切除病变肠段于端端吻合前经切端进行内镜检查。术中在外科医师配合下将肠管套于胃镜上协助进镜，外科医师通过胃镜前端透光寻找病灶，内镜医师在镜下进行检查。
2 结果
11例患者均完成术中内镜检查，10例术中内镜诊断，1例术中发现回肠中段克隆氏病，切除病变肠段后行内镜检查，在明确无其它出血性病灶后行端端吻合。术中发现小肠出血性病变10例，结肠脾曲出血1例(详见附表)。术后常规使用抗生素，未发生腹腔内感染。
附表 患者出血原因 出血原因
例 数
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小肠血管畸形
5
结肠脾曲血管畸形
1
回肠海绵状血管瘤
2
回肠克隆氏病
1
小肠平滑肌瘤、肉瘤
2
3 讨论
临床上对于一些反复发作的消化道出血经内镜、影像等常规检查难以明确出血原因者常疑为小肠出血可能。小肠出血约占胃肠道出血的3%～5%[1]，由于小肠位于消化道深处，在腹腔内活动度大，收缩蠕动频繁，肠襻迂曲重叠，故小肠出血性病变的病因诊断仍是一个相当棘手的问题，许多患者因得不到及时诊断而延误治疗。常规的钡剂造影阳性率较低，小肠插管气钡双重造影的诊断率有所提高，通常认为阳性率在10%左右[1]。但冉志华等[2]报告40例小肠出血性病变者中28例(70%)有阳性发现，本组11例患者仅1例(9.1%)发现小肠局限性狭窄，扩张度差，术后病理证实为回肠克隆氏病，造成如此大的差别可能与其检查方法的改进和病例选择不同有关。选择性肠系膜动脉造影对小肠出血具有较好的诊断作用[3]，X线下可发现造影剂外溢或显示病理性血管，并可在导管下给予灌注止血，特别是数字减影技术的应用，阳性率有了明显提高，本组4例患者出血期间检查有2例见造影剂于小肠部位外溢，术后病理证实为小肠血管畸形。99mTc标记的红细胞核素扫描对轻度的胃肠道出血较为敏感，但对于出血静止期或者出血量小于0.05ml/min者意义不大。急诊胃镜检查能明确是否为上消化道出血，但出血期间结肠镜检查则较为困难，而出血间歇期肠镜检查又难以发现不明显的血管性病变，如本组1例结肠脾曲血管病变，出血间歇期肠镜检查未发现血管畸形，可能与肠镜过脾曲时视野不清或术者经验不足有关。小肠镜检查，耗时较长，痛苦较大，设备昂贵且不耐用，难于开展。吞线试验是一个传统的检查方法，由于现代内镜技术和影像学检查的普及，这一传统的检查手段似乎已被忽视，但近有资料显示，该项检查对确定出血部位有较高的价值，阳性率仅次于核素扫描和血管造影，优于小肠气钡双重造影[4]。
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术中内镜检查对于经常规检查仍无法诊断的消化道出血具有较好的诊断作用，病灶检出率达75%～100%[5]，特别是对胃肠道血管性病变出血具有诊断和辅助治疗的双重作用。在小肠出血性病变中，除感染性因素外，多数为器质性病变引起，前者临床诊断一般不难，后者诊断则较困难，多数患者在出血停止后因无其它不适而未继续检查，结果延误诊断和治疗。因此，我们认为对于反复消化道出血达3次以上而临床检查又难以明确病因者，果断地采取手术剖腹探查是必要的，术中结合内镜检查有以下优点：内镜在外科医师协助下能顺利地对小肠进行检查，较之剖开肠壁寻找病变创伤小且易于发现病灶；外科医师通过内镜前端透光，结合内镜医师镜下观察，更易于发现一些粘膜下病变如血管畸形等；指导外科医师手术方式和范围，避免盲目手术的危险性；已发现病变者，行内镜检查可避免遗漏其它潜在性病变。
剖腹探查具有一定的创伤性，术中内镜检查也易增加感染机会，因此，为减少感染的可能性，除了加强内镜的消毒外，应尽量减少肠壁切口，术中置入荷包缝合是必要的，一方面有利于内镜检查，另一方面也可减少感染机会。对于已发现的病灶，为减少切口，可在切除病变肠段后进行内镜检查[6]。 参考文献
, 百拇医药
1 Lewis BS.Small intestinal bleeding.Gastroenterol Clin North Am,1994;23:67
2 冉志华，沈谋绩，萧树东.50例小肠出血病因及诊断分析.中华消化杂志，1996；16(2)：66
3 吕文嫦，汤 敏.选择性动脉造影对小肠出血的诊断价值.中华消化杂志，1997；17(2)：75
4 鲁重美.吞线试验在诊断小肠血管畸形合并出血中的价值.中华消化杂志，1997；17(2)：65
5 陆 玮.胃肠道血管发育不良.国外医学消化系疾病分册，1994；14：97
6 陈正煊，曾润莲，卢丽锋，等.术中内镜检查对上消化道大出血的诊断意义，中国内镜杂志，1997；3(3)：8
(1998-12-11收稿 张熙纯审稿), http://www.100md.com
单位：方青流 宋汉明(安徽省马鞍山市人民医院消化科 243001)；侯为孝 赵志刚(安徽省马鞍山市人民医院普外科)；吴毓麟(江苏南京大学医院附属鼓楼医院消化科 210008)；吴烨秋(安徽省马鞍山市第二人民医院普外科 243011)
关键词：消化道出血；内镜检查；手术
中国内镜杂志990221 该文报告11例隐源性消化道出血患者施行术中内镜检查情况。10例于小肠中段切口置镜，1例手术探查时发现小肠病变，切除病变肠段后于端端吻合前行内镜检查。发现小肠出血性病变10例，1例位于结肠脾曲，以血管性病变为最多(8/11)，术中术后未发生并发症。说明术中内镜检查对原因不明的消化道出血具有较好的诊断兼辅助治疗作用。
分类号 R573.2
, http://www.100md.com
尽管内镜技术和影像学检查水平有了很大提高，但临床上仍有一些消化道出血病人难以通过常规方法得以诊断并及时给予治疗。近十年来，我们对一般检查方法难以明确病因的反复消化道出血病人进行剖腹探查结合内镜检查，取得了较好的诊断兼辅助治疗作用。
1 对象和方法
1.1 对象
反复发作消化道出血经多次胃、肠镜和钡剂造影等检查未明确出血原因者11例，男7例，女4例，年龄35～72岁，平均55.6岁；病程2个月～5年，平均病程2年4个月。因大出血住院3次以上者8例，1例住院期间反复大出血，内科治疗无效而剖腹探查。所有患者出血期间曾多次急诊胃镜检查，出血间歇期进行结肠镜检查和钡剂造影，4例出血期间行选择性肠系膜动脉造影，有2例见造影剂于小肠部位外溢。1例小肠插管气钡双重造影发现小肠局限性狭窄。除黑便和贫血症状外，8例无其它不适，3例偶有腹痛发作。
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1.2 方法
术前禁食、纠正贫血和常规进行肠道准备，术中采用Olympus胃镜经消毒处理后进行检查。10例于小肠中段切开肠壁置荷包缝合后置入胃镜检查。1例术中探查发现回肠病变，在切除病变肠段于端端吻合前经切端进行内镜检查。术中在外科医师配合下将肠管套于胃镜上协助进镜，外科医师通过胃镜前端透光寻找病灶，内镜医师在镜下进行检查。
2 结果
11例患者均完成术中内镜检查，10例术中内镜诊断，1例术中发现回肠中段克隆氏病，切除病变肠段后行内镜检查，在明确无其它出血性病灶后行端端吻合。术中发现小肠出血性病变10例，结肠脾曲出血1例(详见附表)。术后常规使用抗生素，未发生腹腔内感染。
附表 患者出血原因 出血原因
例 数
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小肠血管畸形
5
结肠脾曲血管畸形
1
回肠海绵状血管瘤
2
回肠克隆氏病
1
小肠平滑肌瘤、肉瘤
2
3 讨论
临床上对于一些反复发作的消化道出血经内镜、影像等常规检查难以明确出血原因者常疑为小肠出血可能。小肠出血约占胃肠道出血的3%～5%[1]，由于小肠位于消化道深处，在腹腔内活动度大，收缩蠕动频繁，肠襻迂曲重叠，故小肠出血性病变的病因诊断仍是一个相当棘手的问题，许多患者因得不到及时诊断而延误治疗。常规的钡剂造影阳性率较低，小肠插管气钡双重造影的诊断率有所提高，通常认为阳性率在10%左右[1]。但冉志华等[2]报告40例小肠出血性病变者中28例(70%)有阳性发现，本组11例患者仅1例(9.1%)发现小肠局限性狭窄，扩张度差，术后病理证实为回肠克隆氏病，造成如此大的差别可能与其检查方法的改进和病例选择不同有关。选择性肠系膜动脉造影对小肠出血具有较好的诊断作用[3]，X线下可发现造影剂外溢或显示病理性血管，并可在导管下给予灌注止血，特别是数字减影技术的应用，阳性率有了明显提高，本组4例患者出血期间检查有2例见造影剂于小肠部位外溢，术后病理证实为小肠血管畸形。99mTc标记的红细胞核素扫描对轻度的胃肠道出血较为敏感，但对于出血静止期或者出血量小于0.05ml/min者意义不大。急诊胃镜检查能明确是否为上消化道出血，但出血期间结肠镜检查则较为困难，而出血间歇期肠镜检查又难以发现不明显的血管性病变，如本组1例结肠脾曲血管病变，出血间歇期肠镜检查未发现血管畸形，可能与肠镜过脾曲时视野不清或术者经验不足有关。小肠镜检查，耗时较长，痛苦较大，设备昂贵且不耐用，难于开展。吞线试验是一个传统的检查方法，由于现代内镜技术和影像学检查的普及，这一传统的检查手段似乎已被忽视，但近有资料显示，该项检查对确定出血部位有较高的价值，阳性率仅次于核素扫描和血管造影，优于小肠气钡双重造影[4]。
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术中内镜检查对于经常规检查仍无法诊断的消化道出血具有较好的诊断作用，病灶检出率达75%～100%[5]，特别是对胃肠道血管性病变出血具有诊断和辅助治疗的双重作用。在小肠出血性病变中，除感染性因素外，多数为器质性病变引起，前者临床诊断一般不难，后者诊断则较困难，多数患者在出血停止后因无其它不适而未继续检查，结果延误诊断和治疗。因此，我们认为对于反复消化道出血达3次以上而临床检查又难以明确病因者，果断地采取手术剖腹探查是必要的，术中结合内镜检查有以下优点：内镜在外科医师协助下能顺利地对小肠进行检查，较之剖开肠壁寻找病变创伤小且易于发现病灶；外科医师通过内镜前端透光，结合内镜医师镜下观察，更易于发现一些粘膜下病变如血管畸形等；指导外科医师手术方式和范围，避免盲目手术的危险性；已发现病变者，行内镜检查可避免遗漏其它潜在性病变。
剖腹探查具有一定的创伤性，术中内镜检查也易增加感染机会，因此，为减少感染的可能性，除了加强内镜的消毒外，应尽量减少肠壁切口，术中置入荷包缝合是必要的，一方面有利于内镜检查，另一方面也可减少感染机会。对于已发现的病灶，为减少切口，可在切除病变肠段后进行内镜检查[6]。 参考文献
, 百拇医药
1 Lewis BS.Small intestinal bleeding.Gastroenterol Clin North Am,1994;23:67
2 冉志华，沈谋绩，萧树东.50例小肠出血病因及诊断分析.中华消化杂志，1996；16(2)：66
3 吕文嫦，汤 敏.选择性动脉造影对小肠出血的诊断价值.中华消化杂志，1997；17(2)：75
4 鲁重美.吞线试验在诊断小肠血管畸形合并出血中的价值.中华消化杂志，1997；17(2)：65
5 陆 玮.胃肠道血管发育不良.国外医学消化系疾病分册，1994；14：97
6 陈正煊，曾润莲，卢丽锋，等.术中内镜检查对上消化道大出血的诊断意义，中国内镜杂志，1997；3(3)：8
(1998-12-11收稿 张熙纯审稿), http://www.100md.com