胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调的内镜诊治
作者：蒋伟 沈云志 茹佩瑛 黄燕君
单位：江苏常州市第一人民医院 消化科 (213003)
关键词：Oddi括约肌功能失调；胆囊切除术后；诊断；内镜治疗
中国内镜杂志990206 探讨胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调(SOD)的内镜诊治方法。对47例SOD内科治疗1周无效的40例行内镜下乳头括约肌切开术(EST)。结果：40例EST后有效37例，有效率92.5%。其扩张的胆总管缩小至正常，31例血清AKP、r-GT升高者25例降至正常。本结果表明，ERCP是SOD的主要诊断方法，测压对诊断SOD有很高的价值。对轻症SOD内科治疗是首选，对SOD狭窄型行EST可获得满意的近期疗效。
分类号 R657.4
INVESTIGATING TO ENDOSCOPIC THERAPY IN
, 百拇医药
PATIENTS WITH SPHINCTER OF DYSFUNCTION AFTER CHOLECYSTECTOMY
Jiang Wei,Shen Yunzhi,Ru Peiying,et al.
Department of Gastroenterology,The First People's
Hospital of Changzhou,The Third Affiliated Hospital
of Suzhou Medical College,Jiangsu 213003，P.R.China
In order to investigate the endoscopic therapy in patient with sphincter of Oddi dysfunction (SOD) after cholecystectomy,40 of 47 patients with SOD after cholecystectomy were not respondent to pharmacologic treatment for a week,and then endoscopic sphincterotomy (EST) were performed.Results:Thirty-seven of 40 patients were responsible after EST (92.5%),which the dilated common bile duct were resumed to normal.The serum level of AKP and r-GT were decreased to normal in 25 of 31 patients.Conclusions:ERCP is a first choice methods and sphincter Oddi manometry had a great value in the diagnosis of sphincter Oddi dysfunction.Pharmacologic treatment is the first choice for patients with slight SOD. For those with papilliary stenosis and dilated common bile duct,EST should be considered,the short-term outcome is satisfactory.
, 百拇医药
Key words:Oddi sphincter dysfunction;Post-cholecystectomy;Endoscopic therapy
1995年以来，我院共开展ERCP检查496例，其中胆囊切除术后Oddi括约肌狭窄47例，行内镜下乳头括约肌切开术(EST)40例，近期疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
男16例，女31例，年龄24～76岁，平均年龄52.1岁。胆囊切除时间1～20年，平均4年。主要症状表现为发作性上腹痛39例，黄疸6例，腹痛伴黄疸10例，血清AKP、r-GT升高31例，TBIL、DBIL升高16例，B超均示胆总管扩张，其中胆总管直径10～15mm 38例，直径>15mm 9例，未见胆管结石影。
2 ERCP情况
, http://www.100md.com
ERCP造影均成功(100%)。乳头形成表现：乳头区粘膜肿胀19例，乳头增大21例，乳头开口移位4例，乳头正常3例。45例造影示胆总管下端锥形或鸟嘴状光滑性狭窄，胆总管扩张，直径≥12mm，造影剂排空延迟。2例造影示胆总管下段呈秃尾状改变，管壁光滑，胆总管中上段扩张，直径≥12mm，造影剂排空延迟，疑壶腹部占位。
3 治疗和结果
47例先行抗炎、利胆及硝酸甘油、心痛定等内科治疗1周，5例有效，其余症状改善不明显。40例行EST。切口小于10mm 8例，切口10～15mm 28例，大于15mm 4例。其中EST+内镜鼻胆引流术(ENBD)12例，症状缓解37例，有效率92.5%，2周后复查肝功能，AKP、r-GT降至正常25例，占81%，2周后复查B超，胆总管恢复正常38例，占80.8%，2例因疑似壶腹部占位，遂行外科手术，术后诊断为胆总管下端炎性狭窄。
4 讨论
, 百拇医药
Oddi括约肌功能失调(Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD)包括Oddi括约肌永久的器质性病变，如Oddi括约肌狭窄及短暂的括约肌功能紊乱，即所谓的Oddi括约肌功能紊乱。目前，内镜下Oddi括约肌基础压升高>5.32kPa，则测压诊断为Oddi括约肌功能障碍狭窄型，提示该类患者功能失调可能是由于狭窄所致。测压若表现为收缩幅度增高，收缩频率加快，或逆向性收缩增多，基础压可能正常，则诊断为Oddi括约肌功能障碍紊乱型，提示该类患者功能失调是由于功能紊乱所致[1]。由于胆道测压设备昂贵，操作技术要求高，以及有并发急性胰腺炎的危险，目前临床尚未广泛开展。故SOD的诊断仍以临床诊断为主，ERCP可作为本病的主要诊断方法。临床按SOD严重程度分为三型，Ⅰ型表现为(1)胆源性腹痛，(2)SGPT或AKP、r-GT升高2倍以上，(3)ERCP示胆总管扩张≥12mm，下段呈锥形或鸟嘴状光滑狭窄，(4)胆总管造影后示造影剂排空时间延长。Ⅲ型仅有临床表现。Ⅱ型介于两者之间[2]。Ⅰ型相当于测压功能障碍的狭窄型，Ⅱ和Ⅲ型相当于功能障碍的紊乱型。本组病例中，31例有AKP和r-GT升高，有临床表现，ERCP符合Ⅰ型表现中(3)、(4)项，完全符合SOD狭窄型。16例血AKP和r-GT不升高，但ERCP符合Ⅰ型表现，结合有临床症状，我们认为也可诊断SOD狭窄型。因为经EST后，症状好转，扩张的胆总管恢复正常，证实为本病。对于Ⅲ型患者，胆道测压有助于诊断。有2例患者，有上腹痛反映，胆酶的AKP和r-GT升高，ERCP示胆总管扩张，造影剂排空延迟。但胆总管下端呈秃尾征，疑壶腹部癌，经外科手术证实胆总管炎性狭窄改变。故此2例也应属于SOD狭窄型。
, 百拇医药
SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆液胰液排出的阻力。应用阿托品、硝酸甘油、心痛定等药物，也许部分轻症病人即Ⅲ型SOD，可暂时缓解症状，但长期疗效并不满意。本组经内科解痉、抗炎、利胆治疗后，5例有效，有效率仅10.6%。我们体会，药物治疗仅适用于Ⅱ、Ⅲ型及乳头狭窄较轻，病程较短者；内镜下十二指肠乳头球囊扩张术，可降低Oddi括约肌基础压，但远期疗效差，可能是括约肌纤维样增生狭窄，球囊扩张无法使纤维断裂，尤其是对伴有乳头旁憩室病人疗效差。大量研究表明，EST治疗SOD疗效满意，可长期缓解患者症状。EST适用于Ⅰ型患者，相当于测压的功能障碍狭窄型。目前EST是治疗SOD最常用且有效的方法，和手术治疗相比较，它具有安全、经济、创伤小等优点。SOD患者如测压基础压升高明显，EST术后症状明显改善，术后测压基础压消失，胆汁排出通畅[2]。Geenen等报道一组患者，EST术后随访4年，症状改善率高达94.4%[3]。我们采用EST，以及加上ENBD，近期症状改善率92%，肝功能，胆总管恢复情况均有明显好转。
, http://www.100md.com
EST方法的几点体会：由于乳头狭窄，一般切开刀难以深插，均要在导丝引导下，滑入胆总管。若试用带导丝的切开刀亦不能成功，则要更换先端短小的短鼻子切开刀，尽量使镜面靠近乳头，并用抬举器用力推送切开刀，以增加其插入力度。乳头常有纤维化，切开时要谨慎，刀丝保持适度的张力，以免刀丝过紧，切开时失控呈跳跃式前进，导致出血、穿孔，尤其对乳头旁憩室、小乳头更应谨慎。EST切口，适宜中小切口，切开10～20mm左右，具体要看胆总管肠壁内段隆起长度、胆总管狭窄段长度、胆总管扩张程度而定。切口太小不能切开狭窄段，治疗效果不好，而且易引起乳头再狭窄；切口太大易发生出血、穿孔等并发症。对于临床表现阻塞性黄疸为主及并发化脓性胆管炎者EST后行ENBD，有利黄疸的消退，胆管炎的好转，也可防止近期再狭窄。
内镜检查是诊断SOD的有效方法。胆道测压有助于本病诊断、分型，又可指导治疗。本组资料表明EST近期疗效满意，术后未发现再狭窄。远期疗效尚需进一步观察、总结。
参考文献
, 百拇医药
1 许国铭，邹多武，李兆申，等.Oddi括约肌测压及内镜下十二指肠乳头切开术对Oddi括约肌运动功能障碍诊治的意义.中华消化杂志，1997；5：262
2 侯晓华，消化道运动学.北京：科学出版社，1997：478～487
3 Geenen JE.The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecy-stectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction.N Engl J Med,1989;320(1):82
(1998-12-03收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：江苏常州市第一人民医院 消化科 (213003)
关键词：Oddi括约肌功能失调；胆囊切除术后；诊断；内镜治疗
中国内镜杂志990206 探讨胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调(SOD)的内镜诊治方法。对47例SOD内科治疗1周无效的40例行内镜下乳头括约肌切开术(EST)。结果：40例EST后有效37例，有效率92.5%。其扩张的胆总管缩小至正常，31例血清AKP、r-GT升高者25例降至正常。本结果表明，ERCP是SOD的主要诊断方法，测压对诊断SOD有很高的价值。对轻症SOD内科治疗是首选，对SOD狭窄型行EST可获得满意的近期疗效。
分类号 R657.4
INVESTIGATING TO ENDOSCOPIC THERAPY IN
, 百拇医药
PATIENTS WITH SPHINCTER OF DYSFUNCTION AFTER CHOLECYSTECTOMY
Jiang Wei,Shen Yunzhi,Ru Peiying,et al.
Department of Gastroenterology,The First People's
Hospital of Changzhou,The Third Affiliated Hospital
of Suzhou Medical College,Jiangsu 213003，P.R.China
In order to investigate the endoscopic therapy in patient with sphincter of Oddi dysfunction (SOD) after cholecystectomy,40 of 47 patients with SOD after cholecystectomy were not respondent to pharmacologic treatment for a week,and then endoscopic sphincterotomy (EST) were performed.Results:Thirty-seven of 40 patients were responsible after EST (92.5%),which the dilated common bile duct were resumed to normal.The serum level of AKP and r-GT were decreased to normal in 25 of 31 patients.Conclusions:ERCP is a first choice methods and sphincter Oddi manometry had a great value in the diagnosis of sphincter Oddi dysfunction.Pharmacologic treatment is the first choice for patients with slight SOD. For those with papilliary stenosis and dilated common bile duct,EST should be considered,the short-term outcome is satisfactory.
, 百拇医药
Key words:Oddi sphincter dysfunction;Post-cholecystectomy;Endoscopic therapy
1995年以来，我院共开展ERCP检查496例，其中胆囊切除术后Oddi括约肌狭窄47例，行内镜下乳头括约肌切开术(EST)40例，近期疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
男16例，女31例，年龄24～76岁，平均年龄52.1岁。胆囊切除时间1～20年，平均4年。主要症状表现为发作性上腹痛39例，黄疸6例，腹痛伴黄疸10例，血清AKP、r-GT升高31例，TBIL、DBIL升高16例，B超均示胆总管扩张，其中胆总管直径10～15mm 38例，直径>15mm 9例，未见胆管结石影。
2 ERCP情况
, http://www.100md.com
ERCP造影均成功(100%)。乳头形成表现：乳头区粘膜肿胀19例，乳头增大21例，乳头开口移位4例，乳头正常3例。45例造影示胆总管下端锥形或鸟嘴状光滑性狭窄，胆总管扩张，直径≥12mm，造影剂排空延迟。2例造影示胆总管下段呈秃尾状改变，管壁光滑，胆总管中上段扩张，直径≥12mm，造影剂排空延迟，疑壶腹部占位。
3 治疗和结果
47例先行抗炎、利胆及硝酸甘油、心痛定等内科治疗1周，5例有效，其余症状改善不明显。40例行EST。切口小于10mm 8例，切口10～15mm 28例，大于15mm 4例。其中EST+内镜鼻胆引流术(ENBD)12例，症状缓解37例，有效率92.5%，2周后复查肝功能，AKP、r-GT降至正常25例，占81%，2周后复查B超，胆总管恢复正常38例，占80.8%，2例因疑似壶腹部占位，遂行外科手术，术后诊断为胆总管下端炎性狭窄。
4 讨论
, 百拇医药
Oddi括约肌功能失调(Sphincter of Oddi Dysfunction，SOD)包括Oddi括约肌永久的器质性病变，如Oddi括约肌狭窄及短暂的括约肌功能紊乱，即所谓的Oddi括约肌功能紊乱。目前，内镜下Oddi括约肌基础压升高>5.32kPa，则测压诊断为Oddi括约肌功能障碍狭窄型，提示该类患者功能失调可能是由于狭窄所致。测压若表现为收缩幅度增高，收缩频率加快，或逆向性收缩增多，基础压可能正常，则诊断为Oddi括约肌功能障碍紊乱型，提示该类患者功能失调是由于功能紊乱所致[1]。由于胆道测压设备昂贵，操作技术要求高，以及有并发急性胰腺炎的危险，目前临床尚未广泛开展。故SOD的诊断仍以临床诊断为主，ERCP可作为本病的主要诊断方法。临床按SOD严重程度分为三型，Ⅰ型表现为(1)胆源性腹痛，(2)SGPT或AKP、r-GT升高2倍以上，(3)ERCP示胆总管扩张≥12mm，下段呈锥形或鸟嘴状光滑狭窄，(4)胆总管造影后示造影剂排空时间延长。Ⅲ型仅有临床表现。Ⅱ型介于两者之间[2]。Ⅰ型相当于测压功能障碍的狭窄型，Ⅱ和Ⅲ型相当于功能障碍的紊乱型。本组病例中，31例有AKP和r-GT升高，有临床表现，ERCP符合Ⅰ型表现中(3)、(4)项，完全符合SOD狭窄型。16例血AKP和r-GT不升高，但ERCP符合Ⅰ型表现，结合有临床症状，我们认为也可诊断SOD狭窄型。因为经EST后，症状好转，扩张的胆总管恢复正常，证实为本病。对于Ⅲ型患者，胆道测压有助于诊断。有2例患者，有上腹痛反映，胆酶的AKP和r-GT升高，ERCP示胆总管扩张，造影剂排空延迟。但胆总管下端呈秃尾征，疑壶腹部癌，经外科手术证实胆总管炎性狭窄改变。故此2例也应属于SOD狭窄型。
, 百拇医药
SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆液胰液排出的阻力。应用阿托品、硝酸甘油、心痛定等药物，也许部分轻症病人即Ⅲ型SOD，可暂时缓解症状，但长期疗效并不满意。本组经内科解痉、抗炎、利胆治疗后，5例有效，有效率仅10.6%。我们体会，药物治疗仅适用于Ⅱ、Ⅲ型及乳头狭窄较轻，病程较短者；内镜下十二指肠乳头球囊扩张术，可降低Oddi括约肌基础压，但远期疗效差，可能是括约肌纤维样增生狭窄，球囊扩张无法使纤维断裂，尤其是对伴有乳头旁憩室病人疗效差。大量研究表明，EST治疗SOD疗效满意，可长期缓解患者症状。EST适用于Ⅰ型患者，相当于测压的功能障碍狭窄型。目前EST是治疗SOD最常用且有效的方法，和手术治疗相比较，它具有安全、经济、创伤小等优点。SOD患者如测压基础压升高明显，EST术后症状明显改善，术后测压基础压消失，胆汁排出通畅[2]。Geenen等报道一组患者，EST术后随访4年，症状改善率高达94.4%[3]。我们采用EST，以及加上ENBD，近期症状改善率92%，肝功能，胆总管恢复情况均有明显好转。
, http://www.100md.com
EST方法的几点体会：由于乳头狭窄，一般切开刀难以深插，均要在导丝引导下，滑入胆总管。若试用带导丝的切开刀亦不能成功，则要更换先端短小的短鼻子切开刀，尽量使镜面靠近乳头，并用抬举器用力推送切开刀，以增加其插入力度。乳头常有纤维化，切开时要谨慎，刀丝保持适度的张力，以免刀丝过紧，切开时失控呈跳跃式前进，导致出血、穿孔，尤其对乳头旁憩室、小乳头更应谨慎。EST切口，适宜中小切口，切开10～20mm左右，具体要看胆总管肠壁内段隆起长度、胆总管狭窄段长度、胆总管扩张程度而定。切口太小不能切开狭窄段，治疗效果不好，而且易引起乳头再狭窄；切口太大易发生出血、穿孔等并发症。对于临床表现阻塞性黄疸为主及并发化脓性胆管炎者EST后行ENBD，有利黄疸的消退，胆管炎的好转，也可防止近期再狭窄。
内镜检查是诊断SOD的有效方法。胆道测压有助于本病诊断、分型，又可指导治疗。本组资料表明EST近期疗效满意，术后未发现再狭窄。远期疗效尚需进一步观察、总结。
参考文献
, 百拇医药
1 许国铭，邹多武，李兆申，等.Oddi括约肌测压及内镜下十二指肠乳头切开术对Oddi括约肌运动功能障碍诊治的意义.中华消化杂志，1997；5：262
2 侯晓华，消化道运动学.北京：科学出版社，1997：478～487
3 Geenen JE.The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecy-stectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction.N Engl J Med,1989;320(1):82
(1998-12-03收稿 刘 恕审稿), 百拇医药