术中胆道镜在胆道疾病中的应用价值
作者：赵瑛 高素媛 陈筠
单位：山西医科大学第一医院普外科(太原030001)
关键词：术中胆道镜；胆道梗阻；胆管结石
中国内镜杂志990202 自1987年以来应用术中胆道镜287例，有57例胆道梗阻性病变经术中胆道镜配合病理检查得到了确诊，使术前诊断得以更正和补充，并采取了相应的手术方式进行治疗。术中胆道镜同时为肝胆管结石术式选择提供帮助，配合器械取石使胆道残余结石率降到5.4%。术中胆道镜的操作难点在于用活检钳在病变部位取材，必要时应配合器械取材并结合病变局部形态特点进行分析诊断，另因手术时间的限制，胆管炎症、充血、水肿、絮状物对胆道镜视野的影响和胆管狭窄及胆管解剖变异等因素的存在，经术中胆道镜取石后仍有5.4%残石存在。
分类号 R575.7
, http://www.100md.com THE VALUE OF INTRAOPERATIVE CHOLEDOCHOSCOPY IN BILIARY TRACT DISEASE AND THE TREATMENT OF PROBLEM ON OPERATING
Zhao Ying,Gao Suyuan,Chen Yun
Department of Surgery,the First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi 030001,P.R.China
Since 1978,284 cases were performed intraoperative choledochoscopy,57 of 284 cases were diagnosed by intraoperative choledochoscopy and cooperated pathological diagnosis so that preoperative diagnosis was corrected and supplied. The corresponding surgical operation were also taken.The intraoperative choledochoscopy may provide selection for operative way on hepatolithiasis. If apparatus were coordinated in operating,the rate of remain cholelithiasia may decrease to 5.4%.The difficulty of intraoperative choledochoscopy in surgical operation were sampling in pathologic change location with biopsy forceps.It is necessary to simple with apparatus,according to appearance of pathologic location carry on analysis and diagnosis.Because of the affection limit of operative time,cholangitis,hyperemia hydrops and floccule on visual field of choledochoscopy and existence of bile duct stricture,there is 5.4% existence of remains gallstone after cholelithotomy in surgical operation.
, 百拇医药
Key words:Intraoperative choledochoscopy;Bile duct obstructions;Cholelithiasia
术中胆道镜对胆道系统检查具有直观、清晰、真实的特点，配合病理检查可对胆道梗阻性疾病做出准确、及时诊断，为手术方式选择提供帮助，使胆管残石结石率明显降低。本院自1987年以来应用纤维胆道镜925例，其中术中胆道镜284例，取得了良好的诊断治疗效果，现总结术中胆道镜在肝胆胰疾病中应用价值，及在操作中的困难和处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男113例，女174例。年龄12～86岁，平均44.3岁。肝内胆管结石82例，总胆管结石78例，总胆管结石与肝内胆管结石并存56例，总胆管下端炎性狭窄6例，总胆管下端炎性狭窄与结石并存9例，胆管炎17例，总胆管内蛔虫残体3例，总胆管内癌栓4例，(肝癌癌栓脱落)，总胆管下端癌11例，十二脂肠乳头癌6例，胰头癌9例，胆管息肉6例。
, 百拇医药
1.2 术中胆道镜病例选择
术前检查有胆管结石或难以做出定性诊断的胆道梗阻。术中探查发现有胆管结石或胆道梗阻，胆管增宽，管壁增厚，经切开胆管一般器械探查难以确诊。胆道梗阻急诊病例病情允许者。
1.3 术中胆道镜检查方法
多数经总胆管切开处进镜，少数经扩张胆囊管或肝叶切除断面的胆管进镜。
2 结果
术前经BUS，PTC，ERCP，CT和MRI等检查未能确诊的57例胆道梗阻，术中经纤维胆道镜配合病理检查得以确诊。术中一般器械检查取石胆道残余结石97例。占本组肝胆管结石的43%(97/225)，经术中胆道镜探查取石胆道残余结石13例，残石率降到5.7%(13/225)，其中肝内胆管结石82例中残留结石11例；78例总胆管结石全部取净；总胆管与肝内胆管结石并存56例中残留结石2例；9例胆管下端炎性狭窄合并结石，术中全部取净结石，其中4例行胆肠内引流术，5例用取石网或胆道探条行狭窄部扩张后，胆道外引流；6例总胆管下端炎性狭窄经扩张，4例狭窄有所改善行胆道外引流，其余2例行胆肠内引流术。3例总胆管内蛔虫残体取出后术后配合驱蛔治疗。4例总胆管内肝癌癌栓脱落引起胆道梗阻均属晚期肝癌，并合并有急性梗阻性化脓性胆管炎，取出癌栓后行胆道外引流。6例胆管息肉活检钳钳取切除，局部喷洒止血药，术后未见复发。20例胆道恶性梗阻行胰十二指肠联合切除，6例行胆肠内引流术。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术中胆道镜为胆道梗阻原因提供明确诊断
为手术方案制定提供可靠依据。目前用于胆道系统疾病诊断方法很多。但大多属间接检查手段。有一定的局限性，常会出现假阳性或假阴性结果。文献报告确诊率有时仅达25%左右[1]，尤其是对较小的壶腹部肿瘤影象学难以清楚显示，术前误诊率较高，由此而致手术后及病理诊断与术前诊断不符，即使术中采用常规手术器械探查，特别是胆管下端的探查，因不能在直视下观察胆管内病变，存在一定的盲目性，也不能获得满意的结果。盲目使用胆道探条强行扩张、探查狭窄或阻塞的胆管下端，稍有不慎便会造成医源性Oddis括约肌损伤，甚至十二指肠损伤穿孔等严重后果。而术中胆道镜恰恰可弥补这些不足，它最大优点是可以直视胆管，直接了解胆管内病变部位，外观形态，对可疑病变部位直接取活组织，并进行快速病检，以获得病理诊断，为合理选择手术方式提供可靠依据，内镜与外科手术有机结合，既解决了一些传统外科手术无法解决的胆管内部的问题，减少胆管癌、壶腹癌的漏诊漏治，也为外科手术方式选择提供了有效依据，避免对良性病变施行不必要的过大创伤手术，如胰十二指肠联合切除术。
, 百拇医药
术中胆道镜可以使术前诊断得以更正和补充，提高临床诊断准确率。但存在的问题是：大多数胆管癌或胆管狭窄局部组织较硬，而胆道镜，尤其是超细胆道镜活检钳较细小，钳夹取出组织标本块较小，术中仅靠快速病检有时难以获得准确病理诊断，因此要将局部病变形态与病检结果相结合进行分析，检查胆管时最好先用胆道镜仔细观察局部病变，因器械检查的盲目性可造成病变部位出血、水肿，使胆道镜视野模糊。一般炎症病变，胆管壁局部充血，血管纹理较多，有炎性絮状分泌物，管壁一般尚能扩张，而恶性病变局部组织较灰白，有凹凸不平感，表面附有污秽物，管壁僵硬，难以扩张。本组术前难以确诊的57例胆道梗阻15例经术中胆道镜检查确诊。其余42例胆道镜观察局部病变形态配合病理检查确诊。并且均采用了相应的手术方式进行治疗。取得了满意的临床治疗效果。
3.2 术中胆道镜配合器械取石使胆道残余结石率明显降低
目前肝胆管结石术后残余结石仍然是胆道外科的一个难题。术中一般器械胆道探查取石残余结石率可高达90%[2]，而胆道镜因具有直观、清晰、真实的特点，可明确胆管内结石分布情况、数量多少、形态大小、结石嵌顿以及胆管狭窄程度，用胆道镜探明结石情况后用器械挖取或钳夹，这样反复交替进行，可以取出一些巨大的、嵌顿的且一般方法难以取出的结石，并且可同时对狭窄胆管进行扩张，避免了单纯器械取石的盲目性，减少对炎性胆道的损伤。本组手术器械探查残石率43%，而经术中胆道镜探查取石残石率为5.7%，使残石率明显降低。
, 百拇医药
术中胆道镜取石存在的问题是仍有一定的残石率。分析本组病例，有以下几方面因素：因受病情和手术时间限制，无法在术中将结石取净；因术中胆道镜镜身缺乏窦道支撑，注水外溢，急诊病例或用器械探查取石后的胆管炎性水肿、狭窄、大量絮状物，影响视野清晰度，造成结石遗漏；肝胆管结石合并胆管狭窄的比率可高达50%，而狭窄远端常常是结石所在地，特别是重度狭窄，不能看到狭窄远端的结石，则造成结石遗漏；肝胆管解剖变异，胆道镜难以进入造成结石遗漏[3，4]。我们体会：如果病情允许，限于左右Ⅰ、Ⅱ级肝管内结石，术中不致使用太长时间取石的病例，均应术中一次取净，这样既可以缩短住院时间及病人带管时间，又可以减少费用提高生活质量，如果因病情或手术时间限制难以术中一次取净，要争取将巨大的、嵌顿结石进行挖沟，或将外壳咬开，待胆汁浸泡一段时间后造成结石松软或松动，为术后取石创造便利条件；在进行胆管探查时，应先用胆道镜检查，避免器械盲目探查取石造成胆管壁损伤，影响视野；遵循“彗星征定律”，如在狭窄充血水肿胆管开口处发现黄白色絮状物，要争取设法扩张狭窄部位，可用取石钳钳夹周边部，然后将取石网通过狭窄放入远端边张网边退出取石网[5]。这样一方面可起到扩张狭窄作用。另一方面可取出或夹碎结石，反复几次，一般的膜状狭窄都可被扩张；要熟悉肝内胆管解剖，了解有无肝胆管变异，一般右侧肝胆管变异较多而左侧肝胆管结石位置相对隐匿，右后叶肝胆管行径较为弯曲，容易遗漏结石，右前叶胆管分支角度大，尾叶肝胆管常有一定变异，管道走行偏后下，胆管镜在进入这些部位时常有一定难度。有可能会造成结石遗漏。左外叶肝胆管为结石好发部位，如果胆道镜发现肝左外叶胆管狭窄，远端多发结石，合并肝左外叶萎缩宜果断采取肝左外叶切除，在肝叶切除断面胆管用胆道镜进行胆道探查，以探明是否仍残留结石，本组5例采用这种方法，取得了满意的治疗效果。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：2
2 Kuo shyang jeng.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic strictures.Arch Surg,1996；131：141
3 张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜外科，1994；1：7
4 马利林.胆道镜术中意外及并发症防治.中华消化内镜杂志，1995；12：54
5 张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997；3(17)：182
(1998-10-23收稿 黄启明审稿), http://www.100md.com
单位：山西医科大学第一医院普外科(太原030001)
关键词：术中胆道镜；胆道梗阻；胆管结石
中国内镜杂志990202 自1987年以来应用术中胆道镜287例，有57例胆道梗阻性病变经术中胆道镜配合病理检查得到了确诊，使术前诊断得以更正和补充，并采取了相应的手术方式进行治疗。术中胆道镜同时为肝胆管结石术式选择提供帮助，配合器械取石使胆道残余结石率降到5.4%。术中胆道镜的操作难点在于用活检钳在病变部位取材，必要时应配合器械取材并结合病变局部形态特点进行分析诊断，另因手术时间的限制，胆管炎症、充血、水肿、絮状物对胆道镜视野的影响和胆管狭窄及胆管解剖变异等因素的存在，经术中胆道镜取石后仍有5.4%残石存在。
分类号 R575.7
, http://www.100md.com THE VALUE OF INTRAOPERATIVE CHOLEDOCHOSCOPY IN BILIARY TRACT DISEASE AND THE TREATMENT OF PROBLEM ON OPERATING
Zhao Ying,Gao Suyuan,Chen Yun
Department of Surgery,the First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi 030001,P.R.China
Since 1978,284 cases were performed intraoperative choledochoscopy,57 of 284 cases were diagnosed by intraoperative choledochoscopy and cooperated pathological diagnosis so that preoperative diagnosis was corrected and supplied. The corresponding surgical operation were also taken.The intraoperative choledochoscopy may provide selection for operative way on hepatolithiasis. If apparatus were coordinated in operating,the rate of remain cholelithiasia may decrease to 5.4%.The difficulty of intraoperative choledochoscopy in surgical operation were sampling in pathologic change location with biopsy forceps.It is necessary to simple with apparatus,according to appearance of pathologic location carry on analysis and diagnosis.Because of the affection limit of operative time,cholangitis,hyperemia hydrops and floccule on visual field of choledochoscopy and existence of bile duct stricture,there is 5.4% existence of remains gallstone after cholelithotomy in surgical operation.
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Key words:Intraoperative choledochoscopy;Bile duct obstructions;Cholelithiasia
术中胆道镜对胆道系统检查具有直观、清晰、真实的特点，配合病理检查可对胆道梗阻性疾病做出准确、及时诊断，为手术方式选择提供帮助，使胆管残石结石率明显降低。本院自1987年以来应用纤维胆道镜925例，其中术中胆道镜284例，取得了良好的诊断治疗效果，现总结术中胆道镜在肝胆胰疾病中应用价值，及在操作中的困难和处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男113例，女174例。年龄12～86岁，平均44.3岁。肝内胆管结石82例，总胆管结石78例，总胆管结石与肝内胆管结石并存56例，总胆管下端炎性狭窄6例，总胆管下端炎性狭窄与结石并存9例，胆管炎17例，总胆管内蛔虫残体3例，总胆管内癌栓4例，(肝癌癌栓脱落)，总胆管下端癌11例，十二脂肠乳头癌6例，胰头癌9例，胆管息肉6例。
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1.2 术中胆道镜病例选择
术前检查有胆管结石或难以做出定性诊断的胆道梗阻。术中探查发现有胆管结石或胆道梗阻，胆管增宽，管壁增厚，经切开胆管一般器械探查难以确诊。胆道梗阻急诊病例病情允许者。
1.3 术中胆道镜检查方法
多数经总胆管切开处进镜，少数经扩张胆囊管或肝叶切除断面的胆管进镜。
2 结果
术前经BUS，PTC，ERCP，CT和MRI等检查未能确诊的57例胆道梗阻，术中经纤维胆道镜配合病理检查得以确诊。术中一般器械检查取石胆道残余结石97例。占本组肝胆管结石的43%(97/225)，经术中胆道镜探查取石胆道残余结石13例，残石率降到5.7%(13/225)，其中肝内胆管结石82例中残留结石11例；78例总胆管结石全部取净；总胆管与肝内胆管结石并存56例中残留结石2例；9例胆管下端炎性狭窄合并结石，术中全部取净结石，其中4例行胆肠内引流术，5例用取石网或胆道探条行狭窄部扩张后，胆道外引流；6例总胆管下端炎性狭窄经扩张，4例狭窄有所改善行胆道外引流，其余2例行胆肠内引流术。3例总胆管内蛔虫残体取出后术后配合驱蛔治疗。4例总胆管内肝癌癌栓脱落引起胆道梗阻均属晚期肝癌，并合并有急性梗阻性化脓性胆管炎，取出癌栓后行胆道外引流。6例胆管息肉活检钳钳取切除，局部喷洒止血药，术后未见复发。20例胆道恶性梗阻行胰十二指肠联合切除，6例行胆肠内引流术。
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3 讨论
3.1 术中胆道镜为胆道梗阻原因提供明确诊断
为手术方案制定提供可靠依据。目前用于胆道系统疾病诊断方法很多。但大多属间接检查手段。有一定的局限性，常会出现假阳性或假阴性结果。文献报告确诊率有时仅达25%左右[1]，尤其是对较小的壶腹部肿瘤影象学难以清楚显示，术前误诊率较高，由此而致手术后及病理诊断与术前诊断不符，即使术中采用常规手术器械探查，特别是胆管下端的探查，因不能在直视下观察胆管内病变，存在一定的盲目性，也不能获得满意的结果。盲目使用胆道探条强行扩张、探查狭窄或阻塞的胆管下端，稍有不慎便会造成医源性Oddis括约肌损伤，甚至十二指肠损伤穿孔等严重后果。而术中胆道镜恰恰可弥补这些不足，它最大优点是可以直视胆管，直接了解胆管内病变部位，外观形态，对可疑病变部位直接取活组织，并进行快速病检，以获得病理诊断，为合理选择手术方式提供可靠依据，内镜与外科手术有机结合，既解决了一些传统外科手术无法解决的胆管内部的问题，减少胆管癌、壶腹癌的漏诊漏治，也为外科手术方式选择提供了有效依据，避免对良性病变施行不必要的过大创伤手术，如胰十二指肠联合切除术。
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术中胆道镜可以使术前诊断得以更正和补充，提高临床诊断准确率。但存在的问题是：大多数胆管癌或胆管狭窄局部组织较硬，而胆道镜，尤其是超细胆道镜活检钳较细小，钳夹取出组织标本块较小，术中仅靠快速病检有时难以获得准确病理诊断，因此要将局部病变形态与病检结果相结合进行分析，检查胆管时最好先用胆道镜仔细观察局部病变，因器械检查的盲目性可造成病变部位出血、水肿，使胆道镜视野模糊。一般炎症病变，胆管壁局部充血，血管纹理较多，有炎性絮状分泌物，管壁一般尚能扩张，而恶性病变局部组织较灰白，有凹凸不平感，表面附有污秽物，管壁僵硬，难以扩张。本组术前难以确诊的57例胆道梗阻15例经术中胆道镜检查确诊。其余42例胆道镜观察局部病变形态配合病理检查确诊。并且均采用了相应的手术方式进行治疗。取得了满意的临床治疗效果。
3.2 术中胆道镜配合器械取石使胆道残余结石率明显降低
目前肝胆管结石术后残余结石仍然是胆道外科的一个难题。术中一般器械胆道探查取石残余结石率可高达90%[2]，而胆道镜因具有直观、清晰、真实的特点，可明确胆管内结石分布情况、数量多少、形态大小、结石嵌顿以及胆管狭窄程度，用胆道镜探明结石情况后用器械挖取或钳夹，这样反复交替进行，可以取出一些巨大的、嵌顿的且一般方法难以取出的结石，并且可同时对狭窄胆管进行扩张，避免了单纯器械取石的盲目性，减少对炎性胆道的损伤。本组手术器械探查残石率43%，而经术中胆道镜探查取石残石率为5.7%，使残石率明显降低。
, 百拇医药
术中胆道镜取石存在的问题是仍有一定的残石率。分析本组病例，有以下几方面因素：因受病情和手术时间限制，无法在术中将结石取净；因术中胆道镜镜身缺乏窦道支撑，注水外溢，急诊病例或用器械探查取石后的胆管炎性水肿、狭窄、大量絮状物，影响视野清晰度，造成结石遗漏；肝胆管结石合并胆管狭窄的比率可高达50%，而狭窄远端常常是结石所在地，特别是重度狭窄，不能看到狭窄远端的结石，则造成结石遗漏；肝胆管解剖变异，胆道镜难以进入造成结石遗漏[3，4]。我们体会：如果病情允许，限于左右Ⅰ、Ⅱ级肝管内结石，术中不致使用太长时间取石的病例，均应术中一次取净，这样既可以缩短住院时间及病人带管时间，又可以减少费用提高生活质量，如果因病情或手术时间限制难以术中一次取净，要争取将巨大的、嵌顿结石进行挖沟，或将外壳咬开，待胆汁浸泡一段时间后造成结石松软或松动，为术后取石创造便利条件；在进行胆管探查时，应先用胆道镜检查，避免器械盲目探查取石造成胆管壁损伤，影响视野；遵循“彗星征定律”，如在狭窄充血水肿胆管开口处发现黄白色絮状物，要争取设法扩张狭窄部位，可用取石钳钳夹周边部，然后将取石网通过狭窄放入远端边张网边退出取石网[5]。这样一方面可起到扩张狭窄作用。另一方面可取出或夹碎结石，反复几次，一般的膜状狭窄都可被扩张；要熟悉肝内胆管解剖，了解有无肝胆管变异，一般右侧肝胆管变异较多而左侧肝胆管结石位置相对隐匿，右后叶肝胆管行径较为弯曲，容易遗漏结石，右前叶胆管分支角度大，尾叶肝胆管常有一定变异，管道走行偏后下，胆管镜在进入这些部位时常有一定难度。有可能会造成结石遗漏。左外叶肝胆管为结石好发部位，如果胆道镜发现肝左外叶胆管狭窄，远端多发结石，合并肝左外叶萎缩宜果断采取肝左外叶切除，在肝叶切除断面胆管用胆道镜进行胆道探查，以探明是否仍残留结石，本组5例采用这种方法，取得了满意的治疗效果。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：2
2 Kuo shyang jeng.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic strictures.Arch Surg,1996；131：141
3 张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜外科，1994；1：7
4 马利林.胆道镜术中意外及并发症防治.中华消化内镜杂志，1995；12：54
5 张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997；3(17)：182
(1998-10-23收稿 黄启明审稿), http://www.100md.com