内镜诊治肝硬化并上消化道大出血85例疗效分析
作者：刘源强 杨见权 钟键 刘振坚
单位：暨南大学医学院第一附属医院消化内科 (广州510630)
关键词：肝硬化；大出血；内镜
中国内镜杂志990243
分类号 R575.2
肝硬化并上消化道大出血是临床常见急危重症，病死率较高。本文对我科经内镜诊治的85例患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
全部病例为我院1995～1998年间的住院患者，男70例，女15例，平均年龄(51±31)岁，肝病病史或饮酒史5～30年。病因分为肝炎后肝硬化65例(其中12例并肝癌)，酒精性9例，混合性(酒精加病毒)8例，其他原因3例。肝功能损害程度按Child-pugh (C-P)分级法，A，B，C三级分别有6例、64例和15例。全部病例根据呕血和便血量、周围循环衰竭表现及实验室检查综合判断为并上消化道大出血，出血量≥1000ml。
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1.2 内镜检查及出血原因
全部病例在血压稳定下，入院数小时或72h内作内镜检查。食道静脉曲张程度按轻中重[1]来分，其中轻度11例，中度和重度分别为25例和49例。伴有门脉高压性胃病(PHG)者按Frank[2]标准分为轻度和重度。轻度表现为粘膜呈猩红热样表面发红，呈蛇皮样改变等，重度者可见樱红色斑点、瘀点、糜烂或浅小溃疡，可自发性出血。共发现55例，轻度和重度分别为27和28例。根据内镜检查将出血原因归分为3类：食道或胃底静脉曲张破裂(简称EGV组)，共56例，其中胃底静脉曲张出血仅见3例；肝源性溃疡(HU)组，共15例，其中GU 8例，DU4例，CU3例，所见溃疡均为活动期，大小0.5～2cm不等，未见静脉出血征；PHG组：28例重度PHG中有14例致大出血，且未见静脉破裂出血征象。
1.3 治疗方法
本文全部病例均使用药物治疗，而部分使用三腔二囊管、硬化剂注射或EV套扎术者未被选入比较。药物包括：一般止血剂(供选用)，立止血、止血敏、PAMBA、维生素K等；抑酸剂：绝大部分使用质子泵抑制剂，少部分使用H2受体阻滞剂，开始阶段均静脉给药；垂体后叶素：首剂10u静推，继之以20～60u加入5%葡萄糖500ml静点，每12h 1次，维持96h以上；施他宁：首剂250ug静推，继之以250ug/h静点，维持96h以上。治疗分为3组，1组(抑+施)：抑酸剂加一般止血剂治疗；2组(抑+垂)：1组基础上加用垂体后叶素；3组(抑+施)：1组基础上加用施他宁。
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1.4 疗效判断及统计分析
有效：本次出血停止，病情缓解出院或进一步做Tips术或转外科择期分流手术者。无效：经治疗4d以上仍反复出血而自动出院者、或转外科急诊手术者、或直接死于本次大出血。
统计学处理包括χ2检验和U检验等。
2 结果
2.1 肝功能C-P分级与EGV及PHG关系 见表1
表1 C-P分级与EGV和PHG关系 C-P分级
EGV
曲张
程度
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PHG(%)
轻(%)
中(%)
重(%)
A(n＝6)
3(50)
3(50)
0(0)
4(66.2)1)
B(n＝64)
7(10.9)
20(31.3)
, 百拇医药
37(57.8)1)
40(62.5)2)
C(n＝15)
1(6.6)
2(13.4)
12(80.0)1)
11(73.3)2)
注：1) C与B比较P<0.05
2) A，B，C相互比较P>0.05
2.2 3组出血原因的EGV及PHG情况 见表2
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表2 不同出血原因组EGV及PHG比较表 组别
例数
EGV
曲张
程度
PHG(%)
轻(%)
中(%)
重(%)
EGV
56
0(0)
12(21.5)
, http://www.100md.com
44(78.5)1)
33(58.9)2)
HU
15
4(26.6)
9(60)
2(13.3)1)
8(53.3)2)
PHG
14
7(50)
, http://www.100md.com 4(28.6)
3(21.4)1)
14(100)
注：1) EGV组与HU组或PUG组比P<0.01
2) EGV与HU组比P>0.05
2.3 治疗结果 见表3
表3 三组治疗情况表 分组
总例数
总有效率(%)
EGV组
HU组
, 百拇医药
PHG组
例
有效(%)
例
有效(%)
例
有效(%)
1组(抑酸)
16
11(68.7)
3
0(0)
5
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4(80)
8
7(87.5)
2组(抑+垂)
27
17(62.8)
23
14(60.8)1)
3
2(66.6)
1
1(100)
, 百拇医药 3组(抑+施)
42
37(88.0)
30
25(83.3)1)
7
7(100)
5
5(100)
合计
85
66(77.6)
56
, 百拇医药
39(69.6)2)
15
13(86.7)2)
14
13(92.9)2)
注：1) 治疗EGV，2与3组比P<0.05(χ2＝3.37)
2) EGV组与HU组或PHG组比P<0.05
2.4 治疗无效及死亡情况
本文共19例治疗无效，其中EGV出血组17例，HU和PHG组各1例。转外科急诊手术者6例，自动出院3例。直接死亡10例，死亡率11.7%。所有死亡者均为EGV破裂出血，垂体组6例，施他宁组3例，抑酸组1例。死亡者，肝功能C级8例，B级2例，合并肝癌4例，并肝性脑病4例，并肝肾综合征4例。
, 百拇医药
2.5 药物副作用
27例使用垂体后叶素者，有10例(37%)出现不同程度的胸闷，心悸或腹痛等副作用，将剂量减小后症状减轻能继续使用。42例使用施他宁治疗者仅2例出现不良反应，均发生在静脉推注过程 中，1例为恶心欲呕，另1例出现出汗多、饥饿感心悸等低血糖反应，给补糖并随后静点维持，症状消失。其他用药未见不良反应。
3 讨论
本文85例肝硬化并上消化道大出血患者，肝功能较差，以B级和C级为主，EGV曲张以中、重度为主，共占87.1%(74/85)。从表1看出，肝功能分级与EGV曲张程度明显相关，肝功能越差，其EGV曲张越重。PHG发生率64.7%(55/85)，其轻度和重度比例相当。国外有报道高达94%[3]。本组病例PHG发生率在肝功能各级中无明显差异(P>0.05)。国内报道[4]，PHG与EV曲张程度无关。
, 百拇医药
85例出血原因以EGV曲张破裂为主，占65.9%(56/85)。其次为HU，占17.6%(15/85)，与国内报道近似[5]。PHG并大出血占16.5%(14/85)，国外报道肝硬化并上消化道出血约有30%～40%为PHG引起[6]，本文为大出血较之偏低。从表2可看出，3组出血原因都有不同程度EV曲张，但重度曲张发生率EGV组显著高于非EGV组。PHG除直接致大出血外，在EGV组和HU组均有较高发生率(58.9%和51.3%)。有关HU和PHG发生机理，有较多文献作了分析[4，5]，主要包括门脉高压，门静脉瘀血、氧及营养物质运送到粘膜时间延长，CO2和其他代谢产物不能及时排除；胃泌素及组胺增多导致胃酸分泌过多；H+回渗；内毒素血症等原因。
全部病例用药物治疗，总有效率为77.6%，其中EGV组为69.6%，非EGV组为89.6%，两组差异显著。即治疗非EGV出血成功率高，可能与其重度静脉曲张较EGV组低有关。而治疗EGV出血，3例仅使用抑酸治疗而未用降门脉压药者均无效，比较23例加用垂体后叶素和30例加用施他宁治疗EGV出血，有效率分别为6.8%和83.3，两组差异显著。与某些报道一致[7]。我们认为垂体后叶素作用无选择性，副作用发生率高，影响其使用的剂量是导致差异的原因。而施他宁是一种人工合成的环十四氨基酸肽，与天然生长抑素作用相同。其作用机理可能为[8]：直接有选择性地作用血管平滑肌，减少内脏血流量，降低门脉压；通过抑制胰高血糖素，间接阻断血管扩张，使内脏血管收缩，从而降低门脉压。
, 百拇医药
通过本研究发现，死亡病例肝功能差，大出血后其他并发症多，死于大出血及多脏器衰竭。本文认为对于肝硬化并上消化道大出血患者，有条件应尽早内镜检查以明确出血原因，作相应处理。如不能及时检查，降低门脉压和使用抑酸剂均是必要的。因为不论EGV与非EGV出血，均有门脉高压存在，尤其是EGV出血。可根据情况选用垂体后叶素、或生长抑素，前者剂量要足够，但要注意副作用，后者付作用少，但价格贵。另一方面，由于部分出血因HU和PHG引起，且在EGV出血中PHG发生率也高，抑酸治疗是必需的，抑酸后减少酸返流至食道也有利于EGV止血。
参考文献
1 潘国宗主编.现代胃肠病学.北京：科技出版社，1994：1528～1529
2 Frank L,et al.Portal hypertensive gasgtropathy.Am J Gastrolentrol,1993;88:1812
, 百拇医药
3 Papazian A,et al.Portal hypertensive gastric mucosa:An endoscopic study.Gut,1986,27:199-203
4 楼雅依.门脉高压性胃病.临床肝胆杂志，1998；5，2(14)103
5 冯永毅.肝源性溃疡的基础与临床.临床肝胆杂志，1998；5(14)：101
6 Oagradi AE,et al.Sources of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and large esophagastric varices.AM J Gastroenterol,1970,45863
7 钟 健.生长抑素治疗急性食道静脉曲张破裂出血疗效对比观察中国医院药学杂志，1995；11(15)：500
8 吴裕新.生长抑素治疗上消化道出血进展.中华消化杂志，1997；1(17)：45
(1998-12-12收稿 黄 伟审稿), http://www.100md.com
单位：暨南大学医学院第一附属医院消化内科 (广州510630)
关键词：肝硬化；大出血；内镜
中国内镜杂志990243
分类号 R575.2
肝硬化并上消化道大出血是临床常见急危重症，病死率较高。本文对我科经内镜诊治的85例患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
全部病例为我院1995～1998年间的住院患者，男70例，女15例，平均年龄(51±31)岁，肝病病史或饮酒史5～30年。病因分为肝炎后肝硬化65例(其中12例并肝癌)，酒精性9例，混合性(酒精加病毒)8例，其他原因3例。肝功能损害程度按Child-pugh (C-P)分级法，A，B，C三级分别有6例、64例和15例。全部病例根据呕血和便血量、周围循环衰竭表现及实验室检查综合判断为并上消化道大出血，出血量≥1000ml。
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1.2 内镜检查及出血原因
全部病例在血压稳定下，入院数小时或72h内作内镜检查。食道静脉曲张程度按轻中重[1]来分，其中轻度11例，中度和重度分别为25例和49例。伴有门脉高压性胃病(PHG)者按Frank[2]标准分为轻度和重度。轻度表现为粘膜呈猩红热样表面发红，呈蛇皮样改变等，重度者可见樱红色斑点、瘀点、糜烂或浅小溃疡，可自发性出血。共发现55例，轻度和重度分别为27和28例。根据内镜检查将出血原因归分为3类：食道或胃底静脉曲张破裂(简称EGV组)，共56例，其中胃底静脉曲张出血仅见3例；肝源性溃疡(HU)组，共15例，其中GU 8例，DU4例，CU3例，所见溃疡均为活动期，大小0.5～2cm不等，未见静脉出血征；PHG组：28例重度PHG中有14例致大出血，且未见静脉破裂出血征象。
1.3 治疗方法
本文全部病例均使用药物治疗，而部分使用三腔二囊管、硬化剂注射或EV套扎术者未被选入比较。药物包括：一般止血剂(供选用)，立止血、止血敏、PAMBA、维生素K等；抑酸剂：绝大部分使用质子泵抑制剂，少部分使用H2受体阻滞剂，开始阶段均静脉给药；垂体后叶素：首剂10u静推，继之以20～60u加入5%葡萄糖500ml静点，每12h 1次，维持96h以上；施他宁：首剂250ug静推，继之以250ug/h静点，维持96h以上。治疗分为3组，1组(抑+施)：抑酸剂加一般止血剂治疗；2组(抑+垂)：1组基础上加用垂体后叶素；3组(抑+施)：1组基础上加用施他宁。
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1.4 疗效判断及统计分析
有效：本次出血停止，病情缓解出院或进一步做Tips术或转外科择期分流手术者。无效：经治疗4d以上仍反复出血而自动出院者、或转外科急诊手术者、或直接死于本次大出血。
统计学处理包括χ2检验和U检验等。
2 结果
2.1 肝功能C-P分级与EGV及PHG关系 见表1
表1 C-P分级与EGV和PHG关系 C-P分级
EGV
曲张
程度
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PHG(%)
轻(%)
中(%)
重(%)
A(n＝6)
3(50)
3(50)
0(0)
4(66.2)1)
B(n＝64)
7(10.9)
20(31.3)
, 百拇医药
37(57.8)1)
40(62.5)2)
C(n＝15)
1(6.6)
2(13.4)
12(80.0)1)
11(73.3)2)
注：1) C与B比较P<0.05
2) A，B，C相互比较P>0.05
2.2 3组出血原因的EGV及PHG情况 见表2
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表2 不同出血原因组EGV及PHG比较表 组别
例数
EGV
曲张
程度
PHG(%)
轻(%)
中(%)
重(%)
EGV
56
0(0)
12(21.5)
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44(78.5)1)
33(58.9)2)
HU
15
4(26.6)
9(60)
2(13.3)1)
8(53.3)2)
PHG
14
7(50)
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3(21.4)1)
14(100)
注：1) EGV组与HU组或PUG组比P<0.01
2) EGV与HU组比P>0.05
2.3 治疗结果 见表3
表3 三组治疗情况表 分组
总例数
总有效率(%)
EGV组
HU组
, 百拇医药
PHG组
例
有效(%)
例
有效(%)
例
有效(%)
1组(抑酸)
16
11(68.7)
3
0(0)
5
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4(80)
8
7(87.5)
2组(抑+垂)
27
17(62.8)
23
14(60.8)1)
3
2(66.6)
1
1(100)
, 百拇医药 3组(抑+施)
42
37(88.0)
30
25(83.3)1)
7
7(100)
5
5(100)
合计
85
66(77.6)
56
, 百拇医药
39(69.6)2)
15
13(86.7)2)
14
13(92.9)2)
注：1) 治疗EGV，2与3组比P<0.05(χ2＝3.37)
2) EGV组与HU组或PHG组比P<0.05
2.4 治疗无效及死亡情况
本文共19例治疗无效，其中EGV出血组17例，HU和PHG组各1例。转外科急诊手术者6例，自动出院3例。直接死亡10例，死亡率11.7%。所有死亡者均为EGV破裂出血，垂体组6例，施他宁组3例，抑酸组1例。死亡者，肝功能C级8例，B级2例，合并肝癌4例，并肝性脑病4例，并肝肾综合征4例。
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2.5 药物副作用
27例使用垂体后叶素者，有10例(37%)出现不同程度的胸闷，心悸或腹痛等副作用，将剂量减小后症状减轻能继续使用。42例使用施他宁治疗者仅2例出现不良反应，均发生在静脉推注过程 中，1例为恶心欲呕，另1例出现出汗多、饥饿感心悸等低血糖反应，给补糖并随后静点维持，症状消失。其他用药未见不良反应。
3 讨论
本文85例肝硬化并上消化道大出血患者，肝功能较差，以B级和C级为主，EGV曲张以中、重度为主，共占87.1%(74/85)。从表1看出，肝功能分级与EGV曲张程度明显相关，肝功能越差，其EGV曲张越重。PHG发生率64.7%(55/85)，其轻度和重度比例相当。国外有报道高达94%[3]。本组病例PHG发生率在肝功能各级中无明显差异(P>0.05)。国内报道[4]，PHG与EV曲张程度无关。
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85例出血原因以EGV曲张破裂为主，占65.9%(56/85)。其次为HU，占17.6%(15/85)，与国内报道近似[5]。PHG并大出血占16.5%(14/85)，国外报道肝硬化并上消化道出血约有30%～40%为PHG引起[6]，本文为大出血较之偏低。从表2可看出，3组出血原因都有不同程度EV曲张，但重度曲张发生率EGV组显著高于非EGV组。PHG除直接致大出血外，在EGV组和HU组均有较高发生率(58.9%和51.3%)。有关HU和PHG发生机理，有较多文献作了分析[4，5]，主要包括门脉高压，门静脉瘀血、氧及营养物质运送到粘膜时间延长，CO2和其他代谢产物不能及时排除；胃泌素及组胺增多导致胃酸分泌过多；H+回渗；内毒素血症等原因。
全部病例用药物治疗，总有效率为77.6%，其中EGV组为69.6%，非EGV组为89.6%，两组差异显著。即治疗非EGV出血成功率高，可能与其重度静脉曲张较EGV组低有关。而治疗EGV出血，3例仅使用抑酸治疗而未用降门脉压药者均无效，比较23例加用垂体后叶素和30例加用施他宁治疗EGV出血，有效率分别为6.8%和83.3，两组差异显著。与某些报道一致[7]。我们认为垂体后叶素作用无选择性，副作用发生率高，影响其使用的剂量是导致差异的原因。而施他宁是一种人工合成的环十四氨基酸肽，与天然生长抑素作用相同。其作用机理可能为[8]：直接有选择性地作用血管平滑肌，减少内脏血流量，降低门脉压；通过抑制胰高血糖素，间接阻断血管扩张，使内脏血管收缩，从而降低门脉压。
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通过本研究发现，死亡病例肝功能差，大出血后其他并发症多，死于大出血及多脏器衰竭。本文认为对于肝硬化并上消化道大出血患者，有条件应尽早内镜检查以明确出血原因，作相应处理。如不能及时检查，降低门脉压和使用抑酸剂均是必要的。因为不论EGV与非EGV出血，均有门脉高压存在，尤其是EGV出血。可根据情况选用垂体后叶素、或生长抑素，前者剂量要足够，但要注意副作用，后者付作用少，但价格贵。另一方面，由于部分出血因HU和PHG引起，且在EGV出血中PHG发生率也高，抑酸治疗是必需的，抑酸后减少酸返流至食道也有利于EGV止血。
参考文献
1 潘国宗主编.现代胃肠病学.北京：科技出版社，1994：1528～1529
2 Frank L,et al.Portal hypertensive gasgtropathy.Am J Gastrolentrol,1993;88:1812
, 百拇医药
3 Papazian A,et al.Portal hypertensive gastric mucosa:An endoscopic study.Gut,1986,27:199-203
4 楼雅依.门脉高压性胃病.临床肝胆杂志，1998；5，2(14)103
5 冯永毅.肝源性溃疡的基础与临床.临床肝胆杂志，1998；5(14)：101
6 Oagradi AE,et al.Sources of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and large esophagastric varices.AM J Gastroenterol,1970,45863
7 钟 健.生长抑素治疗急性食道静脉曲张破裂出血疗效对比观察中国医院药学杂志，1995；11(15)：500
8 吴裕新.生长抑素治疗上消化道出血进展.中华消化杂志，1997；1(17)：45
(1998-12-12收稿 黄 伟审稿), http://www.100md.com