腹腔镜粘连松解术治疗胃大部切除术后粘连性肠梗阻1例
作者：邹衍泰 李朝龙
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科(广州510151)
关键词：粘连性肠梗阻；腹腔镜；松解术
中国内镜杂志990246 分类号 R574.2
我们为1例胃大部切除术后空肠输出袢粘连悬吊成角致粘连性肠梗阻患者施行了腹腔镜粘连松解术，效果满意。报道如下：
1 临床资料
患者(住院号222091)，男性，35岁。1987年因“胃溃疡穿孔”行“毕罗Ⅱ式胃大部切除术”(上腹部正中切口)。术后1月出现腹痛、呕吐胃内容物及胆汁，在当地医院诊断为“粘连性肠梗阻”，予保守治疗，症状缓解。其后反复出现上述症状，每年数次，均予保守治疗；近年发作变频繁，症状加重，影响正常工作和生活。为求进一步诊治而转我院。查体：病人消瘦，余无异常。胃镜检查：胃空肠吻合口通畅，无梗阻，无吻合口溃疡。遂于1997年6月2日在气管内插管全身麻醉下，行腹腔镜探查、肠粘连松解术。术中发现：大网膜、空肠与上腹部正中切口下腹壁粘连；空肠输出袢与左上腹壁间纤维带状粘连，致空肠输出袢悬吊成角；残胃、空肠、大网膜与肝脏脏面间有粘连。判断该病人的肠梗阻乃由于腹腔内粘连、空肠输出袢悬吊成角所致。于左上腹分别刺入5mm，5mm反弹式穿刺器，留置套管作为操作孔，置入腹腔镜手术器械。用腹腔镜专用电钩切断空肠输出袢与左上腹壁间纤维带状粘连及大网膜、空肠与上腹部正中切口下腹壁间粘连。残胃、空肠、大网膜与肝脏脏面间粘连不必处理，因为这些粘连不引起肠梗阻。检查术区无出血，依次退出各穿刺器套管及腹腔镜。手术时间约30min。
, 百拇医药
术后当天禁食，输液，不用抗生素；术后6h拔除胃管、尿管；术后第1天胃肠功能恢复，可进食、下床活动；术后无腹痛、腹胀、呕吐等不适，进食、大小便恢复正常，伤口愈合佳，住院1周痊愈出院。
患者术后已1年余，肠梗阻症状完全消失，再未出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻表现，食欲增加，大便正常，体重增加10kg，恢复正常工作和生活。
2 讨论
2.1 关于腹部手术后病人的腹腔镜入路问题
对无腹部手术史的病人，术者提起其腹壁，自脐上缘刺入气腹针，充CO2气体，制造气腹，至腹内压达1.85kPa；然后，于脐上缘作10mm皮肤切口，刺入10mm反弹式穿刺器，抽出内芯，留置套管作为观察孔，置入腹腔镜观察。但对于有腹部手术史的病人，由于存在腹腔内粘连，采用上述方法制造气腹和建立腹腔镜观察孔，则有可能损伤腹腔内脏器，因而不够安全。我们采用直视法开放式置入10mm穿刺器套管(作为观察孔)，再充CO2气体制造气腹，则可避免损伤腹腔内脏器，实践证明是安全的。具体方法：该病人原手术切口位于上腹部正中，为避开腹腔内粘连，我们选择脐下缘入路；于脐下缘作12mm横切口，切开腹壁各层，提起腹膜，将穿刺器套管(不带穿刺器内芯，避免损伤腹腔内脏器)置入腹腔内作为观察孔；缝合切口1针，避免漏气；经穿刺器套管充入CO2气体，制造气腹；置入腹腔镜观察。根据手术需要，作操作孔，置入腹腔镜手术器械，完成手术。
, 百拇医药
2.2 腹腔镜肠粘连松解术的优点
腹部手术后出现粘连性肠梗阻临床常见，一般采用非手术治疗，如非手术治疗无效则应进行手术探查。手术方式视具体情况而定，或肠粘连松解术，或肠短路手术，或肠排列术，剖腹手术后有再次出现粘连性肠梗阻的可能。
近年来有应用腹腔镜技术施行肠粘连松解术的报道[1，2]。我们认为腹腔镜肠粘连松解术处理腹部手术后粘连性肠梗阻，具有下列优点： 明确诊断，镜下处理，避免了剖腹手术。电视腹腔镜直视下可清楚地观察全腹腔的情况，明确腹腔内粘连的位置和程度，腹腔镜下松解粘连。若腹腔内粘连十分严重，再考虑剖腹手术；手术操作简便，安全，创伤小，再次肠粘连的机会小。腹腔镜手术使用腹壁穿刺孔，避免了开腹手术的腹壁大切口；腹腔镜下电钩切断腹腔内粘连带所造成的新创面较开腹手术为轻；故腹腔镜手术创伤小，术后腹腔内粘连的程度轻，再次引起粘连性肠梗阻的机会较小；术后病人痛苦小，胃肠功能恢复快，并发症少，术后恢复快，疗效满意。由于腹腔镜手术的创伤打击小，对病人胃肠功能干扰小，对病人全身的生理干扰小，所以，病人术后恢复快。
我们认为粘连性肠梗阻的病人有选择地施行腹腔镜探查、肠粘连松解术是安全的，有实用价值的。
参考文献
1 中川隆雄，庄祥云.粘连性肠梗阻的腹腔镜下手术治疗.日本医学介绍，1994；15：222
2 于 奇，靳 君.经腹腔镜治疗肠粘连初探.安徽医科大学学报，1996；31：584
(1998-11-04收稿 黄启明审稿), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院肝胆血管外科(广州510151)
关键词：粘连性肠梗阻；腹腔镜；松解术
中国内镜杂志990246 分类号 R574.2
我们为1例胃大部切除术后空肠输出袢粘连悬吊成角致粘连性肠梗阻患者施行了腹腔镜粘连松解术，效果满意。报道如下：
1 临床资料
患者(住院号222091)，男性，35岁。1987年因“胃溃疡穿孔”行“毕罗Ⅱ式胃大部切除术”(上腹部正中切口)。术后1月出现腹痛、呕吐胃内容物及胆汁，在当地医院诊断为“粘连性肠梗阻”，予保守治疗，症状缓解。其后反复出现上述症状，每年数次，均予保守治疗；近年发作变频繁，症状加重，影响正常工作和生活。为求进一步诊治而转我院。查体：病人消瘦，余无异常。胃镜检查：胃空肠吻合口通畅，无梗阻，无吻合口溃疡。遂于1997年6月2日在气管内插管全身麻醉下，行腹腔镜探查、肠粘连松解术。术中发现：大网膜、空肠与上腹部正中切口下腹壁粘连；空肠输出袢与左上腹壁间纤维带状粘连，致空肠输出袢悬吊成角；残胃、空肠、大网膜与肝脏脏面间有粘连。判断该病人的肠梗阻乃由于腹腔内粘连、空肠输出袢悬吊成角所致。于左上腹分别刺入5mm，5mm反弹式穿刺器，留置套管作为操作孔，置入腹腔镜手术器械。用腹腔镜专用电钩切断空肠输出袢与左上腹壁间纤维带状粘连及大网膜、空肠与上腹部正中切口下腹壁间粘连。残胃、空肠、大网膜与肝脏脏面间粘连不必处理，因为这些粘连不引起肠梗阻。检查术区无出血，依次退出各穿刺器套管及腹腔镜。手术时间约30min。
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术后当天禁食，输液，不用抗生素；术后6h拔除胃管、尿管；术后第1天胃肠功能恢复，可进食、下床活动；术后无腹痛、腹胀、呕吐等不适，进食、大小便恢复正常，伤口愈合佳，住院1周痊愈出院。
患者术后已1年余，肠梗阻症状完全消失，再未出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻表现，食欲增加，大便正常，体重增加10kg，恢复正常工作和生活。
2 讨论
2.1 关于腹部手术后病人的腹腔镜入路问题
对无腹部手术史的病人，术者提起其腹壁，自脐上缘刺入气腹针，充CO2气体，制造气腹，至腹内压达1.85kPa；然后，于脐上缘作10mm皮肤切口，刺入10mm反弹式穿刺器，抽出内芯，留置套管作为观察孔，置入腹腔镜观察。但对于有腹部手术史的病人，由于存在腹腔内粘连，采用上述方法制造气腹和建立腹腔镜观察孔，则有可能损伤腹腔内脏器，因而不够安全。我们采用直视法开放式置入10mm穿刺器套管(作为观察孔)，再充CO2气体制造气腹，则可避免损伤腹腔内脏器，实践证明是安全的。具体方法：该病人原手术切口位于上腹部正中，为避开腹腔内粘连，我们选择脐下缘入路；于脐下缘作12mm横切口，切开腹壁各层，提起腹膜，将穿刺器套管(不带穿刺器内芯，避免损伤腹腔内脏器)置入腹腔内作为观察孔；缝合切口1针，避免漏气；经穿刺器套管充入CO2气体，制造气腹；置入腹腔镜观察。根据手术需要，作操作孔，置入腹腔镜手术器械，完成手术。
, 百拇医药
2.2 腹腔镜肠粘连松解术的优点
腹部手术后出现粘连性肠梗阻临床常见，一般采用非手术治疗，如非手术治疗无效则应进行手术探查。手术方式视具体情况而定，或肠粘连松解术，或肠短路手术，或肠排列术，剖腹手术后有再次出现粘连性肠梗阻的可能。
近年来有应用腹腔镜技术施行肠粘连松解术的报道[1，2]。我们认为腹腔镜肠粘连松解术处理腹部手术后粘连性肠梗阻，具有下列优点： 明确诊断，镜下处理，避免了剖腹手术。电视腹腔镜直视下可清楚地观察全腹腔的情况，明确腹腔内粘连的位置和程度，腹腔镜下松解粘连。若腹腔内粘连十分严重，再考虑剖腹手术；手术操作简便，安全，创伤小，再次肠粘连的机会小。腹腔镜手术使用腹壁穿刺孔，避免了开腹手术的腹壁大切口；腹腔镜下电钩切断腹腔内粘连带所造成的新创面较开腹手术为轻；故腹腔镜手术创伤小，术后腹腔内粘连的程度轻，再次引起粘连性肠梗阻的机会较小；术后病人痛苦小，胃肠功能恢复快，并发症少，术后恢复快，疗效满意。由于腹腔镜手术的创伤打击小，对病人胃肠功能干扰小，对病人全身的生理干扰小，所以，病人术后恢复快。
我们认为粘连性肠梗阻的病人有选择地施行腹腔镜探查、肠粘连松解术是安全的，有实用价值的。
参考文献
1 中川隆雄，庄祥云.粘连性肠梗阻的腹腔镜下手术治疗.日本医学介绍，1994；15：222
2 于 奇，靳 君.经腹腔镜治疗肠粘连初探.安徽医科大学学报，1996；31：584
(1998-11-04收稿 黄启明审稿), 百拇医药