乳腺原位癌的起源和发展
作者：高钟禹
单位：高钟禹(山东省千佛山医院病理科，济南 250014)
关键词：乳腺肿瘤；原位癌；组织发生学；病理学分类
临床与实验病理学杂志990203摘要 目的：探讨乳腺原位癌的起源和发展，兼论乳腺癌组织学分类。方法：观察50例乳腺原位癌HE染色切片，部分切片做Weigert弹力纤维染色及vanGieson胶原染色。结果：50例导管原位癌中38例(76%)合并有小叶原位癌；大部分导管原位癌癌巢不是在导管内，而是在小叶的位置，其壁上无弹力纤维包绕。结论：导管原位癌和小叶原位癌均自末梢导管小叶单位发生；小叶原位癌可能是原位癌的早期阶段，可在原位发展为导管原位癌；乳腺癌分类为导管癌和小叶癌缺少组织发生学依据。
中国图书分类号 R737.9；R730.21 文献标识码 A 文章编号 1001-7399(1999)02-0102-02
, http://www.100md.com
The origin and development of breast carcinoma in situ
Gao Zhongyu
(Dept of Pathol, Qianfoshan Hospital of Shandong Province, Jinan 250014)
ABSTRACT Purpose To study the origin and development of breast carcinoma in situ, and to evaluate the histological classification of breast cancer. Methods The HE stained sections of 50 cases of breast carcinoma in situ were observed. A part of slides was stained with Weigerts method for elastic fibers and vanGiesons technique for collagen. Results (1)38 cases(76%) of lobular carcinoma in situ (LCIS) coexisted in 50 cases of duct carcinoma in situ (DCIS); (2)The most part of DCIS nests was not in the duct, but at the site of the lobules, lacking elastic fibers around them. Conclusion (1)Both duct carcinoma and lobular carcinoma originate from the terminal duct-lobular unit; (2)LCIS is the early stage of breast carcinoma in situ and may develop into DCIS at the originating site; (3)The histologic classification of breast carcinoma into duct and lobular type lacks the basis of histogenesis.
, 百拇医药
KEY WORDS breast neoplasms; carcinoma in situ; histogenesis; pathologic classification
乳腺癌传统分类为导管癌和小叶癌。过去认为导管癌自乳腺导管发生，小叶癌起源于小叶〔1〕。但现已证实大部分乳腺癌均自末梢导管小叶单位发生〔2〕，而对其后癌的发展则有不同认识。有作者认为癌主要累及导管者为导管癌，累及小叶者为小叶癌〔3〕。最近的研究提出，导管癌与小叶癌之分是由于分化方向不同〔2〕。本研究的目的在于通过对乳腺原位癌的组织学观察，探讨乳腺原位癌的发生、发展及其形态形成(morphogenesis)。
1 材料和方法
自山东省千佛山医院病理科病理资料档案中收集原诊断乳腺导管原位癌30例、导管原位癌早期浸润10例及浸润癌旁伴有广泛原位癌灶10例，共计50例，均为乳腺根治术或改良根治术切除的标本。复查HE染色切片，着重观察原位癌的组织构型，并重新分类。部分切片做Weigert弹力纤维染色及vanGieson胶原染色。
, 百拇医药
2 结果
经复查切片重新分类，50例原位癌均有导管原位癌(DCIS)，其中38例(76%)合并有小叶原位癌(LCIS)，其中3例以LCIS为主，其余以DCIS为主。
2.1 DCIS组织形态 粗大圆形或圆柱形癌细胞巢，形似导管，有完整基底膜包裹，弹力纤维染色显示大多数癌巢周围无弹力纤维。癌巢之间为VG染色着色的致密纤维组织。按通常DCIS组织学分型〔4〕可见4种类型：(1)实体型；(2)粉刺型；(3)筛状型；(4)低乳头型：此型管腔扩张，衬覆数层癌细胞，癌组织也可呈筛状或形成无纤维脉管轴心的低乳头突向管腔(图1)。
图1 低乳头型DCIS。HE×41
2.2 LCIS组织形态 不论癌细胞大小、胞浆多少、染色深浅，只要癌细胞巢仍保持小叶构型可以辨认，基底膜完整，均认为是LCIS。癌巢之间为小叶内特有的疏松结缔组织，VG染色不着红色。LCIS的类型有：(1)实质型：癌细胞在小叶腺泡部位构成大小不等的实质性癌巢。小癌巢可由数个至几十个癌细胞形成。癌巢分离或相聚呈花蕾状(图2)。由于癌细胞增生及癌巢相互融合，小癌巢可发展成大癌巢。大癌巢呈圆形或分叶状，有的癌巢与DCIS不易区分(图3)。(2)腺管型：癌巢中央形成管腔，衬覆单层或数层癌细胞，构型与小叶腺泡相似(图4)。管腔可不同程度扩张，大管腔衬覆多层癌细胞与低乳头型DCIS相近。
, 百拇医药
图2 实质型LCIS。HE×41
图3 实质型LCIS向实体型DCIS过渡。癌巢大小不等，癌巢间为疏松纤维组织。图左上数个大癌巢类似DCIS,1个癌巢中央有坏死。HE×41
图4 腺管型LCIS。HE×33
3 讨论
DCIS的癌巢形似导管，并非真正导管，证据有：(1)正常乳腺导管壁上有丰富的弹力纤维，而末梢导管及腺泡基本没有弹力纤维(图5)。经弹力纤维染色发现DCIS大多数癌巢周围没有弹力纤维，说明其不是真正导管。真正导管也可被癌组织充塞，但只占瘤体的很小成分。(2)DCIS癌巢位置在原末梢导管小叶单位的部位：DCIS瘤体可大至数厘米，其内为密集的导管样癌巢，而不见小叶或小叶被癌排挤、侵蚀的痕迹。从乳腺组织学的地形学判断，导管样的癌巢是在原来小叶的位置。
, 百拇医药
图5 正常小叶及导管。HE×41
本组资料中76% DCIS合并LCIS。一般是DCIS形成癌的主体，在其周边有数量不等的LCIS。 可见DCIS和LCIS之间的移行图像。文献中对此现象多认为是DCIS累及小叶，或称小叶被导管癌癌化〔5〕。但作者观察到LCIS和并存的DCIS癌细胞的特征并不完全一致，LCIS癌细胞常较小，异型性较轻(图6，7)。此现象不能用DCIS累及小叶解释，而和子宫颈或食管鳞癌与正常上皮之间见到的原位癌及不典型增生的现象类似〔6〕，是癌变“区域起源”(field origin)的表现〔7〕。因此，作者认为LCIS是小叶癌变的早期阶段。随LCIS发展，部分癌巢逐渐增大或融合，成为DCIS。所以LCIS和DCIS可能不是组织发生来源不同或累及部位不同，也不是分化方向不同，而是发展阶段不同。
, 百拇医药
图6 图右下为正常分布的乳腺小叶，左上为原位癌，大癌巢为DCIS,癌巢中央有坏死，小癌巢类似LCIS。图中上方为较早期的LCIS,癌细胞体积较小。图右侧1个深染的小叶可能为更早期的 LCIS。HE×16.5
图7 与图6为同一切片，大部为DCIS,图右侧上部为数个小叶，下方有一个小叶间导管和一支血管。Weigert's+VG染色×-9
为何LCIS少见，且预后较好?本组资料显示，LCIS为癌变的早期阶段，仍保持小叶的构型，常不形成可触及的肿块，故不易被发现，直到发展为DCIS或浸润癌形成肿块方能被查知。据文献报道〔4〕，LCIS活检后随访3～16年，仅有4%～22%的病例发展为浸润癌。众所周知，在癌变的早期，细胞异型程度和不典型增生难以划界，文献报道的LCIS难免不包括有小叶不典型增生。
, 百拇医药
综上所述，乳腺癌分为导管癌和小叶癌两大类缺乏组织发生学依据，它们都起源于末梢导管小叶单位，真正自乳腺导管发生的癌只占少数。导管癌名称带有解剖部位的限定，多数情况是误称。
作者简介：高钟禹，男，71岁，主任医师，山东省病理学会主任委员
参考文献
1 Rosen VJ. The breast. In: Coulson WF et al eds. Surgical Pathology. Vol 2, Philadephia: JB Lippincott Co, 1978:781
2 孟 刚，龚西马 俞，王保太等. 小叶—导管复合型癌的病理形态学观察及组织发生学探讨. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：13
3 李维华，纪小龙. 乳腺. 见：刘彤华主编. 诊断病理学. 北京：人民卫生出版社，1994：577
, 百拇医药
4 阚 秀. 乳腺癌临床病理学. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993：73～86
5 Weidner N. The difficult diagnosis in surgical pathology. Philadelphia： WB Saunders Co, 1996:649
6 冼美生，吴国祥. 食管鳞癌癌旁上皮改变及早期癌变形式 的研究. 中华病理学杂志，1984；13(3)：185
7 俞孝庭. 肿瘤病理学基础. 上海：上海科技出版社，1986：107
收稿日期：1998-08-20, 百拇医药
单位：高钟禹(山东省千佛山医院病理科，济南 250014)
关键词：乳腺肿瘤；原位癌；组织发生学；病理学分类
临床与实验病理学杂志990203摘要 目的：探讨乳腺原位癌的起源和发展，兼论乳腺癌组织学分类。方法：观察50例乳腺原位癌HE染色切片，部分切片做Weigert弹力纤维染色及vanGieson胶原染色。结果：50例导管原位癌中38例(76%)合并有小叶原位癌；大部分导管原位癌癌巢不是在导管内，而是在小叶的位置，其壁上无弹力纤维包绕。结论：导管原位癌和小叶原位癌均自末梢导管小叶单位发生；小叶原位癌可能是原位癌的早期阶段，可在原位发展为导管原位癌；乳腺癌分类为导管癌和小叶癌缺少组织发生学依据。
中国图书分类号 R737.9；R730.21 文献标识码 A 文章编号 1001-7399(1999)02-0102-02
, http://www.100md.com
The origin and development of breast carcinoma in situ
Gao Zhongyu
(Dept of Pathol, Qianfoshan Hospital of Shandong Province, Jinan 250014)
ABSTRACT Purpose To study the origin and development of breast carcinoma in situ, and to evaluate the histological classification of breast cancer. Methods The HE stained sections of 50 cases of breast carcinoma in situ were observed. A part of slides was stained with Weigerts method for elastic fibers and vanGiesons technique for collagen. Results (1)38 cases(76%) of lobular carcinoma in situ (LCIS) coexisted in 50 cases of duct carcinoma in situ (DCIS); (2)The most part of DCIS nests was not in the duct, but at the site of the lobules, lacking elastic fibers around them. Conclusion (1)Both duct carcinoma and lobular carcinoma originate from the terminal duct-lobular unit; (2)LCIS is the early stage of breast carcinoma in situ and may develop into DCIS at the originating site; (3)The histologic classification of breast carcinoma into duct and lobular type lacks the basis of histogenesis.
, 百拇医药
KEY WORDS breast neoplasms; carcinoma in situ; histogenesis; pathologic classification
乳腺癌传统分类为导管癌和小叶癌。过去认为导管癌自乳腺导管发生，小叶癌起源于小叶〔1〕。但现已证实大部分乳腺癌均自末梢导管小叶单位发生〔2〕，而对其后癌的发展则有不同认识。有作者认为癌主要累及导管者为导管癌，累及小叶者为小叶癌〔3〕。最近的研究提出，导管癌与小叶癌之分是由于分化方向不同〔2〕。本研究的目的在于通过对乳腺原位癌的组织学观察，探讨乳腺原位癌的发生、发展及其形态形成(morphogenesis)。
1 材料和方法
自山东省千佛山医院病理科病理资料档案中收集原诊断乳腺导管原位癌30例、导管原位癌早期浸润10例及浸润癌旁伴有广泛原位癌灶10例，共计50例，均为乳腺根治术或改良根治术切除的标本。复查HE染色切片，着重观察原位癌的组织构型，并重新分类。部分切片做Weigert弹力纤维染色及vanGieson胶原染色。
, 百拇医药
2 结果
经复查切片重新分类，50例原位癌均有导管原位癌(DCIS)，其中38例(76%)合并有小叶原位癌(LCIS)，其中3例以LCIS为主，其余以DCIS为主。
2.1 DCIS组织形态 粗大圆形或圆柱形癌细胞巢，形似导管，有完整基底膜包裹，弹力纤维染色显示大多数癌巢周围无弹力纤维。癌巢之间为VG染色着色的致密纤维组织。按通常DCIS组织学分型〔4〕可见4种类型：(1)实体型；(2)粉刺型；(3)筛状型；(4)低乳头型：此型管腔扩张，衬覆数层癌细胞，癌组织也可呈筛状或形成无纤维脉管轴心的低乳头突向管腔(图1)。
图1 低乳头型DCIS。HE×41
2.2 LCIS组织形态 不论癌细胞大小、胞浆多少、染色深浅，只要癌细胞巢仍保持小叶构型可以辨认，基底膜完整，均认为是LCIS。癌巢之间为小叶内特有的疏松结缔组织，VG染色不着红色。LCIS的类型有：(1)实质型：癌细胞在小叶腺泡部位构成大小不等的实质性癌巢。小癌巢可由数个至几十个癌细胞形成。癌巢分离或相聚呈花蕾状(图2)。由于癌细胞增生及癌巢相互融合，小癌巢可发展成大癌巢。大癌巢呈圆形或分叶状，有的癌巢与DCIS不易区分(图3)。(2)腺管型：癌巢中央形成管腔，衬覆单层或数层癌细胞，构型与小叶腺泡相似(图4)。管腔可不同程度扩张，大管腔衬覆多层癌细胞与低乳头型DCIS相近。
, 百拇医药
图2 实质型LCIS。HE×41
图3 实质型LCIS向实体型DCIS过渡。癌巢大小不等，癌巢间为疏松纤维组织。图左上数个大癌巢类似DCIS,1个癌巢中央有坏死。HE×41
图4 腺管型LCIS。HE×33
3 讨论
DCIS的癌巢形似导管，并非真正导管，证据有：(1)正常乳腺导管壁上有丰富的弹力纤维，而末梢导管及腺泡基本没有弹力纤维(图5)。经弹力纤维染色发现DCIS大多数癌巢周围没有弹力纤维，说明其不是真正导管。真正导管也可被癌组织充塞，但只占瘤体的很小成分。(2)DCIS癌巢位置在原末梢导管小叶单位的部位：DCIS瘤体可大至数厘米，其内为密集的导管样癌巢，而不见小叶或小叶被癌排挤、侵蚀的痕迹。从乳腺组织学的地形学判断，导管样的癌巢是在原来小叶的位置。
, 百拇医药
图5 正常小叶及导管。HE×41
本组资料中76% DCIS合并LCIS。一般是DCIS形成癌的主体，在其周边有数量不等的LCIS。 可见DCIS和LCIS之间的移行图像。文献中对此现象多认为是DCIS累及小叶，或称小叶被导管癌癌化〔5〕。但作者观察到LCIS和并存的DCIS癌细胞的特征并不完全一致，LCIS癌细胞常较小，异型性较轻(图6，7)。此现象不能用DCIS累及小叶解释，而和子宫颈或食管鳞癌与正常上皮之间见到的原位癌及不典型增生的现象类似〔6〕，是癌变“区域起源”(field origin)的表现〔7〕。因此，作者认为LCIS是小叶癌变的早期阶段。随LCIS发展，部分癌巢逐渐增大或融合，成为DCIS。所以LCIS和DCIS可能不是组织发生来源不同或累及部位不同，也不是分化方向不同，而是发展阶段不同。
, 百拇医药
图6 图右下为正常分布的乳腺小叶，左上为原位癌，大癌巢为DCIS,癌巢中央有坏死，小癌巢类似LCIS。图中上方为较早期的LCIS,癌细胞体积较小。图右侧1个深染的小叶可能为更早期的 LCIS。HE×16.5
图7 与图6为同一切片，大部为DCIS,图右侧上部为数个小叶，下方有一个小叶间导管和一支血管。Weigert's+VG染色×-9
为何LCIS少见，且预后较好?本组资料显示，LCIS为癌变的早期阶段，仍保持小叶的构型，常不形成可触及的肿块，故不易被发现，直到发展为DCIS或浸润癌形成肿块方能被查知。据文献报道〔4〕，LCIS活检后随访3～16年，仅有4%～22%的病例发展为浸润癌。众所周知，在癌变的早期，细胞异型程度和不典型增生难以划界，文献报道的LCIS难免不包括有小叶不典型增生。
, 百拇医药
综上所述，乳腺癌分为导管癌和小叶癌两大类缺乏组织发生学依据，它们都起源于末梢导管小叶单位，真正自乳腺导管发生的癌只占少数。导管癌名称带有解剖部位的限定，多数情况是误称。
作者简介：高钟禹，男，71岁，主任医师，山东省病理学会主任委员
参考文献
1 Rosen VJ. The breast. In: Coulson WF et al eds. Surgical Pathology. Vol 2, Philadephia: JB Lippincott Co, 1978:781
2 孟 刚，龚西马 俞，王保太等. 小叶—导管复合型癌的病理形态学观察及组织发生学探讨. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：13
3 李维华，纪小龙. 乳腺. 见：刘彤华主编. 诊断病理学. 北京：人民卫生出版社，1994：577
, 百拇医药
4 阚 秀. 乳腺癌临床病理学. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993：73～86
5 Weidner N. The difficult diagnosis in surgical pathology. Philadelphia： WB Saunders Co, 1996:649
6 冼美生，吴国祥. 食管鳞癌癌旁上皮改变及早期癌变形式 的研究. 中华病理学杂志，1984；13(3)：185
7 俞孝庭. 肿瘤病理学基础. 上海：上海科技出版社，1986：107
收稿日期：1998-08-20, 百拇医药