尿毒症性心肌病36例临床分析
作者：吴晓秋
单位：崇左县人民医院
关键词：
广西医学990290
尿毒症性心肌病是慢性肾衰最常见的心血管并发症之一，也是尿毒症死亡的主要原因之一。为提高对此病的认识，现将我院1993年1月至1997年12月间住院的87例慢性肾衰尿毒症患者中临床诊断为尿毒症性心肌病36例分析如下。
1 临床资料
1.1 病例选择：36例病人均符合以下的诊断标准：①符合慢性肾衰诊断(1)，尿毒症诊断明确；②心脏增大，心/胸比率>0.5，并排除其它原发或继发性心脏病。
1.2 一般资料：本组36例病人中，男23例，女13例，年龄28～66岁，平均40.5岁，病程1～8年，平均6.5年。
, 百拇医药
1.3 病因：慢性肾小球肾炎26例(72.2%)，肾病综合征4例(11.1%)，多囊肾2例(5.5%)，糖尿病肾病2例(5.5%)，狼疮性肾炎1例(2.8%)，肾肿瘤1例(2.8%)。
1.4 临床症状及体征：胸闷、心悸、呼吸困难32例，心衰28例，心脏扩大36例，两肺闻及湿罗音28例，两下肢浮肿26例，肝肿大12例。并且发现，尿素氮、肌酐浓度越高，症状体征越严重。
1.5 心电图：Q-T间期延长10例，左室肥厚12例，ST-T改变11例，窦性心动过速8例，窦性心动过缓5例，室性早搏2例，房性早搏1例，Ⅰ°AVB 1例，不完全性右束支传导阻滞1例，大致正常心电图6例。其中异常心电图中，尿素氮<29mmol/L和尿素氮>29mmol/L的病例心电图异常率有显著性差异(P<0.05)，血尿素氮浓度越高，心电图异常改变越多。
1.6 胸部X线改变：36例心/胸比率均>0.5，最大0.68，心脏两侧扩大14例，向左扩大22例。两肺瘀血征28例。经治疗后复查，有12例病人心脏有所缩小，但均未能缩小到正常。
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1.7 其它相关化验检查：低蛋白血症30例，贫血血色素低于60g/L者32例。有5例病人曾检测心肌酶谱，其中AST、ALT、CK等增高改变有4例。有2例病人行心脏B超检查，结果均见左室后壁肥厚。
2 讨论
2.1 发生率：本组发生率为42.7%(36/87)，与国内刘平(2)报道占40.3%相近似。说明慢性肾衰尿毒症并发心肌病相当常见，且占比例较大。本组病例诊断主要依靠胸片心/胸比率为依据，对表现为向心性肥厚及心脏增大不明显的早期尿毒症性心肌不能诊断，故尿毒症性心肌病的实际发生率可能更高些。
2.2 发病机理：尿毒症性心肌病发病机理有学者认为与尿毒症毒性物质、高血压、容量负荷过度、贫血及低蛋白血症等有关(3)。有害物质长期作用心肌，使心肌损害及代谢紊乱，是其病理基础。刘平(2)亦认为，尿毒症患者体内存在多种有害物质，如尿素、肌酐、尿酸、酚 类、胍类等均可抑制心肌收缩损害心肌；尿毒症时甲状旁腺激素增多亦可抑制心肌的收缩力，因继发性甲状旁腺亢进而使血钙升高，血钙沉积于心肌可引起心肌钙化，使心肌供血及供氧减少，钙沉积于传导系统可引起心律紊乱，并且长期贫血及血透行动静脉瘘血分流量大均可使心脏负荷过重，心肌受损。尿毒症患者长期食欲不振、恶心、呕吐，使营养不良、贫血、氨基酸及多种维生素缺乏，造成抵抗力低下，易致病毒、细菌感染，使心肌病变加重。本组36例病人贫血者32例，低蛋白血症30例，且病史长，有害物质长期作用于心肌，再加上营养不良等因素的长期作用促进了心肌病的发生。
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2.3 病因与临床特点：本组36例尿毒症性心肌病人中，常见病因有慢性肾小球肾炎，其次为肾病综合征，其它如糖尿病肾病、多囊肾等较少见，估计与病例少有关。而且，病史越长，尿毒症患者尿素氮、肌酐浓度越高，并发心肌病的症状体征越严重，心电图，胸片异常检出率越高。
2.4 诊断：本病缺乏特异性检测手段。在诊断中应注意排除高血压性心脏病，高血压性肾病后亦可引起肾衰，诊断上易混淆，此病在尿毒症前往往有长期高血压病史。本组36例病人中，也有不同程度的心电图改变，其中以Q-T间期延长，左室肥大，ST-T改变等多见，但对诊断无特异性。心脏B超检查可发现左室增大，室间隔与左室后壁明显增厚等特征性改变(4)，对临床诊断有重要意义。本组有2例行心脏B超检查均有改变。还有学者认为，心肌酶谱分析对早期诊断尿毒症性心肌病有重要意义，是早期诊断此病的可靠依据(5)。本组曾有5例病人检测心肌酶谱，4例有改变，只可惜例数太少。故笔者认为，为提高本病的早期诊断，可行心肌酶测定和心脏B超检查。
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2.5 治疗：由于尿毒症性心肌病是由多种因素所致，故应寻找并去除致病因素。应纠正贫血和电解质、酸碱平衡紊乱，控制感染、补充蛋白质、必需氨基酸以及各种维生素、叶酸等。严重心衰患者可按心衰处理，应用血管扩张剂、强心、利尿剂等，但由于尿毒症患者无论是血管扩张剂或利尿剂，均不能达到削减血容量而减轻心脏循环负荷的目的，强心剂特别是洋地黄在尿毒症易引起积蓄中毒，应注意。血透疗法对由于心肌病所致心功能不全和浮肿患者有消除毒素和过多水份的功效，可改善心功能。本组36例有12例病人扩大的心脏治疗后有所缩小。因此，对尿毒症患者，应争取早透析治疗，消除毒素，是防止尿毒症并发心肌病的理想有效方法。
参考文献
[1]王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志 1993；32(1)：131
[2]刘平，黄哈尔.慢性肾功能衰竭中的心血管问题.中华肾脏病杂志 1986；2(1)：24
[3]王叔咸主编.肾脏病学.北京：北京人民出版社，1987；769
[4]王金洲，谷青.彩色多普勒对46例尿毒症性心肌病变特点分析.中国超声医学杂志 1995；11(6)：447
[5]徐淑琴，李艳辉，马路，等.酶谱分析对早期诊断尿毒症性心肌病的意义.白求恩医科大学学报 1992；18(6)：563, http://www.100md.com
单位：崇左县人民医院
关键词：
广西医学990290
尿毒症性心肌病是慢性肾衰最常见的心血管并发症之一，也是尿毒症死亡的主要原因之一。为提高对此病的认识，现将我院1993年1月至1997年12月间住院的87例慢性肾衰尿毒症患者中临床诊断为尿毒症性心肌病36例分析如下。
1 临床资料
1.1 病例选择：36例病人均符合以下的诊断标准：①符合慢性肾衰诊断(1)，尿毒症诊断明确；②心脏增大，心/胸比率>0.5，并排除其它原发或继发性心脏病。
1.2 一般资料：本组36例病人中，男23例，女13例，年龄28～66岁，平均40.5岁，病程1～8年，平均6.5年。
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1.3 病因：慢性肾小球肾炎26例(72.2%)，肾病综合征4例(11.1%)，多囊肾2例(5.5%)，糖尿病肾病2例(5.5%)，狼疮性肾炎1例(2.8%)，肾肿瘤1例(2.8%)。
1.4 临床症状及体征：胸闷、心悸、呼吸困难32例，心衰28例，心脏扩大36例，两肺闻及湿罗音28例，两下肢浮肿26例，肝肿大12例。并且发现，尿素氮、肌酐浓度越高，症状体征越严重。
1.5 心电图：Q-T间期延长10例，左室肥厚12例，ST-T改变11例，窦性心动过速8例，窦性心动过缓5例，室性早搏2例，房性早搏1例，Ⅰ°AVB 1例，不完全性右束支传导阻滞1例，大致正常心电图6例。其中异常心电图中，尿素氮<29mmol/L和尿素氮>29mmol/L的病例心电图异常率有显著性差异(P<0.05)，血尿素氮浓度越高，心电图异常改变越多。
1.6 胸部X线改变：36例心/胸比率均>0.5，最大0.68，心脏两侧扩大14例，向左扩大22例。两肺瘀血征28例。经治疗后复查，有12例病人心脏有所缩小，但均未能缩小到正常。
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1.7 其它相关化验检查：低蛋白血症30例，贫血血色素低于60g/L者32例。有5例病人曾检测心肌酶谱，其中AST、ALT、CK等增高改变有4例。有2例病人行心脏B超检查，结果均见左室后壁肥厚。
2 讨论
2.1 发生率：本组发生率为42.7%(36/87)，与国内刘平(2)报道占40.3%相近似。说明慢性肾衰尿毒症并发心肌病相当常见，且占比例较大。本组病例诊断主要依靠胸片心/胸比率为依据，对表现为向心性肥厚及心脏增大不明显的早期尿毒症性心肌不能诊断，故尿毒症性心肌病的实际发生率可能更高些。
2.2 发病机理：尿毒症性心肌病发病机理有学者认为与尿毒症毒性物质、高血压、容量负荷过度、贫血及低蛋白血症等有关(3)。有害物质长期作用心肌，使心肌损害及代谢紊乱，是其病理基础。刘平(2)亦认为，尿毒症患者体内存在多种有害物质，如尿素、肌酐、尿酸、酚 类、胍类等均可抑制心肌收缩损害心肌；尿毒症时甲状旁腺激素增多亦可抑制心肌的收缩力，因继发性甲状旁腺亢进而使血钙升高，血钙沉积于心肌可引起心肌钙化，使心肌供血及供氧减少，钙沉积于传导系统可引起心律紊乱，并且长期贫血及血透行动静脉瘘血分流量大均可使心脏负荷过重，心肌受损。尿毒症患者长期食欲不振、恶心、呕吐，使营养不良、贫血、氨基酸及多种维生素缺乏，造成抵抗力低下，易致病毒、细菌感染，使心肌病变加重。本组36例病人贫血者32例，低蛋白血症30例，且病史长，有害物质长期作用于心肌，再加上营养不良等因素的长期作用促进了心肌病的发生。
, 百拇医药
2.3 病因与临床特点：本组36例尿毒症性心肌病人中，常见病因有慢性肾小球肾炎，其次为肾病综合征，其它如糖尿病肾病、多囊肾等较少见，估计与病例少有关。而且，病史越长，尿毒症患者尿素氮、肌酐浓度越高，并发心肌病的症状体征越严重，心电图，胸片异常检出率越高。
2.4 诊断：本病缺乏特异性检测手段。在诊断中应注意排除高血压性心脏病，高血压性肾病后亦可引起肾衰，诊断上易混淆，此病在尿毒症前往往有长期高血压病史。本组36例病人中，也有不同程度的心电图改变，其中以Q-T间期延长，左室肥大，ST-T改变等多见，但对诊断无特异性。心脏B超检查可发现左室增大，室间隔与左室后壁明显增厚等特征性改变(4)，对临床诊断有重要意义。本组有2例行心脏B超检查均有改变。还有学者认为，心肌酶谱分析对早期诊断尿毒症性心肌病有重要意义，是早期诊断此病的可靠依据(5)。本组曾有5例病人检测心肌酶谱，4例有改变，只可惜例数太少。故笔者认为，为提高本病的早期诊断，可行心肌酶测定和心脏B超检查。
, 百拇医药
2.5 治疗：由于尿毒症性心肌病是由多种因素所致，故应寻找并去除致病因素。应纠正贫血和电解质、酸碱平衡紊乱，控制感染、补充蛋白质、必需氨基酸以及各种维生素、叶酸等。严重心衰患者可按心衰处理，应用血管扩张剂、强心、利尿剂等，但由于尿毒症患者无论是血管扩张剂或利尿剂，均不能达到削减血容量而减轻心脏循环负荷的目的，强心剂特别是洋地黄在尿毒症易引起积蓄中毒，应注意。血透疗法对由于心肌病所致心功能不全和浮肿患者有消除毒素和过多水份的功效，可改善心功能。本组36例有12例病人扩大的心脏治疗后有所缩小。因此，对尿毒症患者，应争取早透析治疗，消除毒素，是防止尿毒症并发心肌病的理想有效方法。
参考文献
[1]王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志 1993；32(1)：131
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[4]王金洲，谷青.彩色多普勒对46例尿毒症性心肌病变特点分析.中国超声医学杂志 1995；11(6)：447
[5]徐淑琴，李艳辉，马路，等.酶谱分析对早期诊断尿毒症性心肌病的意义.白求恩医科大学学报 1992；18(6)：563, http://www.100md.com