肝动脉栓塞化疗后二步肝切除治疗中晚期肝癌13例报告
作者：罗建强 赫军
单位：广西区人民医院肝胆外科
关键词：
广西医学990243
我院自1990年至1997年6月对难以手术切除的中晚期肝癌采用肝动脉栓塞化疗(Hepatic Artery Chemoembolization HAE)169例，其中13例获二步肝切除，占7.69%(13/169)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组13例术前全部经B超、CT、AFP、肝动脉造影等检查确诊并估计难以手术切除。男10例，女3例，年龄14～60岁，平均年龄39.2岁；肿瘤直径6～8cm7例，8～10cm2例，10cm以上4例；AFP阳性11例，均为巨块型肝细胞癌。合并肝硬化11例，占84.6%，肝功能Child A级9例，B级4例。
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1.2 方法：本组采用Seldinger法经皮股动脉穿刺将导管选择性送入左肝或右肝动脉，然后注入40%碘油8ml，76%复方泛影葡胺4ml，丝裂霉素C12mg，顺铂或阿霉素60mg，5-Fu500mg，明胶海棉微粒，间隔4～6周重复一次。本组行HAE 1次9例，2次4例；HAE距手术时间1～4个月。手术方法：肝左叶切除3例，非典型右肝叶切除8例，肝右后叶切除+右下肺切除+部分膈肌切除1例，右半肝切除+门静脉癌栓清除1例。
1.3 结果：本组经HAE治疗后绝大部分病例临床症状有明显改善，肿瘤缩小30%以下6例，30～50%4例，50%以上1例，无缩小2例。AFP下降10例，AFP转阴1例。病理报告均为肝细胞癌，中央区坏死、液化，周边纤维组织增生，残留少量癌细胞。术后近期死亡1例，随访至1997年6月，生存满1年8例(61.5%)，2年6例(46.1%)，3年4例(30%)，其中1例生存满4年后获再次切除至今仍生存。
2 讨论
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2.1 HAE后二步肝切除的意义。目前影响中晚期肝癌治疗效果的主要原因是切除率低，一般为10%左右，HAE作为非手术疗法的首选方法，可使肿瘤发生缺血、坏死、液化，周边纤维组织增生，肿瘤缩小和局限，为二步肝切除创造条件。但HAE只是一种姑息疗法，不能杀灭所有的肿瘤细胞，不能代替手术。文献报告残癌率达88.24%(1)，本组13例切除标本周边均残留癌细胞。因此，HAE后二步肝切除是消灭残癌的最佳手段。可防止术中扩散和转移，降低术后复发率和提高疗效(2～4)。本组13例二步肝切除一、二、三年生存率分别为61.5%、46%、30%。杨氏报告17例二步肝切除一、二、三年生存率分别为64.7%、58.82%、52%(1)。陈氏报告为75%、66.7%、41.7%(5)。因此对术前估计难以手术切除的中晚期肝癌采取包括HAE在内的积极的前期治疗，待肿瘤缩小，技术条件许可的情况下争取二步肝切除，可提高中晚期肝癌的切除率，延长生存期。
2.2 HAE后二步肝切除的指征和时机。由于HAE所选择的病例是难以手术切除的中晚期病人，因此HAE后获二步肝切除率是很低的，杨氏报告为14.66%(1)，本组为7.69%，HAE后是否适合二步肝切除主要取决于病人的情况及技术条件。我们认为HAE后具备下列指征者应争取行二步肝切除。(1)病人一般情况良好，无黄疸、腹水。(2)巨块型，局限一叶，包膜完整，无肝内及远处转移。(3)肝功能Child A级或B级。(4)肿瘤缩小30%～50%，无门静脉癌栓。手术时机多主张以HAE后3个月为好(5，6)，陈汉主张以3～6个月内为宜(7)。本组13例HAE距手术时间1～4个月，间隔时间太短则HAE造成的肝损害未恢复易发生肝衰，间隔时间太长可使肿瘤的侧支循环形成，肿瘤又迅速生长，失去手术时机。
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2.3 HAE后二步肝切除的方式。肝癌患者80%以上合并不同程度肝硬化，尤其是中晚期肝癌由于肿瘤巨大，肝功有不同程度损害，如行规则的肝叶切除，势必切除过多的肝组织，导致术后余肝失代偿而肝衰死亡或发生其他并发症。本组13例中行不规则肝叶切除的8例均存活1年以上；而另一例行肝右叶切除+右下肺切除+部分膈肌切除者术后34天死于肝功能衰竭。我们主张以肝部分切除代替规则的肝叶切除，距肿瘤边缘2cm切除肿瘤即可达到根治性切除的目的，应尽可能保留更多的肝组织，以降低手术死亡率。
参考文献
[1]杨朝良，傅德庄，莫一我.肝动脉栓塞术后.二步肝切除治疗原发性肝癌的临床研究.临床外科杂志 1994；2(1)：20
[2]陈汉，吴孟超，徐冠南，等.原发性肝癌术前经肝动脉化疗栓塞的病理变化研究.中华外科杂志 1991；29：90
[3]汤剑猷，余业勤，刘康达，等.不能切除的肝癌综合治疗与二步切除——实验与临床研究.中华肿瘤杂志 1990；12：20
[4]常旭.肝动脉栓塞治疗肝癌中存在的问题及发展方向.国外医学外科分册 1990；4：209
[5]陈贵，李伟华.肝动脉栓塞化疗后二步肝切除治疗原发性肝癌12例报告.上海医学 1995；4：225
[6]倪恿文，盛茂鑫，饶荣生，等.对肝癌二期切除疗法存在问题的探讨.普外临床 1992；4：223
[7]陈 汉，二期手术切除原发性肝癌9例报告.实用外科杂志 1988；8：529, 百拇医药
单位：广西区人民医院肝胆外科
关键词：
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我院自1990年至1997年6月对难以手术切除的中晚期肝癌采用肝动脉栓塞化疗(Hepatic Artery Chemoembolization HAE)169例，其中13例获二步肝切除，占7.69%(13/169)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组13例术前全部经B超、CT、AFP、肝动脉造影等检查确诊并估计难以手术切除。男10例，女3例，年龄14～60岁，平均年龄39.2岁；肿瘤直径6～8cm7例，8～10cm2例，10cm以上4例；AFP阳性11例，均为巨块型肝细胞癌。合并肝硬化11例，占84.6%，肝功能Child A级9例，B级4例。
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1.2 方法：本组采用Seldinger法经皮股动脉穿刺将导管选择性送入左肝或右肝动脉，然后注入40%碘油8ml，76%复方泛影葡胺4ml，丝裂霉素C12mg，顺铂或阿霉素60mg，5-Fu500mg，明胶海棉微粒，间隔4～6周重复一次。本组行HAE 1次9例，2次4例；HAE距手术时间1～4个月。手术方法：肝左叶切除3例，非典型右肝叶切除8例，肝右后叶切除+右下肺切除+部分膈肌切除1例，右半肝切除+门静脉癌栓清除1例。
1.3 结果：本组经HAE治疗后绝大部分病例临床症状有明显改善，肿瘤缩小30%以下6例，30～50%4例，50%以上1例，无缩小2例。AFP下降10例，AFP转阴1例。病理报告均为肝细胞癌，中央区坏死、液化，周边纤维组织增生，残留少量癌细胞。术后近期死亡1例，随访至1997年6月，生存满1年8例(61.5%)，2年6例(46.1%)，3年4例(30%)，其中1例生存满4年后获再次切除至今仍生存。
2 讨论
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2.1 HAE后二步肝切除的意义。目前影响中晚期肝癌治疗效果的主要原因是切除率低，一般为10%左右，HAE作为非手术疗法的首选方法，可使肿瘤发生缺血、坏死、液化，周边纤维组织增生，肿瘤缩小和局限，为二步肝切除创造条件。但HAE只是一种姑息疗法，不能杀灭所有的肿瘤细胞，不能代替手术。文献报告残癌率达88.24%(1)，本组13例切除标本周边均残留癌细胞。因此，HAE后二步肝切除是消灭残癌的最佳手段。可防止术中扩散和转移，降低术后复发率和提高疗效(2～4)。本组13例二步肝切除一、二、三年生存率分别为61.5%、46%、30%。杨氏报告17例二步肝切除一、二、三年生存率分别为64.7%、58.82%、52%(1)。陈氏报告为75%、66.7%、41.7%(5)。因此对术前估计难以手术切除的中晚期肝癌采取包括HAE在内的积极的前期治疗，待肿瘤缩小，技术条件许可的情况下争取二步肝切除，可提高中晚期肝癌的切除率，延长生存期。
2.2 HAE后二步肝切除的指征和时机。由于HAE所选择的病例是难以手术切除的中晚期病人，因此HAE后获二步肝切除率是很低的，杨氏报告为14.66%(1)，本组为7.69%，HAE后是否适合二步肝切除主要取决于病人的情况及技术条件。我们认为HAE后具备下列指征者应争取行二步肝切除。(1)病人一般情况良好，无黄疸、腹水。(2)巨块型，局限一叶，包膜完整，无肝内及远处转移。(3)肝功能Child A级或B级。(4)肿瘤缩小30%～50%，无门静脉癌栓。手术时机多主张以HAE后3个月为好(5，6)，陈汉主张以3～6个月内为宜(7)。本组13例HAE距手术时间1～4个月，间隔时间太短则HAE造成的肝损害未恢复易发生肝衰，间隔时间太长可使肿瘤的侧支循环形成，肿瘤又迅速生长，失去手术时机。
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2.3 HAE后二步肝切除的方式。肝癌患者80%以上合并不同程度肝硬化，尤其是中晚期肝癌由于肿瘤巨大，肝功有不同程度损害，如行规则的肝叶切除，势必切除过多的肝组织，导致术后余肝失代偿而肝衰死亡或发生其他并发症。本组13例中行不规则肝叶切除的8例均存活1年以上；而另一例行肝右叶切除+右下肺切除+部分膈肌切除者术后34天死于肝功能衰竭。我们主张以肝部分切除代替规则的肝叶切除，距肿瘤边缘2cm切除肿瘤即可达到根治性切除的目的，应尽可能保留更多的肝组织，以降低手术死亡率。
参考文献
[1]杨朝良，傅德庄，莫一我.肝动脉栓塞术后.二步肝切除治疗原发性肝癌的临床研究.临床外科杂志 1994；2(1)：20
[2]陈汉，吴孟超，徐冠南，等.原发性肝癌术前经肝动脉化疗栓塞的病理变化研究.中华外科杂志 1991；29：90
[3]汤剑猷，余业勤，刘康达，等.不能切除的肝癌综合治疗与二步切除——实验与临床研究.中华肿瘤杂志 1990；12：20
[4]常旭.肝动脉栓塞治疗肝癌中存在的问题及发展方向.国外医学外科分册 1990；4：209
[5]陈贵，李伟华.肝动脉栓塞化疗后二步肝切除治疗原发性肝癌12例报告.上海医学 1995；4：225
[6]倪恿文，盛茂鑫，饶荣生，等.对肝癌二期切除疗法存在问题的探讨.普外临床 1992；4：223
[7]陈 汉，二期手术切除原发性肝癌9例报告.实用外科杂志 1988；8：529, 百拇医药