老年肾病综合征的临床、病理及转归
作者：徐 健 熊永潜 詹如冰
单位：广东省老年医学研究所，广州 510080
关键词：老年人；肾病综合征；病理
990215 摘 要 报道34例肾病综合征的病因、治疗和转归。原发性肾病综合征14例(41.1%)，以膜性肾病(6例)为最常见的病理类型，继发性20例，以淀粉样变多见(17.6%)。临床表现为镜下血尿、持续性非选择蛋白尿、高血压和肾功能损害。经激素和免疫抑制剂治疗，12例完全缓解，8例部分缓解，总有效率达59%，提示老年肾病综合征经积极治疗可取得较好的疗效。
原发性肾小球肾炎在老年相对少见，Ellis(1942)认为95%的病例发病年龄在40岁以下〔1〕。近年来随着肾刺穿活检技术的广泛应用，对于老年肾脏疾病的认识已大为改观。为此，我们对34例老年肾病综合征(NS)的病因、治疗和转归进行分析，探讨NS的临床特点。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 本院1990～1997年临床诊断为肾实质性疾病并肾活检者共252例，其中≥60岁NS者34例，占13.5%，男性22例，女性12例，年龄60～73岁，平均66.2岁。实验室检查包括血、尿常规，肝、肾功能，血浆蛋白、血脂，尿蛋白定量，血、尿FDP，尿园盘电泳。肾活检所得标本分成3份，组织切片厚度<3μm，分别进行光镜(包括HE、PAS、PASM染色)、免疫荧光(包括抗人IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及FRA直接免疫荧光染色)，按WHO肾小球疾病分类标准进行病理学分类。
1.2 方法 全部病例给予泼尼松(P)1mg/kg.d-1，早餐顿服，8w后逐渐减量，根据病情渐减至最小量维持治疗，其中6例反应欠佳者加用环磷酰胺(CTX)0.2隔日静注一疗程(总量为150mg/kg)。
, 百拇医药
1.3 疗效标准 完全缓解：水肿消退，24h尿蛋白<300mg；部分缓解；水肿消退，24h尿蛋白在300～1500mg之间。
1.4 统计学处理 所有数据处理均为均数±标准差(
±s)，P<0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 病因分析 见表1。
表1 34例老年NS的病因分布 病 因
例数
占总例数%
原发性NS
(n=14)
, 百拇医药
MN
6
17.6
MCD
3
8.8
FSGS
2
5.9
MPGN
2
5.9
MsPGN
, 百拇医药 1
2.9
继发性NS
(n=20)
淀粉样变
4
11.8
恶性肿瘤
3
8.8
糖尿病肾病
4
11.8
, http://www.100md.com
肝硬化
3
8.8
红斑狼疮
1
2.9
类风湿关节炎
2
5.9
紫癫性肾炎
2
5.9
多发性囊肿
, 百拇医药
1
2.9
MsPGN：系膜增殖性肾炎；FSGS：局灶性节段性肾小球硬化症，MN：膜性肾病；MCD：微小病变型；MPGN：膜增殖性肾炎
2.2 其他临床表现 除NS表现外，大多数有高血压肾功能减退，尿圆盘电泳可发现高、中分子尿蛋白，肾小管浓缩和分泌功能损害。
2.3 高血压、病程、血胆固醇、血纤维蛋白原、血纤维蛋白降解产物(FDP)、血尿酸、血糖与肾功能减退的关系 将上述指标作自变量，内生肌酐清除率(Ccr)作为因变量，作倒退法逐步回归分析，见表2。
表2 病程、平均动脉压及各项生化指标(±s) 自变量
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x±s
b
Sb
β
t
P值
平均动脉压(kPa)
14.6±1.81)
-0.82846
0.463
-0.34243
-1734
0.0921
, 百拇医药
血胆固醇(mmol/L)
6.8±2.3
0.09246
0.06058
0.30216
1.481
0.1241
血纤维蛋白原(g/L)
4.21±9.1
-0.09236
0.04326
-0.36216
, http://www.100md.com
-2.132
0.042
血FDP(μg/ml)
17.3±10.322)
-1.21163
0.48468
-0.43241
-2.426
0.0231
血糖(μmol/L)
5.1±1.8
血尿酸(μmol/L)
, 百拇医药
439.2±81.6
Ccr(ml/min)
57.8±18.6
Ccr：内生肌酐清除率：1)P50=10.5，P2.5～97.5=1～240 2)P50=20，P2.5～97.5=5～40
2.4 肾小球和间质的光镜，肾小球免疫荧光结果 见表3。提示各种肾实质性疾病中肾间质的炎症、纤维化和动脉内膜纤维性增厚的发生率都很高。
表3 肾小球和间质的病理结果 病种
病例数
肾间质
, http://www.100md.com
肾小球免疫荧光阴性数
炎症
纤维化
增生
IgG
IgA
IgM
C3
MIN
6
4
4
2
, 百拇医药
6
6
6
6
MCD
3
3
3
3
0
0
0
0
MsPGN
, 百拇医药
1
1
1
1
1
1
1
1
MSPGN
2
2
2
1
1
, 百拇医药
1
1
1
FSGS
2
2
2
2
-
-
-
-
间质性
1
, 百拇医药
1
1
1
1
0
0
0
糖尿病肾病
4
4
4
4
0
0
, 百拇医药
2
0
2.5 转归 老年NS临床表现较重，高血压、血尿、肾功能减退的发生率较高，但经积极治疗后，原发性NS14例中，6例MN、3例MCD、2例FSGS，1例MsPGN均完全缓解，MPGN则部分缓解，而20例继发性NS转归较差，4例淀粉样变性膜性肾小球肾炎持续有大量蛋白尿；3例恶性肿瘤、肝硬化性膜增殖性肾炎均死亡，2例紫癫性肾炎，1例多发性囊肿，4例糖尿病肾病仅部分缓解。
3 讨 论
本组老年性NS的病因以继发性为多，占58.8%，主要是淀粉样变，占17.6%。原发性NS中以膜性肾病为多见，亦占17.6%，与国外报道相似〔2〕。由于老年人易受感染，对某些肾毒性物质排泄能力下降，易于中毒，细胞损伤释放的阳离子抗原物质可能与MN发生有关；另外老年人肿瘤发生率高，后者的致肾炎抗原物质已认为是MN的一个重要病因。Samiy〔3〕报道≥65岁NS患者中，25%为恶性肿瘤，并指出凡老年发生NS应首先除外继发性肾脏疾病，尤其是恶性肿瘤。本组资料显示肿瘤患者占继发性NS的8.8%，可能与统计病例数不足有关。肝硬化病因占8.8%，都有HBsAg阳性的乙型肝炎病史，可能与我国乙型肝炎的发生率较高有关。老年人NS临床表现较重，本组3例微小病变都有高血压、镜下血尿、蛋白尿和肾功能损害，可能与其都有肾间质炎症、纤维化和小叶间动脉内膜纤维增厚有关。其它几种原发性及继发性肾实质疾病也多有肾间质和血管病变，但经积极治疗后，12例完全缓解，8例部分缓解，总有效达59%，提示老年NS虽已发生肾功能减退，但经治疗后仍可取得好的疗效。老年人较易发生急性肾衰〔4〕。本组有2例因感染引起急性肾衰，最终因伴急性左心衰竭而死亡，提示在老年人NS治疗中，要注意感染、失水、电解质紊乱、大手术等危险因素，对改善患者预后有着重要意义。老年NS的组织病理学改变除肾小球有不同程度的增殖性病变外，还有显著的肾小管变性，间质水肿及炎症细胞浸润。因此，我们认为经肾活检证实的老年NS仍应使用激素和免疫抑制剂治疗，未发现明显的副作用。因此主张除非患者有乙型肝炎肝硬化及糖尿病肾病等禁忌症外，均应采用上述治疗。临床病理研究指出〔4〕，肾脏组织学损伤的类型和程度与NS的疗效和预后关系密切。本组资料显示MCD、MsPGN采用激素和免疫抑制剂效果较好，而FSGS、MPGN具有大量蛋白尿的MN则疗效差。因此，有必要通过肾活检指导老年NS的治疗。
, 百拇医药
作者简介：徐 健，男，35岁，主治医师，硕士，研究方向：老年泌尿疾病
4 参考文献
1 Ellis A. Natural history of Bright's disease: Clinical histological and experimental observations.Lancet，1942；1：1
2 Zech P.The nephrotic syndrome in adults aged over 60:Etiology,evolution and treatment of 76 cases，Clin Nephrol,1982；17：232
3 Samil A H，Renal disease in the elderly.Med Clin North Am，1983；67：463
4 Smith JD，Hayofett JP.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kdney Dis，1992；21：201
〔1998-04-10收稿 1998-09-20修回〕, 百拇医药
单位：广东省老年医学研究所，广州 510080
关键词：老年人；肾病综合征；病理
990215 摘 要 报道34例肾病综合征的病因、治疗和转归。原发性肾病综合征14例(41.1%)，以膜性肾病(6例)为最常见的病理类型，继发性20例，以淀粉样变多见(17.6%)。临床表现为镜下血尿、持续性非选择蛋白尿、高血压和肾功能损害。经激素和免疫抑制剂治疗，12例完全缓解，8例部分缓解，总有效率达59%，提示老年肾病综合征经积极治疗可取得较好的疗效。
原发性肾小球肾炎在老年相对少见，Ellis(1942)认为95%的病例发病年龄在40岁以下〔1〕。近年来随着肾刺穿活检技术的广泛应用，对于老年肾脏疾病的认识已大为改观。为此，我们对34例老年肾病综合征(NS)的病因、治疗和转归进行分析，探讨NS的临床特点。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 本院1990～1997年临床诊断为肾实质性疾病并肾活检者共252例，其中≥60岁NS者34例，占13.5%，男性22例，女性12例，年龄60～73岁，平均66.2岁。实验室检查包括血、尿常规，肝、肾功能，血浆蛋白、血脂，尿蛋白定量，血、尿FDP，尿园盘电泳。肾活检所得标本分成3份，组织切片厚度<3μm，分别进行光镜(包括HE、PAS、PASM染色)、免疫荧光(包括抗人IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及FRA直接免疫荧光染色)，按WHO肾小球疾病分类标准进行病理学分类。
1.2 方法 全部病例给予泼尼松(P)1mg/kg.d-1，早餐顿服，8w后逐渐减量，根据病情渐减至最小量维持治疗，其中6例反应欠佳者加用环磷酰胺(CTX)0.2隔日静注一疗程(总量为150mg/kg)。
, 百拇医药
1.3 疗效标准 完全缓解：水肿消退，24h尿蛋白<300mg；部分缓解；水肿消退，24h尿蛋白在300～1500mg之间。
1.4 统计学处理 所有数据处理均为均数±标准差(
±s)，P<0.05有统计学意义。2 结 果
2.1 病因分析 见表1。
表1 34例老年NS的病因分布 病 因
例数
占总例数%
原发性NS
(n=14)
, 百拇医药
MN
6
17.6
MCD
3
8.8
FSGS
2
5.9
MPGN
2
5.9
MsPGN
, 百拇医药 1
2.9
继发性NS
(n=20)
淀粉样变
4
11.8
恶性肿瘤
3
8.8
糖尿病肾病
4
11.8
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肝硬化
3
8.8
红斑狼疮
1
2.9
类风湿关节炎
2
5.9
紫癫性肾炎
2
5.9
多发性囊肿
, 百拇医药
1
2.9
MsPGN：系膜增殖性肾炎；FSGS：局灶性节段性肾小球硬化症，MN：膜性肾病；MCD：微小病变型；MPGN：膜增殖性肾炎
2.2 其他临床表现 除NS表现外，大多数有高血压肾功能减退，尿圆盘电泳可发现高、中分子尿蛋白，肾小管浓缩和分泌功能损害。
2.3 高血压、病程、血胆固醇、血纤维蛋白原、血纤维蛋白降解产物(FDP)、血尿酸、血糖与肾功能减退的关系 将上述指标作自变量，内生肌酐清除率(Ccr)作为因变量，作倒退法逐步回归分析，见表2。
表2 病程、平均动脉压及各项生化指标(
±s) 自变量, http://www.100md.com
x±s
b
Sb
β
t
P值
平均动脉压(kPa)
14.6±1.81)
-0.82846
0.463
-0.34243
-1734
0.0921
, 百拇医药
血胆固醇(mmol/L)
6.8±2.3
0.09246
0.06058
0.30216
1.481
0.1241
血纤维蛋白原(g/L)
4.21±9.1
-0.09236
0.04326
-0.36216
, http://www.100md.com
-2.132
0.042
血FDP(μg/ml)
17.3±10.322)
-1.21163
0.48468
-0.43241
-2.426
0.0231
血糖(μmol/L)
5.1±1.8
血尿酸(μmol/L)
, 百拇医药
439.2±81.6
Ccr(ml/min)
57.8±18.6
Ccr：内生肌酐清除率：1)P50=10.5，P2.5～97.5=1～240 2)P50=20，P2.5～97.5=5～40
2.4 肾小球和间质的光镜，肾小球免疫荧光结果 见表3。提示各种肾实质性疾病中肾间质的炎症、纤维化和动脉内膜纤维性增厚的发生率都很高。
表3 肾小球和间质的病理结果 病种
病例数
肾间质
, http://www.100md.com
肾小球免疫荧光阴性数
炎症
纤维化
增生
IgG
IgA
IgM
C3
MIN
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MsPGN
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MSPGN
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2.5 转归 老年NS临床表现较重，高血压、血尿、肾功能减退的发生率较高，但经积极治疗后，原发性NS14例中，6例MN、3例MCD、2例FSGS，1例MsPGN均完全缓解，MPGN则部分缓解，而20例继发性NS转归较差，4例淀粉样变性膜性肾小球肾炎持续有大量蛋白尿；3例恶性肿瘤、肝硬化性膜增殖性肾炎均死亡，2例紫癫性肾炎，1例多发性囊肿，4例糖尿病肾病仅部分缓解。
3 讨 论
本组老年性NS的病因以继发性为多，占58.8%，主要是淀粉样变，占17.6%。原发性NS中以膜性肾病为多见，亦占17.6%，与国外报道相似〔2〕。由于老年人易受感染，对某些肾毒性物质排泄能力下降，易于中毒，细胞损伤释放的阳离子抗原物质可能与MN发生有关；另外老年人肿瘤发生率高，后者的致肾炎抗原物质已认为是MN的一个重要病因。Samiy〔3〕报道≥65岁NS患者中，25%为恶性肿瘤，并指出凡老年发生NS应首先除外继发性肾脏疾病，尤其是恶性肿瘤。本组资料显示肿瘤患者占继发性NS的8.8%，可能与统计病例数不足有关。肝硬化病因占8.8%，都有HBsAg阳性的乙型肝炎病史，可能与我国乙型肝炎的发生率较高有关。老年人NS临床表现较重，本组3例微小病变都有高血压、镜下血尿、蛋白尿和肾功能损害，可能与其都有肾间质炎症、纤维化和小叶间动脉内膜纤维增厚有关。其它几种原发性及继发性肾实质疾病也多有肾间质和血管病变，但经积极治疗后，12例完全缓解，8例部分缓解，总有效达59%，提示老年NS虽已发生肾功能减退，但经治疗后仍可取得好的疗效。老年人较易发生急性肾衰〔4〕。本组有2例因感染引起急性肾衰，最终因伴急性左心衰竭而死亡，提示在老年人NS治疗中，要注意感染、失水、电解质紊乱、大手术等危险因素，对改善患者预后有着重要意义。老年NS的组织病理学改变除肾小球有不同程度的增殖性病变外，还有显著的肾小管变性，间质水肿及炎症细胞浸润。因此，我们认为经肾活检证实的老年NS仍应使用激素和免疫抑制剂治疗，未发现明显的副作用。因此主张除非患者有乙型肝炎肝硬化及糖尿病肾病等禁忌症外，均应采用上述治疗。临床病理研究指出〔4〕，肾脏组织学损伤的类型和程度与NS的疗效和预后关系密切。本组资料显示MCD、MsPGN采用激素和免疫抑制剂效果较好，而FSGS、MPGN具有大量蛋白尿的MN则疗效差。因此，有必要通过肾活检指导老年NS的治疗。
, 百拇医药
作者简介：徐 健，男，35岁，主治医师，硕士，研究方向：老年泌尿疾病
4 参考文献
1 Ellis A. Natural history of Bright's disease: Clinical histological and experimental observations.Lancet，1942；1：1
2 Zech P.The nephrotic syndrome in adults aged over 60:Etiology,evolution and treatment of 76 cases，Clin Nephrol,1982；17：232
3 Samil A H，Renal disease in the elderly.Med Clin North Am，1983；67：463
4 Smith JD，Hayofett JP.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kdney Dis，1992；21：201
〔1998-04-10收稿 1998-09-20修回〕, 百拇医药