176例鼻咽癌误诊分析
作者：曾 勇 黄慕德
单位：广东省佛山市第一人民医院耳鼻喉科(528000)
关键词：
实用医学杂志990243 鼻咽癌在我国以广东、广西、湖南等地多见。鼻咽在解剖部位上是一个比较隐蔽的区域，加上目前还没有一项确定可靠的方法能在原位癌或更早的阶段作出诊断。因此，临床的早期发现具有十分重要意义。我院从1991～1997年共治鼻咽癌患者840例，其中延误诊断176例，占21%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组176例，男118例，女58例，男女比为2∶1。年龄7～87岁，其中30～50岁占76.9%。误诊时间最长为2年半，平均为1年多。误诊为颈淋巴结炎或结核54例，占30.68%，鼻出血27例，占15.34%，神经性头痛27例，占15.34%，渗出性中耳炎23例，占13.07%，神经性耳鸣18例，占10.23%，慢性鼻炎16例，占9.09%，慢性咽喉炎4例，占2.27%，眼科疾病2例，占1.13%，体检时发现3例，占1.70%，其他2例，占1.13%。
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1.2 治疗结果 治愈81例，好转34例，死亡46例，未愈15例。
2 误诊分析
2.1 误诊为颈淋巴结结核
例1 男，30岁。发现颈右侧肿物10天。体查：右侧颈深上淋巴结肿大约2 cm×1.5 cm，质实，无压痛，较固定，鼻咽右侧稍粗糙，未见新生物，查血清EB病毒壳抗原IgA(EBVCA-IgA) 1∶40阳性，3次鼻咽活检均为慢性炎症。在当地医院抗结核治疗半年无效，遂到我院就诊，经颈淋巴结活检：转移性鳞状细胞癌，考虑来自鼻咽。按照鼻咽癌放疗，右颈肿物消失，随访2年无复发。
2.2 误诊为神经性头痛
例2 男，50岁。因左侧头痛及左下颌关节酸痛7个月到我院就诊，在内科和理疗科治疗无好转，后转我科。体查：左侧咽隐窝变浅，取活检示：鼻咽腺癌。
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2.3 误诊为渗出性中耳炎
例3 男，39岁。因左耳听力下降伴阻塞感1年多在当地医院拟诊为渗出性中耳炎，多次行鼓膜穿刺抽液治疗，症状无好转，后到我院就诊。体查：左侧咽隐窝可见一小菜花状肿物。取活检示：鼻咽低分化鳞状细胞癌。
2.4 误诊为慢性喉炎
例4 女，35岁。因声嘶饮水呛咳半年在当地医院拟诊为慢性喉炎治疗，症状无好转，后到我院就诊。体查：左颈深上淋巴结肿大，约2 cm×1 cm，质实，无压痛，鼻咽顶左侧可见一拇指头大小的肿物，左声带麻痹。鼻咽活检示：低分化鳞状细胞癌。
3 讨论
3.1 鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，特别是30～50岁年龄组发病率高，本组占76.9%。鼻咽癌主要有耳鼻、颅神经和转移三个症状群，其最主要的症状是涕血、偏头痛与颈部肿块。鼻咽癌的初发症状不一定是早期症状，按多见顺序排列如下：颈部肿块、涕血、偏侧头痛、耳鸣听力减退、鼻塞、复视、远处转移等。鼻咽癌恶性度高，发展快，有些病人出现初发症状时，已属晚期。若医务人员对此病认识不足，常造成误诊，延误治疗。本组176例误诊究其原因，主要是：(1)医生的误诊和漏诊是造成患者贻误诊断最常见的原因[1]。本组中约占45.3%；(2)由于对鼻咽癌认识不足，缺乏警惕，对可疑患者没有定期复查；(3)鼻咽癌症状有时不典型，如不注意鉴别诊断，容易漏诊；(4)患者本身对鼻咽癌缺乏认识。
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3.2 鼻咽癌有典型临床表现的易于诊断，而早期症状不明显的易被误诊或漏诊。笔者体会到：(1)详细询问病史，全面体格检查，正确掌握各种检查方法，并且应该加深对鼻咽癌症状和体征的认识，尤其是对初发症状的认识；(2)对于颈深上淋巴结肿大的病人应该首先考虑鼻咽癌，因为鼻咽粘膜淋巴组织极其丰富，最易发生颈淋巴结转移，据统计鼻咽癌发生颈淋巴结转移可高达60%～86%；(3)正确和熟练掌握鼻咽镜的检查方法，除了熟悉鼻咽癌在鼻咽镜窥下的典型特征外，还应该同鼻咽粘膜的增生和炎症相鉴别，对于鼻咽侧壁和咽隐窝发生的单发结节和粘膜下隆起，鼻咽腺体的高度增殖，都应视为癌前期的改变，若上述病变发生粘膜粗糙、溃破、出血或颜色改变为灰白色或暗黄色，均应做进一步检查，如活检；(4)警惕鼻咽癌的前驱症状和早期症状，前驱症状包括咽喉部症状：咽喉痛、不适感，咽异物感，有类似感冒症状：头痛、鼻塞、涕血，有耳症状：间歇性耳痛、耳阻塞感。对于上述症状反复治疗无好转的应注意排除鼻咽癌可能；(5)鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和颅神经等重要器官相邻，所以症状表现常多样化，易被临床医师误诊为其他疾病而延误病情，因此，普及有关鼻咽癌的知识，提高基层和综合医院各级医师的诊断水平，对提高鼻咽癌的早诊率至关重要；(6)在鼻咽癌高发区，应用免疫血清VCA-IgA、EB病毒早期抗原IgA(EB-IgA)进行普查可早期诊断鼻咽癌，阳性率高达92.5%[2]，所以应重视普查工作。
4 参考文献
1 阎庆华. 鼻咽癌临床早诊和延误问题探讨. 广东医学，1980，12(1)：3.
2 姜泗长，阎承先. 现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社，1996. 267., 百拇医药
单位：广东省佛山市第一人民医院耳鼻喉科(528000)
关键词：
实用医学杂志990243 鼻咽癌在我国以广东、广西、湖南等地多见。鼻咽在解剖部位上是一个比较隐蔽的区域，加上目前还没有一项确定可靠的方法能在原位癌或更早的阶段作出诊断。因此，临床的早期发现具有十分重要意义。我院从1991～1997年共治鼻咽癌患者840例，其中延误诊断176例，占21%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组176例，男118例，女58例，男女比为2∶1。年龄7～87岁，其中30～50岁占76.9%。误诊时间最长为2年半，平均为1年多。误诊为颈淋巴结炎或结核54例，占30.68%，鼻出血27例，占15.34%，神经性头痛27例，占15.34%，渗出性中耳炎23例，占13.07%，神经性耳鸣18例，占10.23%，慢性鼻炎16例，占9.09%，慢性咽喉炎4例，占2.27%，眼科疾病2例，占1.13%，体检时发现3例，占1.70%，其他2例，占1.13%。
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1.2 治疗结果 治愈81例，好转34例，死亡46例，未愈15例。
2 误诊分析
2.1 误诊为颈淋巴结结核
例1 男，30岁。发现颈右侧肿物10天。体查：右侧颈深上淋巴结肿大约2 cm×1.5 cm，质实，无压痛，较固定，鼻咽右侧稍粗糙，未见新生物，查血清EB病毒壳抗原IgA(EBVCA-IgA) 1∶40阳性，3次鼻咽活检均为慢性炎症。在当地医院抗结核治疗半年无效，遂到我院就诊，经颈淋巴结活检：转移性鳞状细胞癌，考虑来自鼻咽。按照鼻咽癌放疗，右颈肿物消失，随访2年无复发。
2.2 误诊为神经性头痛
例2 男，50岁。因左侧头痛及左下颌关节酸痛7个月到我院就诊，在内科和理疗科治疗无好转，后转我科。体查：左侧咽隐窝变浅，取活检示：鼻咽腺癌。
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2.3 误诊为渗出性中耳炎
例3 男，39岁。因左耳听力下降伴阻塞感1年多在当地医院拟诊为渗出性中耳炎，多次行鼓膜穿刺抽液治疗，症状无好转，后到我院就诊。体查：左侧咽隐窝可见一小菜花状肿物。取活检示：鼻咽低分化鳞状细胞癌。
2.4 误诊为慢性喉炎
例4 女，35岁。因声嘶饮水呛咳半年在当地医院拟诊为慢性喉炎治疗，症状无好转，后到我院就诊。体查：左颈深上淋巴结肿大，约2 cm×1 cm，质实，无压痛，鼻咽顶左侧可见一拇指头大小的肿物，左声带麻痹。鼻咽活检示：低分化鳞状细胞癌。
3 讨论
3.1 鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，特别是30～50岁年龄组发病率高，本组占76.9%。鼻咽癌主要有耳鼻、颅神经和转移三个症状群，其最主要的症状是涕血、偏头痛与颈部肿块。鼻咽癌的初发症状不一定是早期症状，按多见顺序排列如下：颈部肿块、涕血、偏侧头痛、耳鸣听力减退、鼻塞、复视、远处转移等。鼻咽癌恶性度高，发展快，有些病人出现初发症状时，已属晚期。若医务人员对此病认识不足，常造成误诊，延误治疗。本组176例误诊究其原因，主要是：(1)医生的误诊和漏诊是造成患者贻误诊断最常见的原因[1]。本组中约占45.3%；(2)由于对鼻咽癌认识不足，缺乏警惕，对可疑患者没有定期复查；(3)鼻咽癌症状有时不典型，如不注意鉴别诊断，容易漏诊；(4)患者本身对鼻咽癌缺乏认识。
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3.2 鼻咽癌有典型临床表现的易于诊断，而早期症状不明显的易被误诊或漏诊。笔者体会到：(1)详细询问病史，全面体格检查，正确掌握各种检查方法，并且应该加深对鼻咽癌症状和体征的认识，尤其是对初发症状的认识；(2)对于颈深上淋巴结肿大的病人应该首先考虑鼻咽癌，因为鼻咽粘膜淋巴组织极其丰富，最易发生颈淋巴结转移，据统计鼻咽癌发生颈淋巴结转移可高达60%～86%；(3)正确和熟练掌握鼻咽镜的检查方法，除了熟悉鼻咽癌在鼻咽镜窥下的典型特征外，还应该同鼻咽粘膜的增生和炎症相鉴别，对于鼻咽侧壁和咽隐窝发生的单发结节和粘膜下隆起，鼻咽腺体的高度增殖，都应视为癌前期的改变，若上述病变发生粘膜粗糙、溃破、出血或颜色改变为灰白色或暗黄色，均应做进一步检查，如活检；(4)警惕鼻咽癌的前驱症状和早期症状，前驱症状包括咽喉部症状：咽喉痛、不适感，咽异物感，有类似感冒症状：头痛、鼻塞、涕血，有耳症状：间歇性耳痛、耳阻塞感。对于上述症状反复治疗无好转的应注意排除鼻咽癌可能；(5)鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和颅神经等重要器官相邻，所以症状表现常多样化，易被临床医师误诊为其他疾病而延误病情，因此，普及有关鼻咽癌的知识，提高基层和综合医院各级医师的诊断水平，对提高鼻咽癌的早诊率至关重要；(6)在鼻咽癌高发区，应用免疫血清VCA-IgA、EB病毒早期抗原IgA(EB-IgA)进行普查可早期诊断鼻咽癌，阳性率高达92.5%[2]，所以应重视普查工作。
4 参考文献
1 阎庆华. 鼻咽癌临床早诊和延误问题探讨. 广东医学，1980，12(1)：3.
2 姜泗长，阎承先. 现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社，1996. 267., 百拇医药