颅脑损伤并发急性肾功能衰竭13例分析
作者：金 涌 叶印生 潘红日
单位：
关键词：
实用医学杂志990229 1995年5月～1998年4月，我院收治颅脑损伤并发急性肾功能衰竭(ARF)13例，占同期收治的颅脑损伤1 203例的1.08%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中，男11例，女2例，年龄9～64岁，平均41.2岁。均有头部外伤史。入院时GCS评分4～14分(其中4～9分11例，>9分2例)。脑内血肿清除、去骨瓣外减压术12例，其中术前形成脑疝10例。本组病人原有糖尿病1例，高血压病1例，两者皆有1例。除1例有休克史外，其余病人均无休克。13例出现ARF时间2.8±1.3天，使用甘露醇100±25 g/d，累积用量344±156 g。
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1.2 临床表现 主要表现为少尿及意识障碍程度加深。本组少尿型ARF 10例，尿量220～400 ml/d，非少尿型ARF 3例，尿量810～1 500 ml/d。昏迷程度加深11例，清醒病人转为嗜睡、烦躁不安2例。
1.3 实验室检查 尿常规中红、白细胞、蛋白及管型均为+～++。血钾5.8～7.5 mmol/L，血钠113～136 mmol/L，血氯化物78～102 mmol/L，血钙2.01～2.72 mmol/L，血尿素氮28.5～44.76 mmol/L，血肌酐347.8 ～668.8 μmol/L。
1.4 治疗及结果 本组病人非透析治疗10例，治愈4例，自动出院1例，死亡5例。透析治疗3例(血透2例，腹透1例)，均死亡。其中多脏器功能衰竭死亡7例。
2 讨论
颅脑损伤并发急性肾功能衰竭为脑外伤之严重并发症，与颅脑损伤严重程度及原有基础疾患密切相关。
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2.1 颅脑损伤后脑内及血中儿茶酚胺(CA)类神经递质含量增高，损伤越重，CA升高越明显[1]。本组病人GCS评分4～9分11例，并脑疝形成10例，正常脑内CA以去甲肾上腺素(NE)为主，主要集中在脑干蓝斑及其附近的核团内。考虑脑疝形成脑干继发性损伤，对NE释放有一定影响，血中NE含量增高，造成肾血管收缩，肾血流灌注量不足，从而使肾小球滤过率降低，引起ARF。但有部分脑疝形成病人未曾出现ARF，我们认为可能与脑疝形成的时间较短以及脑干继发性损伤的部位与程度有关。
2.2 重症颅脑外伤患者全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积均显著升高，红细胞变形能力下降，且与GCS评分呈高度正相关[2]。因此，可以认为颅脑损伤后形成的血液流变学变化及伤后大量脱水利尿，易使肾脏局部组织血流淤滞，乃至出现“无灌流现象”，使肾脏损伤加重。此外，重型颅脑损伤后早期低氧血症[3]，内皮素升高[4]，大量氧自由基产生及手术创伤对肾脏细胞损伤均有一定影响。
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2.3 本组病人中3例并糖尿病和(或)高血压病，其中2例GCS评分>9分。可见对伴有糖尿病和(或)高血压病患者，尽管其颅脑损伤不甚严重，但由于其基础疾患可造成肾微、小血管病变，加上颅脑损伤所引起的神经递质及血液流变学变化，易发生肾血流灌注量不足，从而引起ARF。
2.4 Visweswaran等[5]认为，大剂量甘露醇的应用对肾脏有潜在肾毒性，在肾功能受损情况下更为明显。有关文献指出：在原有肾功能损伤情况下，甘露醇累积用量达295±143 g时，肾功能损伤加重。这与高浓度的甘露醇引起肾血管收缩，及肾小管上皮细胞水肿，管腔狭窄有关。因而颅脑外伤后使用大剂量甘露醇有诱发ARF的可能，在肾功能损伤情况下，更易发生，临床治疗中应予重视。
2.5 本组病人中有3例为非少尿型ARF，占21.4%，可能与脑外伤后脱水利尿治疗使部分少尿型ARF由少尿期快速转入多尿期有关，该类患者预后相对较好，本组3例有2例痊愈。应当指出，由于脱水利尿治疗，有时发生肾衰时尿量改变并不明显，因此，血生化的严密监测往往具有重要意义。
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2.6 颅脑损伤并发ARF死亡率高，早期发现，争取在初发期治疗，对降低死亡率具有重要意义。本组病人多发生在伤后3天左右，故在该段时间应严密监测血生化，多注意尿量变化。ARF目前尚无特殊治疗，积极治疗原发颅脑外伤至关重要，减少甘露醇的用量，防止由此诱发ARF以及降低血粘度均有一定帮助，及早透析治疗对降低死亡率有积极意义，本组3例透析患者均于ARF发生并发症后才被迫进行透析，结果均未抢救成活，是惨重教训之一。
3 参考文献
1 张剑宁，吕韶民. 儿茶酚胺类神经递质与脑损伤. 国外医学神经病学神经外科学分册，1994，21(4)：203.
2 张 力，杨树源，王明璐. 重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究. 中华神经外科杂志，1993，9(1)：30.
3 张 赛，杨树源，王明璐. 重型脑外伤急性期低氧血症及相关因素探讨. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：53.
4 林江凯，王宪荣，赵小梅. 内皮素在颅内压增高后犬血流动力学变化中的意义. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：55.
5 Visweswaran P,Massin EK,Dubose TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure. Am Soc Nephrol.1997,8(6):1028., 百拇医药
单位：
关键词：
实用医学杂志990229 1995年5月～1998年4月，我院收治颅脑损伤并发急性肾功能衰竭(ARF)13例，占同期收治的颅脑损伤1 203例的1.08%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中，男11例，女2例，年龄9～64岁，平均41.2岁。均有头部外伤史。入院时GCS评分4～14分(其中4～9分11例，>9分2例)。脑内血肿清除、去骨瓣外减压术12例，其中术前形成脑疝10例。本组病人原有糖尿病1例，高血压病1例，两者皆有1例。除1例有休克史外，其余病人均无休克。13例出现ARF时间2.8±1.3天，使用甘露醇100±25 g/d，累积用量344±156 g。
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1.2 临床表现 主要表现为少尿及意识障碍程度加深。本组少尿型ARF 10例，尿量220～400 ml/d，非少尿型ARF 3例，尿量810～1 500 ml/d。昏迷程度加深11例，清醒病人转为嗜睡、烦躁不安2例。
1.3 实验室检查 尿常规中红、白细胞、蛋白及管型均为+～++。血钾5.8～7.5 mmol/L，血钠113～136 mmol/L，血氯化物78～102 mmol/L，血钙2.01～2.72 mmol/L，血尿素氮28.5～44.76 mmol/L，血肌酐347.8 ～668.8 μmol/L。
1.4 治疗及结果 本组病人非透析治疗10例，治愈4例，自动出院1例，死亡5例。透析治疗3例(血透2例，腹透1例)，均死亡。其中多脏器功能衰竭死亡7例。
2 讨论
颅脑损伤并发急性肾功能衰竭为脑外伤之严重并发症，与颅脑损伤严重程度及原有基础疾患密切相关。
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2.1 颅脑损伤后脑内及血中儿茶酚胺(CA)类神经递质含量增高，损伤越重，CA升高越明显[1]。本组病人GCS评分4～9分11例，并脑疝形成10例，正常脑内CA以去甲肾上腺素(NE)为主，主要集中在脑干蓝斑及其附近的核团内。考虑脑疝形成脑干继发性损伤，对NE释放有一定影响，血中NE含量增高，造成肾血管收缩，肾血流灌注量不足，从而使肾小球滤过率降低，引起ARF。但有部分脑疝形成病人未曾出现ARF，我们认为可能与脑疝形成的时间较短以及脑干继发性损伤的部位与程度有关。
2.2 重症颅脑外伤患者全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积均显著升高，红细胞变形能力下降，且与GCS评分呈高度正相关[2]。因此，可以认为颅脑损伤后形成的血液流变学变化及伤后大量脱水利尿，易使肾脏局部组织血流淤滞，乃至出现“无灌流现象”，使肾脏损伤加重。此外，重型颅脑损伤后早期低氧血症[3]，内皮素升高[4]，大量氧自由基产生及手术创伤对肾脏细胞损伤均有一定影响。
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2.3 本组病人中3例并糖尿病和(或)高血压病，其中2例GCS评分>9分。可见对伴有糖尿病和(或)高血压病患者，尽管其颅脑损伤不甚严重，但由于其基础疾患可造成肾微、小血管病变，加上颅脑损伤所引起的神经递质及血液流变学变化，易发生肾血流灌注量不足，从而引起ARF。
2.4 Visweswaran等[5]认为，大剂量甘露醇的应用对肾脏有潜在肾毒性，在肾功能受损情况下更为明显。有关文献指出：在原有肾功能损伤情况下，甘露醇累积用量达295±143 g时，肾功能损伤加重。这与高浓度的甘露醇引起肾血管收缩，及肾小管上皮细胞水肿，管腔狭窄有关。因而颅脑外伤后使用大剂量甘露醇有诱发ARF的可能，在肾功能损伤情况下，更易发生，临床治疗中应予重视。
2.5 本组病人中有3例为非少尿型ARF，占21.4%，可能与脑外伤后脱水利尿治疗使部分少尿型ARF由少尿期快速转入多尿期有关，该类患者预后相对较好，本组3例有2例痊愈。应当指出，由于脱水利尿治疗，有时发生肾衰时尿量改变并不明显，因此，血生化的严密监测往往具有重要意义。
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2.6 颅脑损伤并发ARF死亡率高，早期发现，争取在初发期治疗，对降低死亡率具有重要意义。本组病人多发生在伤后3天左右，故在该段时间应严密监测血生化，多注意尿量变化。ARF目前尚无特殊治疗，积极治疗原发颅脑外伤至关重要，减少甘露醇的用量，防止由此诱发ARF以及降低血粘度均有一定帮助，及早透析治疗对降低死亡率有积极意义，本组3例透析患者均于ARF发生并发症后才被迫进行透析，结果均未抢救成活，是惨重教训之一。
3 参考文献
1 张剑宁，吕韶民. 儿茶酚胺类神经递质与脑损伤. 国外医学神经病学神经外科学分册，1994，21(4)：203.
2 张 力，杨树源，王明璐. 重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究. 中华神经外科杂志，1993，9(1)：30.
3 张 赛，杨树源，王明璐. 重型脑外伤急性期低氧血症及相关因素探讨. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：53.
4 林江凯，王宪荣，赵小梅. 内皮素在颅内压增高后犬血流动力学变化中的意义. 中华神经外科杂志，1997，13(1)：55.
5 Visweswaran P,Massin EK,Dubose TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure. Am Soc Nephrol.1997,8(6):1028., 百拇医药