异位妊娠60例分析
作者：李 峰
单位：广东省第二中医院妇科(510095)
关键词：
实用医学杂志990224 异位妊娠是妇科常见急腹症。现就我院1996年1月～1998年6月收治的临床确诊60例异位妊娠病人资料总结如下。
1 临床资料
1.1 本组60例，年龄20～44岁，平均年龄28岁，其中20～35岁52例，占86.6%，以生育年龄妇女为主。孕2次以上35例(其中23例为孕3次以上)，孕1次17例，首次即为异位妊娠8例，各占58.3%、28.3%、13.3%。有输卵管炎、输卵管周围炎12例，其中8例为孕2次以上者。宫内节育器(IUD)10例，其中4例存在输卵管炎或周围炎占IUD异位妊娠人数的40%。2次异位妊娠4例，绝育术后≥5年发病2例，人流手术未见绒毛、病检报告蜕膜组织2例。孕卵种植部位：输卵管妊娠58例，占96.6%，其中破裂37例，流产14例，未破裂6例，1例流产继发腹腔内妊娠破裂。卵巢妊娠2例，占3.3%。有停经史42例，腹痛54例，不规则阴道流血22例，肛门坠胀感48例，有休克体征25例。宫颈后穹窿穿刺40例，均抽到暗红色不凝固血液。B超检查20例，发现附件包块，无宫内孕囊，提示可疑异位妊娠18例，其中3例见胚胎存活，诊断符合率90%。入院确诊56例，诊断符合率93.3%。
1.2 治疗与转归 手术治疗54例，手术治疗率90%，治愈率100%。误诊为急性盆腔炎4例，误诊率6.6%。手术方法：(1)患侧输卵管切除；(2)孕囊剔除、修补破裂输卵管；(3)患侧输卵管切除加对侧输卵管绝育；(4)子宫角部破裂楔形切除加修补；(5)腹腔镜下孕囊包块内注射氨甲喋呤；(6)卵巢组织部分切除；(7)盆腔内炎性粘连带分解。腹腔内出血量≥1 000 ml 22例，≤400 ml 20例，二者之间12例。6例无内出血情况或出血量极少，病情稳定，采用中西医保守治疗。方法：采用中药活血祛瘀、杀胚消症及口服米非司酮、米索前列醇等。住院时间15～25天，平均20天。保守治疗期间注意追踪尿hCG、血β-hCG放免测定，B超观察等。至尿hCG连续3次阴性，血β-hCG<120 mIU/ml，B超附件包块明显缩小或消失，为痊愈指标。
2 讨论
2.1 对于生育期妇女，尤以下腹痛为主诉的病人，应详询其既往有无人流史、妊娠分娩史、盆腔炎病史等。病人有典型的异位妊娠的症状、体征时，如停经史、腹痛、阴道不规则流血、肛门坠胀感、下腹部压痛、反跳痛、休克体征；妇检：宫颈举痛、后穹窿饱满、子宫漂浮感甚至触到附件软性包块。通常诊断较容易。可通过宫颈后穹窿穿刺抽出不凝固血液，加上尿hCG定性测定可以明确诊断。及时手术。
2.2 对于一些症状不典型、后穹窿穿刺阴性的病人，则需结合尿hCG定性测定及B超检查来综合判断。(1)尿或血β-hCG放免测定：由于异位妊娠的血、尿绒毛膜促性腺激素含量较正常妊娠时为低，用尿妊娠试验法测定阳性率较低，而放免测定尿、血β-hCG阳性率很高，定量监测还有助于异位妊娠保守治疗的观察；(2)宫颈后穹窿穿刺术：是一种简单而又可靠的诊断方法，适用于腹痛、疑有内出血的病人。由于腹腔内血液最易积聚于子宫直肠陷窝，即使出血量不多，大多也能穿刺抽到。除非异位妊娠包块未破裂、或血量极少或盆腔内血块粘连、穿刺方法不当等。穿刺阴性，不能完全排除疾病，应进一步行尿hCG、B超检查等。(3)B超检查：是一种无创伤性检查，对于一些症状不典型的疑诊病人，颇有帮助。B超探查：常能见到附件包块，子宫内无妊娠声影、甚至有时包块内能见到孕囊和胎心搏动，但常需结合尿或血β-hCG放免测定来综合判断。我院B超检查20例，诊断18例，诊断符合率90%；(4)腹腔镜探查、治疗：少部分非输卵管妊娠，术前较难定位。如2例卵巢妊娠，系术后病理检查确诊。对于高度疑诊的病人，病人一般情况尚好，可采用腹腔镜检查和治疗。在腹腔镜直视下，既可全面地检查整个腹盆腔器官情况，发现异位妊娠部位，又可同时进行治疗。如孕囊包块内注射氨甲喋呤、输卵管孕囊包块剔除缝合。上述具有手术刺激小，术后肠道功能恢复快，保留输卵管功能、无瘢痕等优点。
2.3 异位妊娠破裂与卵巢滤泡或黄体破裂、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、出血性输卵管炎、急性盆腔炎等鉴别。(1)与卵巢滤泡或黄体破裂鉴别：在于询问月经情况，此次发病时间与月经周期关系，卵巢滤泡破裂发生于排卵期，在二次月经的中间期，而黄体破裂则在月经中期以后，发生于经前1周。尿hCG或血β-hCG测定可资鉴别。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：常发生于月经期，由于囊腔内出血量多，张力过高，导致囊壁破裂而引起剧烈腹痛、呕吐甚至休克，可通过妇科检查鉴别。子宫常固定，子宫骶骨韧带或后陷凹处常有大小不等，形态不规则的硬结节，附件区肿块，后穹窿穿刺失败，有时可抽到暗褐色粘稠的陈旧血。(3)出血性输卵管炎：本病多在流产后发生，以往无附件炎史，发病时有发热，一般出血量少，很少发生休克，血白细胞增高，特别是中性粒细胞，尿hCG阴性等。(4)急性盆腔炎：病人有发热，阴道分泌物有秽味，血白细胞数及分叶数均较高，尿hCG阴性等。
2.4 预防异位妊娠的发生，首先是要防止输卵管的病变。本组输卵管炎、输卵管周围炎引起异位妊娠12例，其中8例为孕2次以上者，提示输卵管炎与孕次增多有一定相关性。其次，多孕多产是与异位妊娠有关的病因之一。多孕多产引起异位妊娠的根本原因，可能是人工流产或产后并发了子宫内膜炎或输卵管炎症。
2.5 异位妊娠与IUD的关系 有人报道，若一个人带器妊娠，异位妊娠发生的机会为2.9%～8.9%，而正常人群异位妊娠发生的机会约0.85%[2]。IUD放置宫内后，由于异物反应引起宫内产生非细菌性的炎性反应，宫内白细胞、巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，影响了孕卵着床，由于白细胞、巨噬细胞有吞噬精子的作用，减少了精子到达输卵管的数量，致使卵子受精的机会大大降低，但不能完全阻断卵子受精。同时宫内节育器能引起类前列腺素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱，甚至产生逆蠕动，增加了异位妊娠的机会。有学者提出IUD抗着床作用，在宫内为99.5%，在输卵管为95%，无预防卵巢妊娠作用。许多学者报道放置IUD后，由于不注意性卫生，引起细菌性输卵管炎、子宫内膜炎而导致异位妊娠发生率的增加，提示我们注意性卫生，以及性病的预防控制十分重要。
3 参考文献
1 李文贤. 异位妊娠与IUD. 实用妇产科杂志，1996，(12)：4.
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