慢性硬膜下血肿的诊治
作者：蒋鑫彦 卢少波 黄 炜 顾建峰 张 鸽
单位：江苏省常熟市第二人民医院神经外科(215500)
关键词：
实用医学杂志990223 慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见病，诊治不当，影响预后。我科自1992年4月～1997年7月收治CSDH 155例，现结合文献报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男145例，女10例，年龄23～50岁31例，51～70岁96例，>70岁28例，平均56.5岁。有明显头伤史132例中多次占27例。伤时有短暂至10小时昏迷史23例，头伤至手术时间3周～2年，平均6.4周。
1.2 临床表现 无明确症状体征28例，头痛127例，头晕60例，呕吐39例，癫痫4例，不同程度偏瘫或双下肢瘫108例，失语14例，GCS<8分8例，脑疝8例。误诊为颅内肿瘤2例，脑部疾病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肝昏迷、血液病等21例。
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1.3 血肿部位和范围 部位：左侧79例，右侧62例，双侧14例。范围：额颞顶19例，额顶40例，额颞顶枕32例，额颞10例，额顶枕10例，其它14例。
1.4 影像学检查 全组均作头颅CT扫描，高密度影32例，等密度影43例，低密度影36例，混杂密度影41例，双侧不同密度影3例。MRI检查5例，液态血肿均呈高信号区，机化血肿呈以高信号为主不均质信号区，均位于脑外，界清，周围无水肿区。伤时CT 18例，其中显示外伤性蛛网膜下腔出血1例和硬膜下积液2例，脑挫裂伤5例中伴有脑内血肿或硬膜下积液各1例，经1～6个月CT追踪观察，均经硬膜下积液移行为CSDH。
2 治疗与结果
2.1 治疗 钻孔冲洗引流术145例，骨瓣开颅血肿清除及包膜切除术3例，钻孔失败改开颅3例，扩大骨孔机化血肿清除术1例。非手术治疗3例。
2.2 结果 症状消失143例，症状好转6例，病残3例，死亡3例占1.9%。
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2.3 并发症及处理 本组术后2～9天复查CT 106例。原血肿情况：血肿消失34例，积气积液50例，残留血肿8例，血肿复发4例，张力性气颅山峰征3例，硬膜下血肿7例，其中1例置管过长，损伤脑表小动脉引起大出血发生脑疝改开颅，术后病残与1例钻孔术中误伤脑组织引起出血改开颅，术后死于脑损伤及梗塞。硬膜外血肿3例中1例经开颅治愈，脑内血肿3例中1例术后误按脑梗塞治疗而偏瘫，脑穿入伤2例中因双侧置管误入脑内达6 cm致残1例。脑梗塞或伴出血6例，均在冬季用生理盐水冲洗后发生，1例死于大片脑梗塞。对侧硬膜下积液或积血伴蛛网膜下腔出血5例。切口感染9例，癫痫3例，脑脊液漏2例，肺部感染、上消化道出血、低钠低氯血症3例。凝血功能障碍钻孔术后出血不止死亡1例。采用经原管、原孔或再钻孔置管、或注尿激酶溶解血块，冲洗引流治疗残留积血积气，或抗感染，支持治疗，均达症状消失或好转。
2.4 病理结果 6例血肿包膜光镜下见有大量纤维组织内有丰富新生细小血管，肥大细胞，吞噬细胞和纤维细胞。机化物2例镜检为机化血块组织混有破碎红细胞。
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3 讨论
CSDH与老年人脑萎缩，蛛网膜下腔扩大有关[1]，本组51岁以上123例，占79.4%，头伤是主要致病因素，本组132例，占85.2%，伤时有短暂到10小时昏迷史23例，高于文献报道[2，3]，伤时有颅内损伤达44.4%(8/18)，均经硬膜下积液移行为CSDH，与多次头伤有关，脑损伤灶或静脉反复渗血，蛛网膜破损、局部脑萎缩，包膜逐渐形成及个体差异是转化成CSDH的因素。近来Ito认为血肿腔内纤溶功能亢进及血肿包膜大量新生毛细血管不断缓慢出血是血肿扩大的主因[1，2]，本组结果证实血肿包膜有丰富的毛细血管增生，血肿机化物混有碎裂红细胞，MRI显示在所有加权像上均呈高信号的正铁血红蛋白，支持血肿包膜缓慢出血。机化血肿2例均发生于首次钻孔术后脑回复不全，血肿包膜毛细血管出血，机化和液体成分吸收达动态平衡所致。临床分三期，早期，轻度症状，无体征；中期，明显症状及体征；晚期，脑疝，结合CT表现，选择治疗时机与方法。本组误诊21例，主要是对CSDH认识不足和忽视外伤史，1例曾按肝昏迷治疗中出现脑疝才确诊，经开颅获救。头部CT能确诊和发现早期CSDH，不规则密度或有新鲜出血的血肿和分隔无交通的血肿与多次头伤有关，等密度与机化血肿，诊断靠Moller征推测，MRI及脑血管造影诊断，MRI优于CT，(1)正铁血红蛋白的高信号；(2)界清位于脑外；(3)提供脑部其它变化信息；(4)低密度血肿呈长T1，长T2异常信号区。
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早期轻症低密度CSDH，先用利尿止血剂中药治疗观察1～3个月，门诊治愈3例，住院1例。随访半年无复发。首选钻孔冲洗引流术，宜在顶结节区或血肿最厚处钻孔，钻单孔与钻双孔治疗效果相同[3]，扩大骨孔用括匙加冲洗能清除小型机化血肿。骨瓣开颅手术仅用于大量血凝块及大型机化血肿，分隔血肿，部分晚期病例及钻孔失败者，脑表包膜切除有利脑回复，强行剥离返折部和外层包膜，止血困难，易误伤桥静脉，继发颅内血肿。
本组发生手术并发症55例占35.5%，病残及死亡各3例占1.9%，为减少并发症，提高治愈率，应注意：(1)原有内科病的防治，充分术前准备；(2)钻孔稳，止血完善，减压慢，温盐水冲洗轻柔彻底，可避免脑血管痉挛而继发脑梗塞。直视下无创置管，采用自制的带2 ml水囊多孔硅胶管压迫骨孔硬脑膜，防止继发性颅内血肿、癫痫和脑挫伤；(3)严格无菌操作，合理应用抗生素，卧床休息，停引流前复查CT，及时处理积气积液，骨孔置最高处拔管排气，缩减留管天数，可防止感染，张力性气颅及血肿复发；(4)轻度或无症状继发颅内血肿，先行非手术治疗，出血量大，脑受压明显，尽早手术消除血肿；(5)骨瓣开颅并发症多，慎用。复发血肿可去骨瓣，或用贮液囊引流，腰穿或脑室穿刺注液，负压吸引等处理。
4 参考文献
1 李 龄，蒋先惠. 颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验. 中华外科杂志，1992，30：740.
2 惠国帧，史 丹. 慢性硬膜下血肿发病机制的研究. 中华神经外科杂志，1992，8：80.
3 付一新，吴若秋，万登济，等. 慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验. 中华外科杂志，1992，30：740., http://www.100md.com
单位：江苏省常熟市第二人民医院神经外科(215500)
关键词：
实用医学杂志990223 慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见病，诊治不当，影响预后。我科自1992年4月～1997年7月收治CSDH 155例，现结合文献报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男145例，女10例，年龄23～50岁31例，51～70岁96例，>70岁28例，平均56.5岁。有明显头伤史132例中多次占27例。伤时有短暂至10小时昏迷史23例，头伤至手术时间3周～2年，平均6.4周。
1.2 临床表现 无明确症状体征28例，头痛127例，头晕60例，呕吐39例，癫痫4例，不同程度偏瘫或双下肢瘫108例，失语14例，GCS<8分8例，脑疝8例。误诊为颅内肿瘤2例，脑部疾病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肝昏迷、血液病等21例。
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1.3 血肿部位和范围 部位：左侧79例，右侧62例，双侧14例。范围：额颞顶19例，额顶40例，额颞顶枕32例，额颞10例，额顶枕10例，其它14例。
1.4 影像学检查 全组均作头颅CT扫描，高密度影32例，等密度影43例，低密度影36例，混杂密度影41例，双侧不同密度影3例。MRI检查5例，液态血肿均呈高信号区，机化血肿呈以高信号为主不均质信号区，均位于脑外，界清，周围无水肿区。伤时CT 18例，其中显示外伤性蛛网膜下腔出血1例和硬膜下积液2例，脑挫裂伤5例中伴有脑内血肿或硬膜下积液各1例，经1～6个月CT追踪观察，均经硬膜下积液移行为CSDH。
2 治疗与结果
2.1 治疗 钻孔冲洗引流术145例，骨瓣开颅血肿清除及包膜切除术3例，钻孔失败改开颅3例，扩大骨孔机化血肿清除术1例。非手术治疗3例。
2.2 结果 症状消失143例，症状好转6例，病残3例，死亡3例占1.9%。
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2.3 并发症及处理 本组术后2～9天复查CT 106例。原血肿情况：血肿消失34例，积气积液50例，残留血肿8例，血肿复发4例，张力性气颅山峰征3例，硬膜下血肿7例，其中1例置管过长，损伤脑表小动脉引起大出血发生脑疝改开颅，术后病残与1例钻孔术中误伤脑组织引起出血改开颅，术后死于脑损伤及梗塞。硬膜外血肿3例中1例经开颅治愈，脑内血肿3例中1例术后误按脑梗塞治疗而偏瘫，脑穿入伤2例中因双侧置管误入脑内达6 cm致残1例。脑梗塞或伴出血6例，均在冬季用生理盐水冲洗后发生，1例死于大片脑梗塞。对侧硬膜下积液或积血伴蛛网膜下腔出血5例。切口感染9例，癫痫3例，脑脊液漏2例，肺部感染、上消化道出血、低钠低氯血症3例。凝血功能障碍钻孔术后出血不止死亡1例。采用经原管、原孔或再钻孔置管、或注尿激酶溶解血块，冲洗引流治疗残留积血积气，或抗感染，支持治疗，均达症状消失或好转。
2.4 病理结果 6例血肿包膜光镜下见有大量纤维组织内有丰富新生细小血管，肥大细胞，吞噬细胞和纤维细胞。机化物2例镜检为机化血块组织混有破碎红细胞。
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3 讨论
CSDH与老年人脑萎缩，蛛网膜下腔扩大有关[1]，本组51岁以上123例，占79.4%，头伤是主要致病因素，本组132例，占85.2%，伤时有短暂到10小时昏迷史23例，高于文献报道[2，3]，伤时有颅内损伤达44.4%(8/18)，均经硬膜下积液移行为CSDH，与多次头伤有关，脑损伤灶或静脉反复渗血，蛛网膜破损、局部脑萎缩，包膜逐渐形成及个体差异是转化成CSDH的因素。近来Ito认为血肿腔内纤溶功能亢进及血肿包膜大量新生毛细血管不断缓慢出血是血肿扩大的主因[1，2]，本组结果证实血肿包膜有丰富的毛细血管增生，血肿机化物混有碎裂红细胞，MRI显示在所有加权像上均呈高信号的正铁血红蛋白，支持血肿包膜缓慢出血。机化血肿2例均发生于首次钻孔术后脑回复不全，血肿包膜毛细血管出血，机化和液体成分吸收达动态平衡所致。临床分三期，早期，轻度症状，无体征；中期，明显症状及体征；晚期，脑疝，结合CT表现，选择治疗时机与方法。本组误诊21例，主要是对CSDH认识不足和忽视外伤史，1例曾按肝昏迷治疗中出现脑疝才确诊，经开颅获救。头部CT能确诊和发现早期CSDH，不规则密度或有新鲜出血的血肿和分隔无交通的血肿与多次头伤有关，等密度与机化血肿，诊断靠Moller征推测，MRI及脑血管造影诊断，MRI优于CT，(1)正铁血红蛋白的高信号；(2)界清位于脑外；(3)提供脑部其它变化信息；(4)低密度血肿呈长T1，长T2异常信号区。
, 百拇医药
早期轻症低密度CSDH，先用利尿止血剂中药治疗观察1～3个月，门诊治愈3例，住院1例。随访半年无复发。首选钻孔冲洗引流术，宜在顶结节区或血肿最厚处钻孔，钻单孔与钻双孔治疗效果相同[3]，扩大骨孔用括匙加冲洗能清除小型机化血肿。骨瓣开颅手术仅用于大量血凝块及大型机化血肿，分隔血肿，部分晚期病例及钻孔失败者，脑表包膜切除有利脑回复，强行剥离返折部和外层包膜，止血困难，易误伤桥静脉，继发颅内血肿。
本组发生手术并发症55例占35.5%，病残及死亡各3例占1.9%，为减少并发症，提高治愈率，应注意：(1)原有内科病的防治，充分术前准备；(2)钻孔稳，止血完善，减压慢，温盐水冲洗轻柔彻底，可避免脑血管痉挛而继发脑梗塞。直视下无创置管，采用自制的带2 ml水囊多孔硅胶管压迫骨孔硬脑膜，防止继发性颅内血肿、癫痫和脑挫伤；(3)严格无菌操作，合理应用抗生素，卧床休息，停引流前复查CT，及时处理积气积液，骨孔置最高处拔管排气，缩减留管天数，可防止感染，张力性气颅及血肿复发；(4)轻度或无症状继发颅内血肿，先行非手术治疗，出血量大，脑受压明显，尽早手术消除血肿；(5)骨瓣开颅并发症多，慎用。复发血肿可去骨瓣，或用贮液囊引流，腰穿或脑室穿刺注液，负压吸引等处理。
4 参考文献
1 李 龄，蒋先惠. 颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验. 中华外科杂志，1992，30：740.
2 惠国帧，史 丹. 慢性硬膜下血肿发病机制的研究. 中华神经外科杂志，1992，8：80.
3 付一新，吴若秋，万登济，等. 慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验. 中华外科杂志，1992，30：740., http://www.100md.com