网状切口预防性减压防治骨筋膜室综合征
作者：陈孔冠 林深镇 刘 克 郑钦洪 罗 滨
单位：汕头大学医学院第二附属医院骨科(515031)
关键词：
实用医学杂志990222 随着创伤的日趋增多，骨筋膜室综合征的发生机会有所增加，严重者导致肢体残废、截肢，乃至危及生命。自1989年以来，我们对肢体严重损伤骨折，入院后即行手术的患者，采用网状切口预防性减压，有效地防治了骨筋膜综合征。效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男40例，女6例，年龄12～61岁，平均年龄32.3岁。受伤部位：前臂9例，小腿37例。受伤原因：机动车车祸28例，重物砸伤6例，绞窄伤10例，高处坠落伤2例，伴有创伤性休克6例，合并其它部位骨折19例，其中骨盆骨折3例，股骨干骨折3例，髌骨骨折2例，足部骨折5例，锁骨骨折2例，掌部指骨骨折4例。合并软组织损伤32例，伴有被动牵拉痛41例，感觉障碍42例，有张力性水泡或血泡15例，肢端动脉搏动减弱34例，消失4例，伴发热30例，肾功能不全2例。
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1.2 治疗 积极抢救，待生命体征平稳后，在臂丛麻醉或持续硬膜外麻醉下，清创伤口，复位，清除周围血肿和坏死组织，同时行内固定手术，此时，用手术刀尖在前臂或小腿张力大的部位，作多个长约1 cm左右的皮肤切口，深达深筋膜，将深筋膜切开，但不可太深，以免损伤血管神经，在一般情况下，1.5 cm×1 cm左右为一个减压口，减压口切开后，用中小弯钳插入切口，纵形分离开深筋膜，然后敷盖上干纱布，患肢石膏托外固定。骨折处理情况：胫骨骨折普通钢板固定3例，加压钢板29例，髓内钉固定3例，螺钉固定2例，前臂桡骨加压钢板固定5例，普通钢板4例，尺骨髓内钉9例，合并骨盆骨折3例保守治疗，股骨干骨折2例行髓内钉固定，1例行加压钢板固定，髌骨骨折钢丝固定2例，锁骨双圈固定2例，足部骨折行克氏针及拉力钉固定5例，掌部骨折克氏针固定4例。
1.3 结果 本组病人术后早期X线平片均显示骨折达解剖复位或接近解剖复位。除截肢2例外，余术后均未发生骨筋膜室综合征。1例因被汽车碾压前臂致肢体坏死于手术后第5天截肢，另1例因巨石砸伤小腿致肢体坏死于手术后第3天截肢，感染4例，皆因伴有严重软组织损伤，术后伤口感染皮瓣部分坏死，2例经反复换药创口愈合，2例行Ⅱ期植皮术，44例保住了肢体，经过3～12个月随访，患者肢体活动功能基本康复。疗效满意。
, 百拇医药
2 讨论
骨筋膜室综合征的关键在于早期诊断，但临床上往往不能及时做出早期诊断，一旦观察病情不细致、失误或减压过晚，将会给病人带来不可弥补的损失。因此，我们对肢体严重损伤的患者，尤其是严重粉碎性骨折，软组织碾挫伤及血管损伤者，术前充分估计其损伤的严重性，高度警惕该综合征的发生，在手术时，除多个筋膜室纵行贯通切开减压外，还预先采用网状切口预防性减压，有效地防止骨筋膜室综合征的发生。Sander等[1]指出，预防性筋膜切开减压比被动切开减压的结果要好。笔者认为，下列可作为预防性减压的适应证：(1)超原发性损伤的剧痛；(2)患肢肿胀明显，受累间隙区触痛，异常张力感，出现张力性水泡或血泡；(3)受累肌肉肌力减弱，被动牵引试验阳性，这点是重要依据；(4)血运及感觉障碍，皮肤瘀斑，脉搏减弱，相应受累区域感觉麻木。有以上情况，应尽早进行切开减压。有条件的医院，可测定组织间内压，以便准确判断是否需要行预防性切开减压。预防性切开减压的优点：(1)首先在治疗时间上赢得主动，Hargens提出临界减压时间为8小时，我们在对骨折等损伤进行手术治疗的同时，也进行预防性减压术，一般在时间上不会超过此临界线，大大降低了骨筋膜综合征的发病率及肢体的致残率；(2)切口虽小，但每个切口均用血管钳将筋膜纵形撑开，且多个切口筋膜减压的长度一般都大于大切口筋膜减压的长度，达到充分筋膜减压目的。Mubarak发现皮肤切开可减压2.0 kPa(9 mmHg)，筋膜切开可减压5.2 kPa(39 mmHg)，且间隔内压均可降至0～1.1 kPa(0～8 mmHg)，肌膜切开只减压0.4 kPa(3 mmHg)。故不必行肌膜切开；(3)切口小且分散，损伤轻、创伤小，感染发生率低，既减压又封闭；(4)不需要Ⅱ期缝合创口，病人痛苦少，愈合后瘢痕小，对肢体功能无影响；(5)能同时减轻皮肤的表面张力，改善皮瓣的血运情况，减少皮瓣的坏死。
此类损伤骨折的早期内固定十分重要，它也能降低本综合征的发生率。切开复位内固定的本身就意味着减压，骨折复位固定后能减少骨折端出血，避免骨折端对软组织再损伤，减轻出血肿胀，同时可以清除血肿，放置引流。对合并颅脑损伤昏迷患者、骨折及多发创伤休克不能主诉的患者，临床医师在侧重抢救生命及休克的同时，要同时警惕隐匿性骨筋膜综合征的存在，积极做好预防性筋膜切开减压的准备。
4 参考文献
1 Sanders R,et al. The managememt of fractures with soft-tissue.J Bone Joint Surg Am,1993,75:778., 百拇医药
单位：汕头大学医学院第二附属医院骨科(515031)
关键词：
实用医学杂志990222 随着创伤的日趋增多，骨筋膜室综合征的发生机会有所增加，严重者导致肢体残废、截肢，乃至危及生命。自1989年以来，我们对肢体严重损伤骨折，入院后即行手术的患者，采用网状切口预防性减压，有效地防治了骨筋膜综合征。效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男40例，女6例，年龄12～61岁，平均年龄32.3岁。受伤部位：前臂9例，小腿37例。受伤原因：机动车车祸28例，重物砸伤6例，绞窄伤10例，高处坠落伤2例，伴有创伤性休克6例，合并其它部位骨折19例，其中骨盆骨折3例，股骨干骨折3例，髌骨骨折2例，足部骨折5例，锁骨骨折2例，掌部指骨骨折4例。合并软组织损伤32例，伴有被动牵拉痛41例，感觉障碍42例，有张力性水泡或血泡15例，肢端动脉搏动减弱34例，消失4例，伴发热30例，肾功能不全2例。
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1.2 治疗 积极抢救，待生命体征平稳后，在臂丛麻醉或持续硬膜外麻醉下，清创伤口，复位，清除周围血肿和坏死组织，同时行内固定手术，此时，用手术刀尖在前臂或小腿张力大的部位，作多个长约1 cm左右的皮肤切口，深达深筋膜，将深筋膜切开，但不可太深，以免损伤血管神经，在一般情况下，1.5 cm×1 cm左右为一个减压口，减压口切开后，用中小弯钳插入切口，纵形分离开深筋膜，然后敷盖上干纱布，患肢石膏托外固定。骨折处理情况：胫骨骨折普通钢板固定3例，加压钢板29例，髓内钉固定3例，螺钉固定2例，前臂桡骨加压钢板固定5例，普通钢板4例，尺骨髓内钉9例，合并骨盆骨折3例保守治疗，股骨干骨折2例行髓内钉固定，1例行加压钢板固定，髌骨骨折钢丝固定2例，锁骨双圈固定2例，足部骨折行克氏针及拉力钉固定5例，掌部骨折克氏针固定4例。
1.3 结果 本组病人术后早期X线平片均显示骨折达解剖复位或接近解剖复位。除截肢2例外，余术后均未发生骨筋膜室综合征。1例因被汽车碾压前臂致肢体坏死于手术后第5天截肢，另1例因巨石砸伤小腿致肢体坏死于手术后第3天截肢，感染4例，皆因伴有严重软组织损伤，术后伤口感染皮瓣部分坏死，2例经反复换药创口愈合，2例行Ⅱ期植皮术，44例保住了肢体，经过3～12个月随访，患者肢体活动功能基本康复。疗效满意。
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2 讨论
骨筋膜室综合征的关键在于早期诊断，但临床上往往不能及时做出早期诊断，一旦观察病情不细致、失误或减压过晚，将会给病人带来不可弥补的损失。因此，我们对肢体严重损伤的患者，尤其是严重粉碎性骨折，软组织碾挫伤及血管损伤者，术前充分估计其损伤的严重性，高度警惕该综合征的发生，在手术时，除多个筋膜室纵行贯通切开减压外，还预先采用网状切口预防性减压，有效地防止骨筋膜室综合征的发生。Sander等[1]指出，预防性筋膜切开减压比被动切开减压的结果要好。笔者认为，下列可作为预防性减压的适应证：(1)超原发性损伤的剧痛；(2)患肢肿胀明显，受累间隙区触痛，异常张力感，出现张力性水泡或血泡；(3)受累肌肉肌力减弱，被动牵引试验阳性，这点是重要依据；(4)血运及感觉障碍，皮肤瘀斑，脉搏减弱，相应受累区域感觉麻木。有以上情况，应尽早进行切开减压。有条件的医院，可测定组织间内压，以便准确判断是否需要行预防性切开减压。预防性切开减压的优点：(1)首先在治疗时间上赢得主动，Hargens提出临界减压时间为8小时，我们在对骨折等损伤进行手术治疗的同时，也进行预防性减压术，一般在时间上不会超过此临界线，大大降低了骨筋膜综合征的发病率及肢体的致残率；(2)切口虽小，但每个切口均用血管钳将筋膜纵形撑开，且多个切口筋膜减压的长度一般都大于大切口筋膜减压的长度，达到充分筋膜减压目的。Mubarak发现皮肤切开可减压2.0 kPa(9 mmHg)，筋膜切开可减压5.2 kPa(39 mmHg)，且间隔内压均可降至0～1.1 kPa(0～8 mmHg)，肌膜切开只减压0.4 kPa(3 mmHg)。故不必行肌膜切开；(3)切口小且分散，损伤轻、创伤小，感染发生率低，既减压又封闭；(4)不需要Ⅱ期缝合创口，病人痛苦少，愈合后瘢痕小，对肢体功能无影响；(5)能同时减轻皮肤的表面张力，改善皮瓣的血运情况，减少皮瓣的坏死。
此类损伤骨折的早期内固定十分重要，它也能降低本综合征的发生率。切开复位内固定的本身就意味着减压，骨折复位固定后能减少骨折端出血，避免骨折端对软组织再损伤，减轻出血肿胀，同时可以清除血肿，放置引流。对合并颅脑损伤昏迷患者、骨折及多发创伤休克不能主诉的患者，临床医师在侧重抢救生命及休克的同时，要同时警惕隐匿性骨筋膜综合征的存在，积极做好预防性筋膜切开减压的准备。
4 参考文献
1 Sanders R,et al. The managememt of fractures with soft-tissue.J Bone Joint Surg Am,1993,75:778., 百拇医药