气管置管的失误和处理
作者：麦悦强 吴恒义
单位：广州军区广州总医院(510010)
关键词：
实用医学杂志990220 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节，而气管置管(包括经鼻、经口插管和气管切开插管)则是实现这一目标的重要措施。我院10年 间392例气管置管处理中，发生各类处理失误44例(11.2%)。反思这些失误，对提高救治率无疑是有益的。
1 临床资料
1.1 一般资料 392例气管置管术中，男307例(78.3%)，女85例(21.7%)，经鼻插管218例(55.6%)、经口插管23例(5.9%)、气管切开插管151例(38.5%)，先经口或鼻插管后改气管切开插管者各1例。置管时间≤5天61例(15.6%)，～15天185例(47.2%)，～30天87例(22.2%)，>30天59例(15.1%)，最长者超过8个月。
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1.2 在44例置管处理失误中，属时间掌握欠妥者6例(13.6%)，选管不当4例(9.1%)，操作粗疏7例(15.9%)，护理不周21例(47.7%)，多项失误6例(13.6%)。
2 讨论
2.1 置管时间欠妥 (1)置管太晚：1例肝素化治疗病人，行右颈内静脉插管术(肝素化是深静脉置管的禁忌证)，形成血肿，压迫气管，造成窒息后，虽心肺复苏成功，但脑功能未恢复。如果出现血肿未压迫气管即行气管插管，就可能预防气管受压、窒息的发生；(2)拔管太早：2例气管插管全麻术后病人，尚未完全清醒，拔管前吸痰不彻底，病人肥胖，拔管后舌后坠，痰涎阻塞气道，被迫紧急气管切开。如果在病人完全清醒，彻底吸痰后再拔管，必要时置口咽管，则能保持气道通畅；(3)置管太久：管质老化变硬，失去弹性，且管壁附着大量细菌。一般经鼻插管1月就应更换气管导管，不宜过久。另1例经口腔插管病人，插管3天病情渐平稳，因导管弯度过大，弹性张力压迫声门裂及喉头，吸痰不易，拔管后喉头水肿，被迫行气管切开。经口气管插管病人一旦苏醒，就很难接受，应视病情需要及时拔管或更换经鼻气管插管。
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2.2 选管大小不当 选用插管导管口径过大，插管时很困难且易造成鼻粘膜或气道内壁损伤出血；导管过细影响通气效果。一般说来，经鼻气管插管成人男性选F32～34号，女性F30～32号。经口插管导管男性F38～40号，女性F30～38号[1]。气切套管，成年男性选9～10号，女性8～9号。
2.3 操作粗疏生硬 (1)插管时动作粗暴生硬，造成鼻粘膜损伤出血。宜选择大小合适导管，滴润滑油到鼻腔及导管外，减少摩擦，左侧不行改为右侧(有鼻中隔偏屈者)，动作轻柔准确，可减少或避免损伤，必要时可纤支镜引导插管；(2)缺乏有效镇静，特别是清醒但精神紧张的病人，用喉镜硬撬口腔，造成牙齿脱落，病人挣扎，引起血压增高，心率增快。对昏迷不深且不能配合病人，可给肌松剂卡肌宁或安定等处理，待关节肌肉松弛后再插管，肩下垫枕，头后仰过伸，以便显露声门；(3)误入食管，原因是解剖不熟，声门上提，窥视不清。判定气管导管在气管内的方法：压迫胸廓有气流从气管导管溢出，按压气囊人工通气胸廓明显隆起，听诊清晰呼吸音，供纯氧人工呼吸后动脉血氧饱和度(SaO2)可上升。若这些指标都不出现，且人工通气后腹部膨隆，则提示导管在食管内；(4)气管导管套囊损坏，上呼吸机后漏气，影响通气效果。插管前须充气检查套囊是否完好，送管前把套囊内气体排空，且不要直接钳夹套囊部。
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2.4 护理不周 (1)无菌观念不强：气管插管后，失去鼻腔的过滤调温和湿化的保护作用，深部气道直接对外开放。吸痰时必须戴口罩，戴手套，吸一次痰液更换一根痰管，应遵循先吸气管后吸口腔鼻腔原则，减少无关人员的探视；(2)经鼻腔气管插管固定不牢，头部活动过度时，造成粘膜损伤，严重时，导管误入一侧支气管，会出现单肺通气的严重后果[2]。特别是在机械通气时，通气一侧的肺泡受到双倍的气压，肺泡极度膨胀，压迫毛细血管，增加其血流阻力，结果该侧的血流量骤减，V/Q比值上升，肺静脉血的总含氧量下降，造成严重低氧血症。因血流阻力增大，回心血量减少，心排血量下降，可引起低血压、低灌注，进一步加重“氧债”。若有肺大泡、肺气肿等实质性病变时，易发生气胸、纵隔气肿。不通气的一侧肺脏，因缺少气流，静脉血得不到氧合，肺内分流增加，同样导致低氧血症。故插管后听诊双肺呼吸音相同，呼吸动度一致，则说明插管在大气管内，用“工”字形胶布固定，上面一半缠绕导管，下面一半粘附鼻唇部。深度：经鼻插管，成人男性21～22 cm，女性19～21 cm；(3)气管切开，套管缚带紧松失度。缚带过细过紧会嵌入皮下，引起溃烂，压迫浅表静脉回流，过松则会发生套管脱出，特别是肥胖颈短病人，枕高枕、吸痰或咳嗽时气管套管易脱出。若气管刚切开，未形成窦道，脱出的套管就很难复位，造成严重后果。缚带一定要结死扣，松紧度以通过1指为度。气切1周内不要轻易换外套管；(4)血块痰栓堵塞套管：置管病人多供氧，由于气道里气流增大，特别是上呼吸机时，气道内水气蒸发很快，痰涎粘稠干涸结痂，易附着管壁上。若不能及时吸除，痰痂逐层加厚，管腔日渐狭小，可引起严重通气障碍，致病人窒息死亡。要充分湿化气道，每30分钟注入3～5 ml生理盐水，导管出口盖湿纱布保持湿润或持续缓慢滴入生理盐水到导管内2～3滴/分。要定时翻身叩背吸痰，鼓励病人咳嗽，必要时强行吸痰，吸痰管一定要伸过气管导管前开口3～5 cm，千万不可伸不过去就退回来。伸不过去极有可能是痰痂附着管腔内壁狭窄，要想方设法冲水吸痰搞通畅。确实无效就应立即拔出导管重新插管以防窒息。这样的教训是极为沉痛的，倍该珍惜；(5)气管插管与吸痰管不配套：吸痰管太细、太软，易因负压变扁或被痰液堵塞，吸痰管太粗，不易通过气管导管，而且两管间的空隙太小，影响到氧气的供给。应选用粗细合适，软硬适中，长度必须大于气管导管的吸痰管。吸痰管外径应占气管导管的2/3，吸痰管外径<导管内径一半，吸痰不易，易堵塞，>导管内径2/3，吸痰管通过困难；(6)吸痰负压失度：太大会吸破气道粘膜，造成出血，太小负压不够，又吸不出痰液。
3 参考文献
1 崔乃杰，刘 兵，主编. 实用危重病急救医学. 天津：天津科技翻译出版公司，1993.10.
2 吴恒义，白 涛，程多今，等. 单肺机械通气的危害和防治. 中国危重病急救医学，1997，9(4)：226., 百拇医药
单位：广州军区广州总医院(510010)
关键词：
实用医学杂志990220 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节，而气管置管(包括经鼻、经口插管和气管切开插管)则是实现这一目标的重要措施。我院10年 间392例气管置管处理中，发生各类处理失误44例(11.2%)。反思这些失误，对提高救治率无疑是有益的。
1 临床资料
1.1 一般资料 392例气管置管术中，男307例(78.3%)，女85例(21.7%)，经鼻插管218例(55.6%)、经口插管23例(5.9%)、气管切开插管151例(38.5%)，先经口或鼻插管后改气管切开插管者各1例。置管时间≤5天61例(15.6%)，～15天185例(47.2%)，～30天87例(22.2%)，>30天59例(15.1%)，最长者超过8个月。
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1.2 在44例置管处理失误中，属时间掌握欠妥者6例(13.6%)，选管不当4例(9.1%)，操作粗疏7例(15.9%)，护理不周21例(47.7%)，多项失误6例(13.6%)。
2 讨论
2.1 置管时间欠妥 (1)置管太晚：1例肝素化治疗病人，行右颈内静脉插管术(肝素化是深静脉置管的禁忌证)，形成血肿，压迫气管，造成窒息后，虽心肺复苏成功，但脑功能未恢复。如果出现血肿未压迫气管即行气管插管，就可能预防气管受压、窒息的发生；(2)拔管太早：2例气管插管全麻术后病人，尚未完全清醒，拔管前吸痰不彻底，病人肥胖，拔管后舌后坠，痰涎阻塞气道，被迫紧急气管切开。如果在病人完全清醒，彻底吸痰后再拔管，必要时置口咽管，则能保持气道通畅；(3)置管太久：管质老化变硬，失去弹性，且管壁附着大量细菌。一般经鼻插管1月就应更换气管导管，不宜过久。另1例经口腔插管病人，插管3天病情渐平稳，因导管弯度过大，弹性张力压迫声门裂及喉头，吸痰不易，拔管后喉头水肿，被迫行气管切开。经口气管插管病人一旦苏醒，就很难接受，应视病情需要及时拔管或更换经鼻气管插管。
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2.2 选管大小不当 选用插管导管口径过大，插管时很困难且易造成鼻粘膜或气道内壁损伤出血；导管过细影响通气效果。一般说来，经鼻气管插管成人男性选F32～34号，女性F30～32号。经口插管导管男性F38～40号，女性F30～38号[1]。气切套管，成年男性选9～10号，女性8～9号。
2.3 操作粗疏生硬 (1)插管时动作粗暴生硬，造成鼻粘膜损伤出血。宜选择大小合适导管，滴润滑油到鼻腔及导管外，减少摩擦，左侧不行改为右侧(有鼻中隔偏屈者)，动作轻柔准确，可减少或避免损伤，必要时可纤支镜引导插管；(2)缺乏有效镇静，特别是清醒但精神紧张的病人，用喉镜硬撬口腔，造成牙齿脱落，病人挣扎，引起血压增高，心率增快。对昏迷不深且不能配合病人，可给肌松剂卡肌宁或安定等处理，待关节肌肉松弛后再插管，肩下垫枕，头后仰过伸，以便显露声门；(3)误入食管，原因是解剖不熟，声门上提，窥视不清。判定气管导管在气管内的方法：压迫胸廓有气流从气管导管溢出，按压气囊人工通气胸廓明显隆起，听诊清晰呼吸音，供纯氧人工呼吸后动脉血氧饱和度(SaO2)可上升。若这些指标都不出现，且人工通气后腹部膨隆，则提示导管在食管内；(4)气管导管套囊损坏，上呼吸机后漏气，影响通气效果。插管前须充气检查套囊是否完好，送管前把套囊内气体排空，且不要直接钳夹套囊部。
, http://www.100md.com
2.4 护理不周 (1)无菌观念不强：气管插管后，失去鼻腔的过滤调温和湿化的保护作用，深部气道直接对外开放。吸痰时必须戴口罩，戴手套，吸一次痰液更换一根痰管，应遵循先吸气管后吸口腔鼻腔原则，减少无关人员的探视；(2)经鼻腔气管插管固定不牢，头部活动过度时，造成粘膜损伤，严重时，导管误入一侧支气管，会出现单肺通气的严重后果[2]。特别是在机械通气时，通气一侧的肺泡受到双倍的气压，肺泡极度膨胀，压迫毛细血管，增加其血流阻力，结果该侧的血流量骤减，V/Q比值上升，肺静脉血的总含氧量下降，造成严重低氧血症。因血流阻力增大，回心血量减少，心排血量下降，可引起低血压、低灌注，进一步加重“氧债”。若有肺大泡、肺气肿等实质性病变时，易发生气胸、纵隔气肿。不通气的一侧肺脏，因缺少气流，静脉血得不到氧合，肺内分流增加，同样导致低氧血症。故插管后听诊双肺呼吸音相同，呼吸动度一致，则说明插管在大气管内，用“工”字形胶布固定，上面一半缠绕导管，下面一半粘附鼻唇部。深度：经鼻插管，成人男性21～22 cm，女性19～21 cm；(3)气管切开，套管缚带紧松失度。缚带过细过紧会嵌入皮下，引起溃烂，压迫浅表静脉回流，过松则会发生套管脱出，特别是肥胖颈短病人，枕高枕、吸痰或咳嗽时气管套管易脱出。若气管刚切开，未形成窦道，脱出的套管就很难复位，造成严重后果。缚带一定要结死扣，松紧度以通过1指为度。气切1周内不要轻易换外套管；(4)血块痰栓堵塞套管：置管病人多供氧，由于气道里气流增大，特别是上呼吸机时，气道内水气蒸发很快，痰涎粘稠干涸结痂，易附着管壁上。若不能及时吸除，痰痂逐层加厚，管腔日渐狭小，可引起严重通气障碍，致病人窒息死亡。要充分湿化气道，每30分钟注入3～5 ml生理盐水，导管出口盖湿纱布保持湿润或持续缓慢滴入生理盐水到导管内2～3滴/分。要定时翻身叩背吸痰，鼓励病人咳嗽，必要时强行吸痰，吸痰管一定要伸过气管导管前开口3～5 cm，千万不可伸不过去就退回来。伸不过去极有可能是痰痂附着管腔内壁狭窄，要想方设法冲水吸痰搞通畅。确实无效就应立即拔出导管重新插管以防窒息。这样的教训是极为沉痛的，倍该珍惜；(5)气管插管与吸痰管不配套：吸痰管太细、太软，易因负压变扁或被痰液堵塞，吸痰管太粗，不易通过气管导管，而且两管间的空隙太小，影响到氧气的供给。应选用粗细合适，软硬适中，长度必须大于气管导管的吸痰管。吸痰管外径应占气管导管的2/3，吸痰管外径<导管内径一半，吸痰不易，易堵塞，>导管内径2/3，吸痰管通过困难；(6)吸痰负压失度：太大会吸破气道粘膜，造成出血，太小负压不够，又吸不出痰液。
3 参考文献
1 崔乃杰，刘 兵，主编. 实用危重病急救医学. 天津：天津科技翻译出版公司，1993.10.
2 吴恒义，白 涛，程多今，等. 单肺机械通气的危害和防治. 中国危重病急救医学，1997，9(4)：226., 百拇医药