老年人慢性硬膜下血肿68例诊治分析
作者：罗友章
单位：广东省汕头市中心医院神经外科(515031)
关键词：
实用医学杂志990216 从1987年8月～1997年8月，我科共收治60岁以上老年人慢性硬膜下血肿(CSDH)68例，疗效较好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男65例，女3例，年龄60～83岁。有明确外伤史42例(61.8%)。其中摔伤15例，车祸伤20例，打击伤7例；无明确外伤史26例(38.2%)。受伤至入院时间最短2个月，最长14个月。受伤时无意识障碍32例(47.1%)，有短暂意识障碍36例(52.9%)。入院时表现有头痛25例，恶心呕吐11例，意识障碍12例，偏瘫35例，智能及精神障碍19例，癫痫11例，视乳头水肿7例。
, http://www.100md.com
1.2 辅助检查 所有病人行头颅CT检查，血肿位于一侧52例，两侧16例。其中呈高密度12例，混合密度10例，等密度19例，低密度21例。血肿量约45～210 ml，平均135 ml，其中100 ml以上41例。
1.3 手术及结果 全部病人在局麻或冬眠加局麻下行颅骨钻孔，血肿引流术。行单侧钻2个孔49例，钻1个孔3例；双侧钻4个孔16例。术后平卧，引流3～5天。住院时间7～12天。术后恢复满意51例，较满意17例。全部病人在4～8个月内得到随访，其中2例死于心肌梗死，1例死于上消化道大出血，1例死于胆囊穿孔合并休克，其余均未发现血肿复发或术后并发症。
2 讨论
CSDH主要是一种老年性疾病[1～3]。老年人由于多数存在脑萎缩致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉或Mittenzweig's血管延长并充盈，增加了血管的易碎性，同时由于脑体积缩小，便于脑在颅腔内移动，这些均是导致老年人容易发生CSDH的原因。
, http://www.100md.com
CSDH有时诊断困难，对老年人尤其如此。但从本组资料分析，老年人CSDH往往有以下特点：(1)无外伤史者较多，本组占38.2%，比孙柏松[2]报道的约占1/3略多。关于CSDH的发生，王忠诚[1]认为绝大多数都有外伤史。但在临床上，老年人CSDH无外伤史者较多，即使有，也较为轻微。这可能与老年人反应迟钝，痛阀高，对外伤反应不敏感或因外伤轻微未引起注意有关。以致在老年人CSDH中，外伤统计数字要比实际数字低得多；(2)受伤至出现症状的时间较长，血肿量多。由于脑萎缩，蛛网膜下腔扩大，引起颅内代偿容积增大，以致老年人较青年人血肿形成至出现症状的时间较长，血肿量也较多。本组出现症状的时间约一半在3个月以上，而血肿量达100 ml以上者占60.3%；(3)多数病人仅有局灶症状和智能改变。如偏瘫，癫痫，感觉障碍，呆滞，记忆力丧失，人格改变，定向力和判断力丧失等，因而常常被误诊为脑血管病，老年性精神病等。本组入院前曾误诊为脑血管意外12例，老年性精神病8例，老年性痴呆5例，可见误诊率之高。相比之下，本组表现为高颅压症状者较少，仅为12例(17.6%)。因此，笔者认为，在诊断老年人CSDH时，详尽了解病史十分重要。外伤史是诊断CSDH的重要依据，而对缺乏外伤史或仅有局灶症状和智能改变者，不能轻易作出脑血管病或老年性精神病的诊断，而应着重注意其症状和临床特点并作进一步检查明确诊断，以免贻误治疗。
, http://www.100md.com
目前认为：CT表现是诊断CSDH的最可靠依据。老年人CSDH的CT特点是等密度者较多[2]。本组等密度占27.9%，仅次于低密度。对于等密度者，由于CT上未见有象高密度、低密度和混合密度那样所表现出的“新月形”或“梭形”的特征性改变，故诊断有时困难，尤其是血肿呈双侧性者，由于无中线结构偏移，诊断更为不易，有时需行脑血管造影或增强扫描方能确诊[4]。CSDH表现为等密度者，CT上仅见占位表现，但皮质与髓质界面内移并分析双侧大脑半球皮质与髓质交界面的位置有助于两侧等密度CSDH的诊断。本组14例等密度CSDH，不管是双侧或单侧，都据此作出诊断并为手术所证实。这说明CT上皮质与髓质界面内移也可作为诊断CSDH的依据。
钻孔引流术是治疗CSDH首选的手术方法，由于创伤小，见效快，对老年人尤为适应。但术后血肿复发，血肿腔内积气甚至出现张力性气颅则时有报道[5]。为防止或减少这些并发症，在手术时我们严格遵循“一慢”“二彻底”“三改变”的操作原则，即：(1)引流要慢：即在硬脑膜行十字切开后，避免血肿过快流出，以防颅内压突然降低，脑组织复位过快而造成新的出血或脑组织的损伤；(2)血肿腔冲洗要彻底。反复冲洗是为了将血肿腔内的局部纤溶物质和纤维蛋白降解产物冲洗干净，以防血肿复发；(3)排气时要改变头位，即在冲洗干净后，适当摆动头部使置入的二条引流管分别处于一高(上管)一低(下管)位置，然后一边垂直地提起上管，一边由下管注入生理盐水，直至上管充满生理盐水后才将二管接上密封的引流袋，这样便可最大限度的减少血肿腔内积气。
, 百拇医药
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998.339.
2 孙柏松，许建平. 老年人慢性硬膜下血肿的临床特点. 中华老年学杂志，1992，11(3)：159.
3 惠国桢，刘振廷，吴洪飞，等. 110例慢性硬膜下血肿及其发病机理探讨. 中华神经外科杂志，1988，4(3)：133.
4 邬祖良，谭启富，刘承基，等. 慢性硬膜下血肿的诊断和治疗. 中华神经外科杂志，1989，5(2)：115.
5 张世明，陈宗孚，周 岱，等. 钻颅、闭式引流治疗慢性硬膜下血肿手术并发症的原因及预防. 中华神经外科杂志，1989，5(4)：302., http://www.100md.com
单位：广东省汕头市中心医院神经外科(515031)
关键词：
实用医学杂志990216 从1987年8月～1997年8月，我科共收治60岁以上老年人慢性硬膜下血肿(CSDH)68例，疗效较好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男65例，女3例，年龄60～83岁。有明确外伤史42例(61.8%)。其中摔伤15例，车祸伤20例，打击伤7例；无明确外伤史26例(38.2%)。受伤至入院时间最短2个月，最长14个月。受伤时无意识障碍32例(47.1%)，有短暂意识障碍36例(52.9%)。入院时表现有头痛25例，恶心呕吐11例，意识障碍12例，偏瘫35例，智能及精神障碍19例，癫痫11例，视乳头水肿7例。
, http://www.100md.com
1.2 辅助检查 所有病人行头颅CT检查，血肿位于一侧52例，两侧16例。其中呈高密度12例，混合密度10例，等密度19例，低密度21例。血肿量约45～210 ml，平均135 ml，其中100 ml以上41例。
1.3 手术及结果 全部病人在局麻或冬眠加局麻下行颅骨钻孔，血肿引流术。行单侧钻2个孔49例，钻1个孔3例；双侧钻4个孔16例。术后平卧，引流3～5天。住院时间7～12天。术后恢复满意51例，较满意17例。全部病人在4～8个月内得到随访，其中2例死于心肌梗死，1例死于上消化道大出血，1例死于胆囊穿孔合并休克，其余均未发现血肿复发或术后并发症。
2 讨论
CSDH主要是一种老年性疾病[1～3]。老年人由于多数存在脑萎缩致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉或Mittenzweig's血管延长并充盈，增加了血管的易碎性，同时由于脑体积缩小，便于脑在颅腔内移动，这些均是导致老年人容易发生CSDH的原因。
, http://www.100md.com
CSDH有时诊断困难，对老年人尤其如此。但从本组资料分析，老年人CSDH往往有以下特点：(1)无外伤史者较多，本组占38.2%，比孙柏松[2]报道的约占1/3略多。关于CSDH的发生，王忠诚[1]认为绝大多数都有外伤史。但在临床上，老年人CSDH无外伤史者较多，即使有，也较为轻微。这可能与老年人反应迟钝，痛阀高，对外伤反应不敏感或因外伤轻微未引起注意有关。以致在老年人CSDH中，外伤统计数字要比实际数字低得多；(2)受伤至出现症状的时间较长，血肿量多。由于脑萎缩，蛛网膜下腔扩大，引起颅内代偿容积增大，以致老年人较青年人血肿形成至出现症状的时间较长，血肿量也较多。本组出现症状的时间约一半在3个月以上，而血肿量达100 ml以上者占60.3%；(3)多数病人仅有局灶症状和智能改变。如偏瘫，癫痫，感觉障碍，呆滞，记忆力丧失，人格改变，定向力和判断力丧失等，因而常常被误诊为脑血管病，老年性精神病等。本组入院前曾误诊为脑血管意外12例，老年性精神病8例，老年性痴呆5例，可见误诊率之高。相比之下，本组表现为高颅压症状者较少，仅为12例(17.6%)。因此，笔者认为，在诊断老年人CSDH时，详尽了解病史十分重要。外伤史是诊断CSDH的重要依据，而对缺乏外伤史或仅有局灶症状和智能改变者，不能轻易作出脑血管病或老年性精神病的诊断，而应着重注意其症状和临床特点并作进一步检查明确诊断，以免贻误治疗。
, http://www.100md.com
目前认为：CT表现是诊断CSDH的最可靠依据。老年人CSDH的CT特点是等密度者较多[2]。本组等密度占27.9%，仅次于低密度。对于等密度者，由于CT上未见有象高密度、低密度和混合密度那样所表现出的“新月形”或“梭形”的特征性改变，故诊断有时困难，尤其是血肿呈双侧性者，由于无中线结构偏移，诊断更为不易，有时需行脑血管造影或增强扫描方能确诊[4]。CSDH表现为等密度者，CT上仅见占位表现，但皮质与髓质界面内移并分析双侧大脑半球皮质与髓质交界面的位置有助于两侧等密度CSDH的诊断。本组14例等密度CSDH，不管是双侧或单侧，都据此作出诊断并为手术所证实。这说明CT上皮质与髓质界面内移也可作为诊断CSDH的依据。
钻孔引流术是治疗CSDH首选的手术方法，由于创伤小，见效快，对老年人尤为适应。但术后血肿复发，血肿腔内积气甚至出现张力性气颅则时有报道[5]。为防止或减少这些并发症，在手术时我们严格遵循“一慢”“二彻底”“三改变”的操作原则，即：(1)引流要慢：即在硬脑膜行十字切开后，避免血肿过快流出，以防颅内压突然降低，脑组织复位过快而造成新的出血或脑组织的损伤；(2)血肿腔冲洗要彻底。反复冲洗是为了将血肿腔内的局部纤溶物质和纤维蛋白降解产物冲洗干净，以防血肿复发；(3)排气时要改变头位，即在冲洗干净后，适当摆动头部使置入的二条引流管分别处于一高(上管)一低(下管)位置，然后一边垂直地提起上管，一边由下管注入生理盐水，直至上管充满生理盐水后才将二管接上密封的引流袋，这样便可最大限度的减少血肿腔内积气。
, 百拇医药
3 参考文献
1 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998.339.
2 孙柏松，许建平. 老年人慢性硬膜下血肿的临床特点. 中华老年学杂志，1992，11(3)：159.
3 惠国桢，刘振廷，吴洪飞，等. 110例慢性硬膜下血肿及其发病机理探讨. 中华神经外科杂志，1988，4(3)：133.
4 邬祖良，谭启富，刘承基，等. 慢性硬膜下血肿的诊断和治疗. 中华神经外科杂志，1989，5(2)：115.
5 张世明，陈宗孚，周 岱，等. 钻颅、闭式引流治疗慢性硬膜下血肿手术并发症的原因及预防. 中华神经外科杂志，1989，5(4)：302., http://www.100md.com