晚期肺癌的外科治疗
作者：吴伟东 杜就学
单位：广州市红十字会医院胸外科(510220)
关键词：
实用医学杂志990215 我院自1989年6月～1996年12月对晚期肺癌病人手术治疗共155例，就其临床疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 晚期肺癌手术155例，其中男112例，女43例，男女之比为2.6∶1。年龄27～78岁，平均年龄48.8岁。术前肺功能检查均显示轻至中度阻塞性通气功能及弥散功能障碍。
1.2 肺癌的分期和病理类型 本组肺癌分期按1986年8月WHO的国际抗癌联盟提出的肺癌TNM分期法分期[1]。见表1，2。
, http://www.100md.com
表1 155例肺癌TNM分期与生存率(例，%) 分期
TNM分期
例数
1年生存率
3年生存率
5年生存率
Ⅲa
T2N2M0
6
5(83.3)
3(50.0)
, 百拇医药 1(16.7)
T3N1M0
10
8(80.0)
6(60.0)
2(20.0)
T3N2M0
5
4(80.0)
2(40.0)
1(20.0)
, 百拇医药
Ⅲb
T2N3M0
13
10(76.9)
3(23.1)
1(7.7)
T4N1M0
34
28(82.3)
10(29.4)
2(5.9)
, http://www.100md.com
T4N2M0
50
41(82.0)
11(22.0)
3(6.0)
Ⅳ
T1N0M1
7
3(42.8)
1(14.3)
0
, 百拇医药
T2N1M1
20
8(40.0)
2(10.0)
1(5.0)
T2N2M1
10
2(20.0)
0
0
表2 155例肺癌病理类型与生存率(例，%) 病理类型
, 百拇医药
例数
1年生存率
3年生存率
5年生存率
鳞状细胞癌
69(44.5)
57(82.6)
22(32.0)
8(11.6)
腺癌
48(31.0)
28(58.3)
, http://www.100md.com 9(18.7)
2(4.2)
小细胞未分化癌
13(8.4)
7(58.3)
0
0
鳞腺癌
12(8.4)
4(83.3)
4(33.3)
1(8.3)
肺泡细胞癌
, http://www.100md.com
8(5.2)
5(62.5)
2(25.0)
0
类癌
5(3.2)
2(40.0)
1(20.0)
0
1.3 手术方法 全部病人采用双腔气管插管全身麻醉。术中根据病变的程度而分别行纵隔淋巴结广泛清扫(和/或同侧前斜角肌、锁骨上窝淋巴清扫)45例，全胸膜剥离加心包部分切除33例，胸膜壁层病灶切除+电灼30例，病变骨切除29例，脑转移后再行病灶切除2例，剖胸探查后未作处理16例。见表3。表3 155例手术方式 手术方式
, 百拇医药
左侧
右侧
总数(%)
全肺切除
6
8
14(9.0)
心包内全肺切除
12
23
35(22.6)
肺叶切除
21
, http://www.100md.com
32
53(34.2)
袖状肺切除
5
20
25(16.1)
袖状肺叶切除+肺动脉成形术
2
3
5(3.2)
隆突切除重建
2
5
, 百拇医药
7(4.5)
肿瘤单纯楔形切除
2
4
6(4.1)
剖胸探查
7
3
10(6.3)
1.4 术后辅助治疗 术后单纯放疗15例，放疗和化疗7例，单纯化疗29例，中草药或未治疗者37例。
2 结果
2.1 155例手术中探查16例，切除术139例，手术切除率为89.7%(139/155)。支气管切端有癌残留者44例，占手术总数的36.7%(44/139)，其中鳞癌24例，腺癌16例，肺泡细胞癌和鳞腺癌各2例。本组无术中死亡。术后1月内死亡5例，手术死亡率3.2%(5/155)。其中死于肺部感染3例；1例由于行右侧胸膜全肺切除术后并发乳糜胸，术后第2日再次开胸结扎胸导管，术后第10日因呼吸循环衰竭死亡；1例右侧胸膜全肺切除术后精神异常，拒绝饮食，逐渐衰竭，手术后第22日死亡。
, 百拇医药
2.2 随访 随访142例，随访率95%(142/150)。并按1年内死亡计，术后1、3、5年的生存率分别为70.3(109/155)、24.5(38/155)、7.1%(11/155)，中位生存时间21个月。见表1、2。
3 讨论
从近年的统计资料显示，肺癌的发病率逐年提高。同时，出现症状而就诊的多为中晚期病人。日本木下[2]报道晚期肺癌非手术治疗的5年生存率仅为3%左右。晚期肺癌病人往往合并严重的肺外侵犯或转移，对此类肺癌的原发灶及其肺外转移灶进行手术治疗，尽管仅仅是减量手术或姑息手术，但可以减少病人的肿瘤负荷，为其续后的化疗、放疗及其它支持治疗创造有利的条件，对提高生活质量，延长生存期具有明显意义。
3.1 病例选择 晚期肺癌患者大多数是老年或体弱患者，术前应特别注重肺及心血管功能测定及ECT等检查，分析其病灶在肺功能丧失中的作用和比重。如病灶引起整肺叶或单侧肺功能丧失，切除病灶可改善肺功能或不影响有效肺通气和肺灌注，可考虑手术治疗。对于肺通气或弥散功能测定显示重度损害，有较大手术危险性者不宜手术，特别是拟行全肺切除的年老患者，更需慎重考虑肺功能的各项指标。而晚期肺癌的某些转移或侵犯的症状及体征，并不是手术的绝对禁忌证。过去认为病人如果出现纵隔转移，或有上腔静脉压迫综合征，或侵犯心包、壁层胸膜和肋骨，或术前已有反复的恶性胸积液和心包积液都被视为手术禁忌证。但我们认为，凡遇上述情况，不应一概视为手术禁忌，本组病人术前有32例出现上腔静脉压迫综合征，24例术中见上腔静脉或上腔静脉与奇静脉交角处有孤立的肿大淋巴结压迫，或有串珠状肿大淋巴结一直延伸至同侧锁骨上窝，只要细心分离，该区域淋巴清扫并不困难，这些患者出现上腔静脉压迫综合征，仅是受到这些团块肿大的淋巴结压迫而回流受阻，而不是上腔静脉本身受癌瘤直接侵犯至血管破坏、变窄阻塞，如此上腔静脉外压得以解除，术后上腔静脉压迫综合征可明显减轻或消退。
, 百拇医药
3.2 术中应注意的问题 (1)术中监测：如病人全麻后，没有出现紫绀，四肢循环好，生命体征稳定，则可监测病人在单侧肺机械通气时肺功能的情况。如病人全麻后单侧肺通气，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在99%～100%之间，则接受单侧肺切除术后安度围手术期的机会很高，如SaO2在95%以下，应考虑肺切除术的可行性。另外，呼出气CO2浓度的监测也是一项重要指标，麻醉师监测CO2浓度的变化，一旦积聚应及时处理或放弃手术。手术者也应警惕术中双腔管位置的改变和气囊的影响及SaO2和呼出气CO2的改变，一旦对SaO2有疑问，应及时复查血气分析；(2)关于支气管切端癌残留手术意义：我们近几年收治晚期肺癌较多，而随着手术指征逐渐扩大，由手术造成支气管切端癌残留的问题也较为突出，本组支气管切端癌残留45例，占手术总数的31%(45/139)，而减少支气管切端癌残留发生最可靠办法是术中作冰冻切片，以确定离断支气管的水平。虽然手术要减少支气管切端癌残留，但术者更应考虑病人的心肺功能和术后生活质量，不能随意扩大手术切除范围。因此，我们认为支气管切端癌残留手术是具有临床价值的，但术后应辅以积极的综合治疗，同时注意提高机体免疫功能，改善全身状况，保持健康心态，从而达到延长生存期和保证其生活质量的目的；(3)术式选择：最大限度切除肿瘤和保留正常肺组织是我们的原则，积极开展心包内全肺切除，隆突切除重建，袖状肺叶切除，肺动脉成形等术式是对晚期肺癌手术治疗的重要技术保证。通过手术，最大限度地解决病变对气管、支气管和肺血管的影响。解除病变的占位和对健肺的压迫作用。肺叶切除是我们最常选择的术式，但如肺功能极差或术中发现病人无法耐受肺叶切除，应决策为肺楔形切除术，以使病人有康复机会，再进行综合治疗。
, 百拇医药
3.3 术后并发症处理 术后病人必须放在ICU内严密监测和观察，开胸术后3天内是最不稳定期，尤其是第1天，本组近1/5病人术毕出现潮气量不足。为了维持足够的血氧饱和度和血氧分压，病人术毕拔除双腔气管插管后，应改用经鼻气管插管，及时上呼吸机辅助呼吸，鼻腔插管口径较少，极易被痰阻塞，应积极吸痰以免痰痂形成引起气道压力增高，甚至窒息。监护室内应每天复查血气分析，BUN、血常规和胸片，以观察病情的变化。呼吸机撤机要视监测指标及病人的症状和体征而定。合并肺部感染时，应常规作痰培养及药敏试验，以及时调整抗生素，开胸术后SaO2明显降低，术后3天才开始回升，所以术后3天内应常规吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行鼻腔插管或气管切开。
3.4 影响5年生存率的因素 (1)病理分期：本组4例Ⅲa期病人全部生存期5年以上(见表1)，其他7例5年以上生存者属T2N3M0 1例，T4N1M0 2例，T4N2M0 3例，T2N1M1 1例，有纵隔淋巴结转移的18例无长期生存者，有胸膜转移性胸水的15例亦无长期生存者；(2)组织类型：本组11例5年以上生存者分别是鳞癌8例，腺癌2例，鳞腺癌1例；(3)肿瘤分化程度：在有记载的22例中，高分化2例，中度分化3例和低分化1例均达5年以上生存期。另外，16例低分化者均于5年内死亡。因此，病理分期是影响5年生存率的主要因素[3]。早期发现，及时手术是延长肺癌病人生存的关键。组织类型和分化程度亦与生存率密切相关[4]。本组病人查明的死亡原因中，54例死于癌转移，7例死于非癌疾病，说明肺癌切除术后癌转移仍然是威胁病人生命的主要因素，揭示了以手术为基础的早期综合治疗的必要性。遗憾的是，本组43例采用化疗或联合化疗的病人中，5年生存率只有21%(9/43)，所以探索一系列切实有效的放、化疗等综合措施，以控制肿瘤转移，延长手术病人生存期乃是今后研究的一个重要课题。
, 百拇医药
综上所述，我们认为对晚期肺癌部分病人采用扩大性或减量性外科治疗，是对晚期肺癌病人进一步综合治疗的一个重要手段，为晚期肺癌病人的续后治疗创造了有利条件，提高了肺癌的手术切除率，减轻或消除肿瘤对人体的负荷，对延长病人寿命，提高生活质量均有明显意义。
4 参考文献
1 吴一龙，黄植蔼. 肺癌手术治疗进展. 癌症，1994，13(1)：88～89.
2 木下严. Ⅲ期肺癌手术适应症. 日本胸部临床，1985，44：349.
3 Neptane WB. Primarg lung cancer surgery in stage Ⅱ and stage Ⅲ. Arch Surg 1988,123:583.
4 石爱群，张 萍. 扩大肺癌手术适应症的探讨. 肿瘤研究与临床，1994，6(2)：111～112., 百拇医药
单位：广州市红十字会医院胸外科(510220)
关键词：
实用医学杂志990215 我院自1989年6月～1996年12月对晚期肺癌病人手术治疗共155例，就其临床疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 晚期肺癌手术155例，其中男112例，女43例，男女之比为2.6∶1。年龄27～78岁，平均年龄48.8岁。术前肺功能检查均显示轻至中度阻塞性通气功能及弥散功能障碍。
1.2 肺癌的分期和病理类型 本组肺癌分期按1986年8月WHO的国际抗癌联盟提出的肺癌TNM分期法分期[1]。见表1，2。
, http://www.100md.com
表1 155例肺癌TNM分期与生存率(例，%) 分期
TNM分期
例数
1年生存率
3年生存率
5年生存率
Ⅲa
T2N2M0
6
5(83.3)
3(50.0)
, 百拇医药 1(16.7)
T3N1M0
10
8(80.0)
6(60.0)
2(20.0)
T3N2M0
5
4(80.0)
2(40.0)
1(20.0)
, 百拇医药
Ⅲb
T2N3M0
13
10(76.9)
3(23.1)
1(7.7)
T4N1M0
34
28(82.3)
10(29.4)
2(5.9)
, http://www.100md.com
T4N2M0
50
41(82.0)
11(22.0)
3(6.0)
Ⅳ
T1N0M1
7
3(42.8)
1(14.3)
0
, 百拇医药
T2N1M1
20
8(40.0)
2(10.0)
1(5.0)
T2N2M1
10
2(20.0)
0
0
表2 155例肺癌病理类型与生存率(例，%) 病理类型
, 百拇医药
例数
1年生存率
3年生存率
5年生存率
鳞状细胞癌
69(44.5)
57(82.6)
22(32.0)
8(11.6)
腺癌
48(31.0)
28(58.3)
, http://www.100md.com 9(18.7)
2(4.2)
小细胞未分化癌
13(8.4)
7(58.3)
0
0
鳞腺癌
12(8.4)
4(83.3)
4(33.3)
1(8.3)
肺泡细胞癌
, http://www.100md.com
8(5.2)
5(62.5)
2(25.0)
0
类癌
5(3.2)
2(40.0)
1(20.0)
0
1.3 手术方法 全部病人采用双腔气管插管全身麻醉。术中根据病变的程度而分别行纵隔淋巴结广泛清扫(和/或同侧前斜角肌、锁骨上窝淋巴清扫)45例，全胸膜剥离加心包部分切除33例，胸膜壁层病灶切除+电灼30例，病变骨切除29例，脑转移后再行病灶切除2例，剖胸探查后未作处理16例。见表3。表3 155例手术方式 手术方式
, 百拇医药
左侧
右侧
总数(%)
全肺切除
6
8
14(9.0)
心包内全肺切除
12
23
35(22.6)
肺叶切除
21
, http://www.100md.com
32
53(34.2)
袖状肺切除
5
20
25(16.1)
袖状肺叶切除+肺动脉成形术
2
3
5(3.2)
隆突切除重建
2
5
, 百拇医药
7(4.5)
肿瘤单纯楔形切除
2
4
6(4.1)
剖胸探查
7
3
10(6.3)
1.4 术后辅助治疗 术后单纯放疗15例，放疗和化疗7例，单纯化疗29例，中草药或未治疗者37例。
2 结果
2.1 155例手术中探查16例，切除术139例，手术切除率为89.7%(139/155)。支气管切端有癌残留者44例，占手术总数的36.7%(44/139)，其中鳞癌24例，腺癌16例，肺泡细胞癌和鳞腺癌各2例。本组无术中死亡。术后1月内死亡5例，手术死亡率3.2%(5/155)。其中死于肺部感染3例；1例由于行右侧胸膜全肺切除术后并发乳糜胸，术后第2日再次开胸结扎胸导管，术后第10日因呼吸循环衰竭死亡；1例右侧胸膜全肺切除术后精神异常，拒绝饮食，逐渐衰竭，手术后第22日死亡。
, 百拇医药
2.2 随访 随访142例，随访率95%(142/150)。并按1年内死亡计，术后1、3、5年的生存率分别为70.3(109/155)、24.5(38/155)、7.1%(11/155)，中位生存时间21个月。见表1、2。
3 讨论
从近年的统计资料显示，肺癌的发病率逐年提高。同时，出现症状而就诊的多为中晚期病人。日本木下[2]报道晚期肺癌非手术治疗的5年生存率仅为3%左右。晚期肺癌病人往往合并严重的肺外侵犯或转移，对此类肺癌的原发灶及其肺外转移灶进行手术治疗，尽管仅仅是减量手术或姑息手术，但可以减少病人的肿瘤负荷，为其续后的化疗、放疗及其它支持治疗创造有利的条件，对提高生活质量，延长生存期具有明显意义。
3.1 病例选择 晚期肺癌患者大多数是老年或体弱患者，术前应特别注重肺及心血管功能测定及ECT等检查，分析其病灶在肺功能丧失中的作用和比重。如病灶引起整肺叶或单侧肺功能丧失，切除病灶可改善肺功能或不影响有效肺通气和肺灌注，可考虑手术治疗。对于肺通气或弥散功能测定显示重度损害，有较大手术危险性者不宜手术，特别是拟行全肺切除的年老患者，更需慎重考虑肺功能的各项指标。而晚期肺癌的某些转移或侵犯的症状及体征，并不是手术的绝对禁忌证。过去认为病人如果出现纵隔转移，或有上腔静脉压迫综合征，或侵犯心包、壁层胸膜和肋骨，或术前已有反复的恶性胸积液和心包积液都被视为手术禁忌证。但我们认为，凡遇上述情况，不应一概视为手术禁忌，本组病人术前有32例出现上腔静脉压迫综合征，24例术中见上腔静脉或上腔静脉与奇静脉交角处有孤立的肿大淋巴结压迫，或有串珠状肿大淋巴结一直延伸至同侧锁骨上窝，只要细心分离，该区域淋巴清扫并不困难，这些患者出现上腔静脉压迫综合征，仅是受到这些团块肿大的淋巴结压迫而回流受阻，而不是上腔静脉本身受癌瘤直接侵犯至血管破坏、变窄阻塞，如此上腔静脉外压得以解除，术后上腔静脉压迫综合征可明显减轻或消退。
, 百拇医药
3.2 术中应注意的问题 (1)术中监测：如病人全麻后，没有出现紫绀，四肢循环好，生命体征稳定，则可监测病人在单侧肺机械通气时肺功能的情况。如病人全麻后单侧肺通气，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在99%～100%之间，则接受单侧肺切除术后安度围手术期的机会很高，如SaO2在95%以下，应考虑肺切除术的可行性。另外，呼出气CO2浓度的监测也是一项重要指标，麻醉师监测CO2浓度的变化，一旦积聚应及时处理或放弃手术。手术者也应警惕术中双腔管位置的改变和气囊的影响及SaO2和呼出气CO2的改变，一旦对SaO2有疑问，应及时复查血气分析；(2)关于支气管切端癌残留手术意义：我们近几年收治晚期肺癌较多，而随着手术指征逐渐扩大，由手术造成支气管切端癌残留的问题也较为突出，本组支气管切端癌残留45例，占手术总数的31%(45/139)，而减少支气管切端癌残留发生最可靠办法是术中作冰冻切片，以确定离断支气管的水平。虽然手术要减少支气管切端癌残留，但术者更应考虑病人的心肺功能和术后生活质量，不能随意扩大手术切除范围。因此，我们认为支气管切端癌残留手术是具有临床价值的，但术后应辅以积极的综合治疗，同时注意提高机体免疫功能，改善全身状况，保持健康心态，从而达到延长生存期和保证其生活质量的目的；(3)术式选择：最大限度切除肿瘤和保留正常肺组织是我们的原则，积极开展心包内全肺切除，隆突切除重建，袖状肺叶切除，肺动脉成形等术式是对晚期肺癌手术治疗的重要技术保证。通过手术，最大限度地解决病变对气管、支气管和肺血管的影响。解除病变的占位和对健肺的压迫作用。肺叶切除是我们最常选择的术式，但如肺功能极差或术中发现病人无法耐受肺叶切除，应决策为肺楔形切除术，以使病人有康复机会，再进行综合治疗。
, 百拇医药
3.3 术后并发症处理 术后病人必须放在ICU内严密监测和观察，开胸术后3天内是最不稳定期，尤其是第1天，本组近1/5病人术毕出现潮气量不足。为了维持足够的血氧饱和度和血氧分压，病人术毕拔除双腔气管插管后，应改用经鼻气管插管，及时上呼吸机辅助呼吸，鼻腔插管口径较少，极易被痰阻塞，应积极吸痰以免痰痂形成引起气道压力增高，甚至窒息。监护室内应每天复查血气分析，BUN、血常规和胸片，以观察病情的变化。呼吸机撤机要视监测指标及病人的症状和体征而定。合并肺部感染时，应常规作痰培养及药敏试验，以及时调整抗生素，开胸术后SaO2明显降低，术后3天才开始回升，所以术后3天内应常规吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行鼻腔插管或气管切开。
3.4 影响5年生存率的因素 (1)病理分期：本组4例Ⅲa期病人全部生存期5年以上(见表1)，其他7例5年以上生存者属T2N3M0 1例，T4N1M0 2例，T4N2M0 3例，T2N1M1 1例，有纵隔淋巴结转移的18例无长期生存者，有胸膜转移性胸水的15例亦无长期生存者；(2)组织类型：本组11例5年以上生存者分别是鳞癌8例，腺癌2例，鳞腺癌1例；(3)肿瘤分化程度：在有记载的22例中，高分化2例，中度分化3例和低分化1例均达5年以上生存期。另外，16例低分化者均于5年内死亡。因此，病理分期是影响5年生存率的主要因素[3]。早期发现，及时手术是延长肺癌病人生存的关键。组织类型和分化程度亦与生存率密切相关[4]。本组病人查明的死亡原因中，54例死于癌转移，7例死于非癌疾病，说明肺癌切除术后癌转移仍然是威胁病人生命的主要因素，揭示了以手术为基础的早期综合治疗的必要性。遗憾的是，本组43例采用化疗或联合化疗的病人中，5年生存率只有21%(9/43)，所以探索一系列切实有效的放、化疗等综合措施，以控制肿瘤转移，延长手术病人生存期乃是今后研究的一个重要课题。
, 百拇医药
综上所述，我们认为对晚期肺癌部分病人采用扩大性或减量性外科治疗，是对晚期肺癌病人进一步综合治疗的一个重要手段，为晚期肺癌病人的续后治疗创造了有利条件，提高了肺癌的手术切除率，减轻或消除肿瘤对人体的负荷，对延长病人寿命，提高生活质量均有明显意义。
4 参考文献
1 吴一龙，黄植蔼. 肺癌手术治疗进展. 癌症，1994，13(1)：88～89.
2 木下严. Ⅲ期肺癌手术适应症. 日本胸部临床，1985，44：349.
3 Neptane WB. Primarg lung cancer surgery in stage Ⅱ and stage Ⅲ. Arch Surg 1988,123:583.
4 石爱群，张 萍. 扩大肺癌手术适应症的探讨. 肿瘤研究与临床，1994，6(2)：111～112., 百拇医药