腓肠肌肌皮瓣转移修复膝小腿软组织缺损
作者：梁 刚 王肃生
单位：广州医学院第一附属医院外科(510120)
关键词：肌；外科皮瓣；腓骨；软组织损伤
实用医学杂志990206 摘 要 目的：报道小腿上部及膝部损伤致皮肤软组织缺损的修复方法。方法：采用腓肠肌肌皮瓣修复膝小腿皮肤软组织缺损16例。结果：16例疗效满意。该方法具有解剖、切取方便，不需吻合血管，肌皮瓣面积大，效果可靠，既可以一期修复创面，保存膝关节功能，且对患肢跖屈功能影响不大。结论：腓肠肌肌皮瓣是修复膝小腿皮肤软组织缺损的一种有效方法。
小腿上部及膝部皮下软组织少，损伤致皮肤软组织缺损后难以直接缝合，而且易致骨折，骨关节外露，甚至骨髓炎，要用皮瓣修复创面。自1994年以来，我们采用腓肠肌肌皮瓣转移修复小腿上部及膝部皮肤软组织缺损16例，并随诊4个月～3年，肌皮瓣存活良好，骨折愈合，骨髓炎未复发，膝关节功能恢复良好。所有病人疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例中，男12例，女4例，年龄18～67岁，左侧11例，右侧5例。枪伤1例，车祸致伤11例，砸伤4例，9例小腿上部皮肤软组织缺损，7例膝部软组织缺损，12例伴有开放性骨折并骨外露，4例骨髓炎，6例有部分骨缺损，皮肤软组织缺损面积最大为17 cm×9 cm，最小为5 cm×6 cm。本组16例均是清创后用腓肠肌肌皮瓣带蒂转移修复创面，肌皮瓣面积最大为19 cm×11 cm，最小为6 cm×9 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 彻底清创 对新鲜创伤，按照常规清创术清除挫伤严重及坏死组织，伴有骨折者应行坚强内固定。对于感染创面，术前先作创面渗液细菌培养及药物敏感试验，选用敏感抗生素。然后创面彻底清创。清创结束，按创面缺损大小、位置来设计切取肌皮瓣修复创面。
1.2.2 肌皮瓣切取和转移 根据创面的大小和位置，在同侧设计带肌皮蒂或肌蒂或岛状蒂腓肠肌内或外侧头肌皮瓣。以横线内或外侧半之中点为旋转点，该点至皮瓣远端距离应超过至创面最远端2 cm。根据创面大小、形状设计皮瓣，其宽度以肌肉为限。先自横线内或外侧切开皮肤、深筋膜并向小腿后正中线延长，探查腓肠肌深面，暴露起源于动静脉的腓肠肌内或外侧血管束及伴行神经，小心游离并保护。若取肌皮蒂或肌蒂肌皮瓣可不暴露神经血管束。在切取肌皮瓣时，注意及时将肌肉与皮下组织作固定缝合，以免二者分离。小心保护大小隐静脉、腓肠神经、腓总神经。把肌皮瓣旋转，肌肉充填骨缺损区，直接修复小腿上部或膝部创面。其下放置引流物。钝性分离腓肠神经深面的比目鱼肌膜，把腓肠神经包埋在肌腹中，供区创面拉拢缝合缩小后，游离植皮覆盖。患肢长腿石膏托固定制动。
1.3 术后处理 术后常规应用敏感抗生素抗感染，用低分子右旋糖酐改善微循环，必要时用罂粟碱扩张血管。术后10～14天拆除石膏托，开始膝关节被动功能锻炼，术后3～4周开始进行膝关节主动屈伸锻炼。骨折临床愈合后可负重活动。
2 治疗效果
16例肌皮瓣全部成活，一期愈合。随诊4个月～3年，肌皮瓣稍臃肿，骨折愈合，骨髓炎未复发，膝关节功能恢复满意，屈伸范围达130°～140°10例，110°～130°4例，90°～110°2例。踝关节功能影响不大。活动无受限，跖屈肌力Ⅴ级。
3 讨论
3.1 外伤或感染所致的膝小腿软组织缺损、骨外露或骨缺损，可能会导致膝关节功能丧失。用游离植皮无法修复创面，而用游离肌皮瓣修复操作复杂，技术要求高，采用腓肠肌肌皮瓣带蒂转移修复具有解剖、切取方便，不需吻合血管，肌皮瓣面积大，效果可靠等优点。既可以一期修复创面，保存膝关节功能，又对患肢跖屈功能影响不大。所以该方法是修复小腿上部及膝部软组织缺损的一种有效方法。
3.2 腓肠肌肌皮瓣的血管恒定，便于解剖。在行岛状肌皮瓣切取时应先暴露蒂部血管束，肌皮瓣在转移过程中要密切观察其血运情况，切勿使蒂部受压、扭转。若行带肌皮蒂或肌蒂的肌皮瓣转移可不暴露血管束，此血管束周围组织多，不易受损，操作也更简单。腓肠肌内侧动脉平均直径2.7 mm，外侧动脉平均直径2.3 mm[1]。因此，腓肠肌肌皮瓣血运丰富，具有较强的抗感染能力，能很好地改善局部血液循环，使骨折愈合、组织修复。特别适用于治疗膝小腿局部血运差伴骨外露、骨髓炎的皮肤软组织缺损。而且该肌皮瓣面积大，在成人最大可取25 cm×10 cm，基本能满足小腿上部及膝部组织缺损的修复需要。
3.3 对合并感染的创面进行彻底清创及全身应用抗感染治疗是非常重要的。腓肠肌肌皮瓣转移术必须在感染得到控制的基础上进行。
3.4 腓肠神经位于腓肠肌内外侧头间隙浅面，与小隐静脉伴行，切除腓肠肌肌皮瓣后，会导致腓肠神经裸露，若直接在创面上植皮，腓肠神经位于皮下，无皮下软组织包裹保护，容易因碰撞小腿后侧而引起神经刺激性疼痛，甚至造成神经损伤。所以术中应把腓肠神经包埋在比目鱼肌内，增加其保护软组织。
3.5 手术后患肌最少要用石膏托制动1周，以防止因活动牵拉刺激引起血管痉挛，影响肌皮瓣血运。但如膝关节长时间制动后，易导致关节僵硬和功能障碍。因此，在坚强的骨折内固定及肌皮瓣成活后，要尽早进行功能锻炼，最大限度地保留和恢复膝关节功能。
4 参考文献
1 钟世镇，徐达传. 显微外科解剖学基础. 北京：科学出版社，1995. 272～273.
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