20例胸腰段脊椎爆裂性骨折经前路的手术治疗
作者：梁胜根 张 敏 陈忠羡 黄远翘
单位：广东省江门市中心医院骨科(529070)
关键词：胸椎；腰椎；脊柱骨折；外科学；脊髓损伤
实用医学杂志990205 摘 要 目的：探讨胸腰段脊椎爆裂性骨折伴有脊髓损伤的手术治疗的经验。方法：20例胸腰段脊椎爆裂性骨折伴有不同程度的脊髓损伤的病人，经前路手术减压，应用Kaneda器械复位固定植骨融合。结果：全部病人经6个月～3年随访，脊椎后凸畸形均获矫正并全部达到骨性愈合。脊髓损伤按Frankel分级，术前A级1例，B级6例，C级8例，D级5例，术后复查A级1例，C级1例，D级5例，E级13例。结论：胸腰段脊椎爆裂性骨折经前路手术，Kaneda器械固定具有减压彻底，矫正后凸畸形满意，脊椎重建效果可靠，截瘫恢复率高等优点，是较好的手术方法之一。
胸腰段脊柱爆裂性骨折伴有脊髓损伤的治疗，目前方法很多，但临床治疗效果不甚理想。本院自1995年8月～1998年2月共经前路手术减压植骨，Kaneda器械内固定治疗外伤性胸腰段脊柱爆裂性骨折并脊髓损伤20例，经6个月～3年随访，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，其中男14例，女6例，年龄21～57岁，平均36岁。伤后就诊手术时间为2～62天，平均9.5天。致伤原因：高处下坠伤6例，车祸撞击伤10例，重物挤压伤2例，其他原因2例。受伤部位：胸椎11(T11)2例，T127例，腰椎1(L1)8例，L2 2例，L3 1例。其中3例1个椎体爆裂性骨折合并骨盆、股骨骨折，2例合并有颅脑外伤。
1.2 临床表现 本组病人完全性截瘫7例，不全性截瘫13例，按Frankel分级：A级1例，B级6例，C级8例，D级5例。有大小便功能障碍15例。全部病人均作胸腰椎正侧位X线照片，以及病椎的CT照片，磁共振显像(MRI)检查16例，均提示有椎体爆裂性骨折、脱位，以及骨折块、破碎的椎间盘突入椎管内导致脊髓神经受压。全部病人脊柱后凸畸形。
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1.3 手术方法 本组病人均作前路椎管减压，Kaneda器械固定，自体髂骨块或肋骨条植骨融合术。手术减压及入路选择神经功能损害较重一侧，CT或MRI显示骨折块移位明显，椎管狭窄以及脊髓受压严重一侧。气管插管，静脉麻醉，侧卧位，T11、T12切除相应肋骨作胸膜腔或胸腹膜后入路，显露病椎及上下椎体，结扎腰横静脉或相应节段血管，直视下切除病椎后1/3椎体及相邻椎间盘，使硬脊膜前方充分减压，Kaneda器械固定上下椎体，复位纠正后凸畸形及恢复病椎高度，植骨固定。本组术中输血600～2 100 ml，平均1 200 ml。术后卧床6～8周，佩戴胸腰矫形背心半年。
2 结果
本组20例术后经过6个月～3年随诊，除1例T12完全性截瘫术后无任何恢复外，其余病人均有不同程度的恢复，其中有一级恢复8例，二级恢复9例，三级恢复2例。其脊髓功能恢复情况，术前/术后A、B、C、D分级，分别是1/1、6/0、8/1、5/5、0/11。20例中术后有11例可弃拐行走，6例恢复工作，5例可扶拐或借助轮椅下床活动，2例术后坐立有力。16例大小便障碍有11例完全恢复，2例无变化，3例有改善。
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3 讨论
3.1 胸腰段脊椎爆裂性骨折致伤原理及诊断 临床上胸腰段脊椎爆裂性骨折多发生于高处下坠、高速运行的车辆撞击以及重物挤压所致，而且大部分发生在T12、L1。由于椎体爆裂骨折，骨块挤入椎管极易产生脊髓神经的损伤。近年来，由于生物力学研究不断深入，以及实验模型的建立，已经清楚地了解到致伤的机制。认为椎体的爆裂骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。有作者通过实验模型观察到突入椎管内的骨块来源于椎体的后上缘，骨折线通过椎基静脉孔。此结果与临床上胸腰段脊椎爆裂性骨折椎管内骨块来源部位相一致。认为其产生机制与构成椎体的小梁骨的排列顺序、椎基静脉孔壁的小梁骨结构及突入椎体内髓核所产生的液压效应有关[1]。临床上发现胸腰段脊椎爆裂性骨折病人，术中发现突入椎管的骨块主要来自椎体后部，以及破裂的椎间盘、纤维环，大部分椎弓根也发生骨折移位，脊椎明显后凸畸形。严重者并有椎板骨折、脱位、椎旁软组织挫伤、肌肉断裂。临床检查上应常规作X线照片，CT检查，以确定骨折部位、类型，以及了解骨折块移位及椎管情况，有条件应作MRI检查，以了解脊髓神经受压及损害情况，为手术入路及方式选择提供依据。
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3.2 胸腰段脊椎爆裂性骨折的手术方式及适应证的选择：由于脊椎爆裂性骨折致伤机制是椎体受到过度纵向载荷所致，椎体扁平，爆裂骨块向后移位，破裂椎间盘以及纤维环突向椎管压迫脊髓神经，脊椎不稳，后凸畸形。因而治疗应是纵向撑力复位，恢复椎体高度，以能防止椎体旋转、屈伸活动的三维固定，切除骨折块及椎间盘解除对脊髓的压迫，并通过植骨达到骨性永久性固定，并可纠正脊椎的后凸畸形。经前路的手术减压，Kaneda器械固定植骨手术完全可达到上述目的。在直视下切除骨折块椎间盘等压迫物，减压彻底，使用Kaneda固定，可使椎体得到理想的复位，稳固的固定，加上椎体融骨融合，术后可早期活动。本组病人术后获得较高的脊髓神经改善率，与彻底减压有关。DeWald提出爆裂性骨折的治疗必须解决以下问题：(1)恢复脊柱矢状面和冠状面的解剖序列；(2)恢复足够的神经管道；(3)脊柱两柱概念上的稳定；(4)重建骨性的椎体[2]。因此，前路手术，Kaneda固定植骨符合以上原则，但前路手术部位较深，手术创伤较大，出血量也较多，在推广应用方面受到一定限制。而后路手术相对简单易行，借助现代椎弓根螺钉技术及性能良好的植入物，大部分病人可获得良好的复位和椎管减压。因为在实验模型观察到，通过恢复椎体的高度以及生理弯曲，借助后纵韧带的伸展使骨折块复位，使椎管得以减压。早期的后路椎板切除减压棘突钢板、Harrington棒、Luque棒等由于对骨折的复位、固定不理想因而临床治疗效果差。由Ao为代表的螺杆系统具有三维可调性，对骨折有复位作用，特别是RF角度螺钉、固定节段短且三维固定，并可纠正骨折畸形使椎体高度恢复，骨折块复位，临床治疗效果好。但是在决定选择手术方式时，应视病情而定，对于新鲜不稳定骨折，不伴有截瘫者应先考虑后路手术，对骨折伴有不全性或完全性截瘫者，骨折块移位压迫脊髓，以及伤后两周以上伴有不全截瘫、或者陈旧性骨折伴有不全性截瘫均应考虑前路手术。术中为了减少出血，我们常规使用立止血，术前30分钟肌注1 ku，术中静脉注射1 ku，如出血多可再追加1次，术后肌注立止血1 ku，每天2次。或者术中通过控制低血压也可有效地减少出血量。手术过程中注意减压要充分，一般切除椎体后1/2～1/3，椎间盘及纤维环切除要彻底，复位后再植入自体髂骨块，位置应靠前，并以槽式植入，以防滑脱造成脊髓神经受压。我们体会到，只要能熟练地掌握手术技巧，前路手术不失为治疗胸腰段脊椎爆裂性骨折伴脊髓损伤的确切有效的方法。
4 参考文献
1 谢宝钢，吴梅英，杨吉祥. 胸腰椎爆裂性骨折椎管内骨折块产生的组织结构基础. 中华骨科杂志，1998，18：153～156.
2 DeWald RL. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Clin Orthop，1984,189:150., 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院骨科(529070)
关键词：胸椎；腰椎；脊柱骨折；外科学；脊髓损伤
实用医学杂志990205 摘 要 目的：探讨胸腰段脊椎爆裂性骨折伴有脊髓损伤的手术治疗的经验。方法：20例胸腰段脊椎爆裂性骨折伴有不同程度的脊髓损伤的病人，经前路手术减压，应用Kaneda器械复位固定植骨融合。结果：全部病人经6个月～3年随访，脊椎后凸畸形均获矫正并全部达到骨性愈合。脊髓损伤按Frankel分级，术前A级1例，B级6例，C级8例，D级5例，术后复查A级1例，C级1例，D级5例，E级13例。结论：胸腰段脊椎爆裂性骨折经前路手术，Kaneda器械固定具有减压彻底，矫正后凸畸形满意，脊椎重建效果可靠，截瘫恢复率高等优点，是较好的手术方法之一。
胸腰段脊柱爆裂性骨折伴有脊髓损伤的治疗，目前方法很多，但临床治疗效果不甚理想。本院自1995年8月～1998年2月共经前路手术减压植骨，Kaneda器械内固定治疗外伤性胸腰段脊柱爆裂性骨折并脊髓损伤20例，经6个月～3年随访，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，其中男14例，女6例，年龄21～57岁，平均36岁。伤后就诊手术时间为2～62天，平均9.5天。致伤原因：高处下坠伤6例，车祸撞击伤10例，重物挤压伤2例，其他原因2例。受伤部位：胸椎11(T11)2例，T127例，腰椎1(L1)8例，L2 2例，L3 1例。其中3例1个椎体爆裂性骨折合并骨盆、股骨骨折，2例合并有颅脑外伤。
1.2 临床表现 本组病人完全性截瘫7例，不全性截瘫13例，按Frankel分级：A级1例，B级6例，C级8例，D级5例。有大小便功能障碍15例。全部病人均作胸腰椎正侧位X线照片，以及病椎的CT照片，磁共振显像(MRI)检查16例，均提示有椎体爆裂性骨折、脱位，以及骨折块、破碎的椎间盘突入椎管内导致脊髓神经受压。全部病人脊柱后凸畸形。
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1.3 手术方法 本组病人均作前路椎管减压，Kaneda器械固定，自体髂骨块或肋骨条植骨融合术。手术减压及入路选择神经功能损害较重一侧，CT或MRI显示骨折块移位明显，椎管狭窄以及脊髓受压严重一侧。气管插管，静脉麻醉，侧卧位，T11、T12切除相应肋骨作胸膜腔或胸腹膜后入路，显露病椎及上下椎体，结扎腰横静脉或相应节段血管，直视下切除病椎后1/3椎体及相邻椎间盘，使硬脊膜前方充分减压，Kaneda器械固定上下椎体，复位纠正后凸畸形及恢复病椎高度，植骨固定。本组术中输血600～2 100 ml，平均1 200 ml。术后卧床6～8周，佩戴胸腰矫形背心半年。
2 结果
本组20例术后经过6个月～3年随诊，除1例T12完全性截瘫术后无任何恢复外，其余病人均有不同程度的恢复，其中有一级恢复8例，二级恢复9例，三级恢复2例。其脊髓功能恢复情况，术前/术后A、B、C、D分级，分别是1/1、6/0、8/1、5/5、0/11。20例中术后有11例可弃拐行走，6例恢复工作，5例可扶拐或借助轮椅下床活动，2例术后坐立有力。16例大小便障碍有11例完全恢复，2例无变化，3例有改善。
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3 讨论
3.1 胸腰段脊椎爆裂性骨折致伤原理及诊断 临床上胸腰段脊椎爆裂性骨折多发生于高处下坠、高速运行的车辆撞击以及重物挤压所致，而且大部分发生在T12、L1。由于椎体爆裂骨折，骨块挤入椎管极易产生脊髓神经的损伤。近年来，由于生物力学研究不断深入，以及实验模型的建立，已经清楚地了解到致伤的机制。认为椎体的爆裂骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。有作者通过实验模型观察到突入椎管内的骨块来源于椎体的后上缘，骨折线通过椎基静脉孔。此结果与临床上胸腰段脊椎爆裂性骨折椎管内骨块来源部位相一致。认为其产生机制与构成椎体的小梁骨的排列顺序、椎基静脉孔壁的小梁骨结构及突入椎体内髓核所产生的液压效应有关[1]。临床上发现胸腰段脊椎爆裂性骨折病人，术中发现突入椎管的骨块主要来自椎体后部，以及破裂的椎间盘、纤维环，大部分椎弓根也发生骨折移位，脊椎明显后凸畸形。严重者并有椎板骨折、脱位、椎旁软组织挫伤、肌肉断裂。临床检查上应常规作X线照片，CT检查，以确定骨折部位、类型，以及了解骨折块移位及椎管情况，有条件应作MRI检查，以了解脊髓神经受压及损害情况，为手术入路及方式选择提供依据。
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3.2 胸腰段脊椎爆裂性骨折的手术方式及适应证的选择：由于脊椎爆裂性骨折致伤机制是椎体受到过度纵向载荷所致，椎体扁平，爆裂骨块向后移位，破裂椎间盘以及纤维环突向椎管压迫脊髓神经，脊椎不稳，后凸畸形。因而治疗应是纵向撑力复位，恢复椎体高度，以能防止椎体旋转、屈伸活动的三维固定，切除骨折块及椎间盘解除对脊髓的压迫，并通过植骨达到骨性永久性固定，并可纠正脊椎的后凸畸形。经前路的手术减压，Kaneda器械固定植骨手术完全可达到上述目的。在直视下切除骨折块椎间盘等压迫物，减压彻底，使用Kaneda固定，可使椎体得到理想的复位，稳固的固定，加上椎体融骨融合，术后可早期活动。本组病人术后获得较高的脊髓神经改善率，与彻底减压有关。DeWald提出爆裂性骨折的治疗必须解决以下问题：(1)恢复脊柱矢状面和冠状面的解剖序列；(2)恢复足够的神经管道；(3)脊柱两柱概念上的稳定；(4)重建骨性的椎体[2]。因此，前路手术，Kaneda固定植骨符合以上原则，但前路手术部位较深，手术创伤较大，出血量也较多，在推广应用方面受到一定限制。而后路手术相对简单易行，借助现代椎弓根螺钉技术及性能良好的植入物，大部分病人可获得良好的复位和椎管减压。因为在实验模型观察到，通过恢复椎体的高度以及生理弯曲，借助后纵韧带的伸展使骨折块复位，使椎管得以减压。早期的后路椎板切除减压棘突钢板、Harrington棒、Luque棒等由于对骨折的复位、固定不理想因而临床治疗效果差。由Ao为代表的螺杆系统具有三维可调性，对骨折有复位作用，特别是RF角度螺钉、固定节段短且三维固定，并可纠正骨折畸形使椎体高度恢复，骨折块复位，临床治疗效果好。但是在决定选择手术方式时，应视病情而定，对于新鲜不稳定骨折，不伴有截瘫者应先考虑后路手术，对骨折伴有不全性或完全性截瘫者，骨折块移位压迫脊髓，以及伤后两周以上伴有不全截瘫、或者陈旧性骨折伴有不全性截瘫均应考虑前路手术。术中为了减少出血，我们常规使用立止血，术前30分钟肌注1 ku，术中静脉注射1 ku，如出血多可再追加1次，术后肌注立止血1 ku，每天2次。或者术中通过控制低血压也可有效地减少出血量。手术过程中注意减压要充分，一般切除椎体后1/2～1/3，椎间盘及纤维环切除要彻底，复位后再植入自体髂骨块，位置应靠前，并以槽式植入，以防滑脱造成脊髓神经受压。我们体会到，只要能熟练地掌握手术技巧，前路手术不失为治疗胸腰段脊椎爆裂性骨折伴脊髓损伤的确切有效的方法。
4 参考文献
1 谢宝钢，吴梅英，杨吉祥. 胸腰椎爆裂性骨折椎管内骨折块产生的组织结构基础. 中华骨科杂志，1998，18：153～156.
2 DeWald RL. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Clin Orthop，1984,189:150., 百拇医药