儿童感染性心内膜炎的临床变迁
作者：陈 沅 雷培芸 钱永如
单位：重庆医科大学儿童医院
关键词：感染性；心内膜炎；临床；变迁；超声心动图
重庆医学990209
摘 要 为了解儿童感染性心内膜炎(IE)的变迁，将1984～1997年我院确诊的IE32例与1964～1983年的IE34例进行比较。结果显示：近14年风心病作为引起IE的基础疾病的比例下降(从26.5%降至12.5%降至12.5%)，而无基础心脏病者明显增加(从14.7%升至78.1%)。致病菌中金黄色葡萄球菌明显减少，而条件致病菌明显增加(P<0.05)。临床表现淤点(斑)、脾肿在、动脉栓塞有所下降，而心力衰竭明显增加(P<0.05)。结合超声心动图(UCG)检查，讨论左右心内膜炎的临床特点，提出心力衰竭及栓塞是IE的主要致死病因，强调UCG在诊断IE中的重要价值和适当治疗的重要性。
, 百拇医药
Changes of Clinical Manifestations in Children withInfecfivo
Endocarditis Children's Hospital,Chongqing University
of Mcdical Scicnccs.(400014)
Ruan Yuan,Lei Peiyun,Qian Yongru
Abstract：To study clinical changes of chileren with infective endocarditis(IE),we compared 32 cases of IE diagnosed in our hospital from 1981 to 1997 with 34 cases of IE from 1961 to 1983.The results showed that the rate of IE with rheumatic heart disease as underlying diseases decreased in recent 14 years(from 76.5% to 12.5%),while the number of IE without basic heart disease significantly increased(from 14.6% to 28.1%),Staphylococcus aureus as pathogen significantly decreased and opportunistic pathogen increased(P<0.05).Clinical manifestations of petechia or ecchymosis,splenomegaly and arterial embolism decreased while heart failure markedly increased(P<0.05).With ultrasound cadiogram(UCG)cxamination,the clinical character of left and right endocarditis were discussed.It is suggested that heart failure and embolism are the main causes of death and UGG is important in diagnosing IE.
, 百拇医药
key words：Infective endocarditis Clinical change Ultrasound cardiogram.
近年来由于抗生素的广泛运用和创伤性诊疗技术的开展，感染性心内膜炎(IE)的临床表现和病原发生了显著变化。本文对近14年我院收治的IE32例临床资料进行分析，并与60～80年代初20年所收治的34例进行系统比较，旨在探讨IE的临床变化趋势，为早期诊断与治疗提供参考。
资料与方法
66例均为我院1964～1997年住院病儿。根据临床表现及多项辅助检查综合判断确诊[1]。2例尸解确诊。以住院年代为分组依据，将其分为A组(1984～1997年)32例，B组(1964～1983年)34例。临床资料包括基础疾病；临床表现；血培养致病菌种类；UCG检查情况；治愈率和病死率。统计学处理采用X检查和U检验，以P<0.05为差异显著。
, 百拇医药
一、基础疾病：见表1。
二、主要临床表现：A组32例(包括尸解1例)，年龄3月～13月，平均7.1岁，>7岁74例。男18例，女14例。B组34例(包括尸解1例)，年龄1～16岁，平均8.*岁，>2岁29例，男19例，女15例。主要临床表现见表2。
三、血培养结果：A组32例中5例未作血培养。其余27例各作培养1～4，共53例次，平均每例1.9次，培养阳性17例。B组34例各作培养1～6次，共68例次，平均每例7次，培养阳性11例。见表3。
四、UCG检查：赘生物的检出率A、B两组中分别为50%(14/28例)和33.3%(2/6例)。赘生物部位和基础疾病的关系见表4。
表1 基础疾病
A组(n=32)
, 百拇医药
B组(n=34)
例数
(%)
例数
(%)
先天性心脏病
18
(56.3)
19
(55.9)
PDA
11
(34.4)
, 百拇医药
11
(32.3)
PDA
1
(3.0)
2
(5.8)
TOF
0
(14.7)
其它类型
6
(18.8)
, http://www.100md.com
1
(2.9)
风湿性心脏病
4
(17.5)
9
(26.5)
心肌病
1
(3.0)
1
(2.9)
败血症
, 百拇医药
8
(25.0)
5
(14.7)
肺 炎
1
(3.0)
0
注：VSD室间隔缺损 PDA动脉导管未闭 TOF法乐四联症表2 主要临床表现
A组
B组
例数
, 百拇医药 (%)
例数
(%)
发热
30
(93.8)
34
(100)
杂音多变
13
(40.6)
12
(33.5)
, http://www.100md.com
脾肿大
15
(46.9)
22
(64.7)
淤点(斑)
10
(31.3)
17
(50.0)
心力衰竭
21
(65.6)
, 百拇医药
11
(32.3)
栓 塞
11
(43.4)
14
(41.4)
贫血(90g/L)
24
(75.0)
26
(76.5)
白细胞增高(10×109/L)
, 百拇医药
21
(65.5)
26
(76.5)
表3 血培养阳性致病菌种类
金黄色葡萄球菌
白色葡萄球菌
草绿色链球菌
其它G+球菌
其它G-球菌
A组
例数(%)
, 百拇医药
1(8.30)
0
0
9(75.0)
2(16.7)
B组
例数(%)
6(54.6)
2(18.2)
2(18.2)
0
1(9.0)
注：G+革兰氏阳性 G-革兰氏阴性表4 16例UCG探及赘生物部位与基础疾病关系 赘生物
, http://www.100md.com
VSD
PDA
TOF
VSO+PDA
三房心
风心病
败血症
肺炎
部位
(N=5)
(n=1)
(n=1)
(n=2)
, 百拇医药
(n=1)
(n=3)
(n=2)
(n=1)
二尖瓣
2
1
1
3
1
1
三尖瓣
4
, http://www.100md.com 肺动脉瓣
1
主动脉瓣
2
五、病死率及死亡原因：A、B两组的住院及随访病死率分别为21.9%和29.4%。A组6例(6/7例，85.7%)死于心力衰竭，1例(1/7例，14.3%)脑栓塞。B组5例(5/10，50%)死于心力衰竭，3例(3/10例，30%)脑栓塞，肺栓塞和败血症各1例(各1/10例，10%)。
讨 论
一、基础疾病的变化：本文表明近十四年来风心病所致者明显下降，而无器质性心脏病者明显增加，与文献报道一致[2]。其原因可能与下列因素有关：①风心病发病率下降。②介入性诊断技术普遍开展，增加了感染机会。③诊断技术提高特别是UCG检查的广泛运用，提高了诊断准确率。本文表明儿童IE发生于器质性心脏病者并不少见，应引起临床重视。本组先心病IE以室间隔缺损和动脉导管未闭最常见，无1例房间隔缺损，与江渔等报道的房间隔缺损最多见有差异[3]。
, 百拇医药
二、致病菌的变化：本组左向右分流型先心病多表现为右心内膜炎。除发热、神萎、贫血、白细胞升高外，肺部受累是主要的临床特征，常有咳嗽、多痰、胸痛和呼吸困难。经UCG检出4例右侧心腔IE，赘生物均>10cm，且合并肺栓塞。因此对先心病心室水平有左向右分流患儿，发热原因不明，一旦发生肺栓塞或肺炎时，应考虑到IE，及时进行UCG检查。本组左心内膜炎多发生在败血症和风心病基础上。大多起病急，进展快，急剧发生瓣膜损害。二尖瓣和/或主动脉瓣区杂音的出现和变化是诊断的重要体征之一。3例金葡萄败血症累及正常心内膜，迅速出现二尖瓣或主动脉瓣杂音，且杂音多变。经UCG检出赘生物较大，有脑、肾及肠系膜栓塞。
UCG现已成为IE诊断的主要手段之一，但仍有其局限性[5]：①可能把瓣膜增厚、钙化、瓣叶和腱索增厚误认为是赘生物；②不易判别病灶是否活动性感染，尤其是复发者；③与血栓性无菌性心内膜炎不易鉴别；④赘生物直径<0.2cm，UCG不易发现，故阴性不能排除IE，应随访观察。
, http://www.100md.com
四、治疗及预后的变化：近年来随着IE致病菌的变化，耐药菌株的增多，药物治疗日益受到挑战。明确病原体采用最有效的抗生素是治愈IE的根本。本组在抗生素的选择上，多采用新青霉素类、头孢类、氨基糖甙类等两种以上抗生素联合治疗，并视血培养结果和疗效予以调整，坚持用药4～6周。喹诺酮类是目前研究较多，且较有希望的抗生素。它通过抑制细菌DNA螺旋酶活性而阻止DNA复制，因此不易产生细胞质介导的耐药药性，具有可口服、抗菌谱广及副作用少等优点。Demin等[6]用环丙沙星治疗5例葡萄球菌IE获得满意效果。早期手术替换已感染的心瓣膜是近年来治疗IE的重要进展，发生心衰的病人，仅用内科药物治疗，其死亡率可高达80%，而及时施行外科手术治疗，其死亡率可降至9%～14%[7]。因而对内科治疗效果不满意，或赘生物较大，瓣膜存在中、重度关闭不全、已出现瓣膜结构破坏或瓣周脓肿形成者，应尽早考虑手术治疗。本组资料显示因严重心力衰竭致死者有所增加，这与基础心脏疾病，并发症较严重，就诊过晚，又示能及早进行瓣膜置换有关。因此早期诊断及使用有效抗生素或进行手术治疗，对改善预后具有重要意义。
, 百拇医药
参考文献
1钱永如，黄三玉，沈锦.感染性心内膜炎的诊断、治疗及预后.中华儿科杂志，1996，24：99
2Dressler FA,Roberts WC.Infectivc cndocarditis in opiateaddicts:analysis of 80 cases studied at necropsy.AM J Cardiol,1989,63:1240
3江渔，曹凤琪.感染性心内膜炎的诊断问题.中华内科杂志，1981，20：407～409
4马爱群，刘勋，刘治全等.感染性心内膜炎的临床变迁～38年间153例临床对比分析.中国循环杂志，1995，10：595
5曾武涛.感染性心内膜炎的临床近况.国外医学内科学分册，1996，73：101
6Demin AA.Drobysheva Vp.Autibiot Knimioter,1993,38(2～3)，40-42
7Richavdson,Karp RB,KirKlin,ct al.Treatment of infective cndocarditis:a10 Year comparativc analysis.Circulation,1978,58:589, 百拇医药
单位：重庆医科大学儿童医院
关键词：感染性；心内膜炎；临床；变迁；超声心动图
重庆医学990209
摘 要 为了解儿童感染性心内膜炎(IE)的变迁，将1984～1997年我院确诊的IE32例与1964～1983年的IE34例进行比较。结果显示：近14年风心病作为引起IE的基础疾病的比例下降(从26.5%降至12.5%降至12.5%)，而无基础心脏病者明显增加(从14.7%升至78.1%)。致病菌中金黄色葡萄球菌明显减少，而条件致病菌明显增加(P<0.05)。临床表现淤点(斑)、脾肿在、动脉栓塞有所下降，而心力衰竭明显增加(P<0.05)。结合超声心动图(UCG)检查，讨论左右心内膜炎的临床特点，提出心力衰竭及栓塞是IE的主要致死病因，强调UCG在诊断IE中的重要价值和适当治疗的重要性。
, 百拇医药
Changes of Clinical Manifestations in Children withInfecfivo
Endocarditis Children's Hospital,Chongqing University
of Mcdical Scicnccs.(400014)
Ruan Yuan,Lei Peiyun,Qian Yongru
Abstract：To study clinical changes of chileren with infective endocarditis(IE),we compared 32 cases of IE diagnosed in our hospital from 1981 to 1997 with 34 cases of IE from 1961 to 1983.The results showed that the rate of IE with rheumatic heart disease as underlying diseases decreased in recent 14 years(from 76.5% to 12.5%),while the number of IE without basic heart disease significantly increased(from 14.6% to 28.1%),Staphylococcus aureus as pathogen significantly decreased and opportunistic pathogen increased(P<0.05).Clinical manifestations of petechia or ecchymosis,splenomegaly and arterial embolism decreased while heart failure markedly increased(P<0.05).With ultrasound cadiogram(UCG)cxamination,the clinical character of left and right endocarditis were discussed.It is suggested that heart failure and embolism are the main causes of death and UGG is important in diagnosing IE.
, 百拇医药
key words：Infective endocarditis Clinical change Ultrasound cardiogram.
近年来由于抗生素的广泛运用和创伤性诊疗技术的开展，感染性心内膜炎(IE)的临床表现和病原发生了显著变化。本文对近14年我院收治的IE32例临床资料进行分析，并与60～80年代初20年所收治的34例进行系统比较，旨在探讨IE的临床变化趋势，为早期诊断与治疗提供参考。
资料与方法
66例均为我院1964～1997年住院病儿。根据临床表现及多项辅助检查综合判断确诊[1]。2例尸解确诊。以住院年代为分组依据，将其分为A组(1984～1997年)32例，B组(1964～1983年)34例。临床资料包括基础疾病；临床表现；血培养致病菌种类；UCG检查情况；治愈率和病死率。统计学处理采用X检查和U检验，以P<0.05为差异显著。
, 百拇医药
一、基础疾病：见表1。
二、主要临床表现：A组32例(包括尸解1例)，年龄3月～13月，平均7.1岁，>7岁74例。男18例，女14例。B组34例(包括尸解1例)，年龄1～16岁，平均8.*岁，>2岁29例，男19例，女15例。主要临床表现见表2。
三、血培养结果：A组32例中5例未作血培养。其余27例各作培养1～4，共53例次，平均每例1.9次，培养阳性17例。B组34例各作培养1～6次，共68例次，平均每例7次，培养阳性11例。见表3。
四、UCG检查：赘生物的检出率A、B两组中分别为50%(14/28例)和33.3%(2/6例)。赘生物部位和基础疾病的关系见表4。
表1 基础疾病
A组(n=32)
, 百拇医药
B组(n=34)
例数
(%)
例数
(%)
先天性心脏病
18
(56.3)
19
(55.9)
PDA
11
(34.4)
, 百拇医药
11
(32.3)
PDA
1
(3.0)
2
(5.8)
TOF
0
(14.7)
其它类型
6
(18.8)
, http://www.100md.com
1
(2.9)
风湿性心脏病
4
(17.5)
9
(26.5)
心肌病
1
(3.0)
1
(2.9)
败血症
, 百拇医药
8
(25.0)
5
(14.7)
肺 炎
1
(3.0)
0
注：VSD室间隔缺损 PDA动脉导管未闭 TOF法乐四联症表2 主要临床表现
A组
B组
例数
, 百拇医药 (%)
例数
(%)
发热
30
(93.8)
34
(100)
杂音多变
13
(40.6)
12
(33.5)
, http://www.100md.com
脾肿大
15
(46.9)
22
(64.7)
淤点(斑)
10
(31.3)
17
(50.0)
心力衰竭
21
(65.6)
, 百拇医药
11
(32.3)
栓 塞
11
(43.4)
14
(41.4)
贫血(90g/L)
24
(75.0)
26
(76.5)
白细胞增高(10×109/L)
, 百拇医药
21
(65.5)
26
(76.5)
表3 血培养阳性致病菌种类
金黄色葡萄球菌
白色葡萄球菌
草绿色链球菌
其它G+球菌
其它G-球菌
A组
例数(%)
, 百拇医药
1(8.30)
0
0
9(75.0)
2(16.7)
B组
例数(%)
6(54.6)
2(18.2)
2(18.2)
0
1(9.0)
注：G+革兰氏阳性 G-革兰氏阴性表4 16例UCG探及赘生物部位与基础疾病关系 赘生物
, http://www.100md.com
VSD
PDA
TOF
VSO+PDA
三房心
风心病
败血症
肺炎
部位
(N=5)
(n=1)
(n=1)
(n=2)
, 百拇医药
(n=1)
(n=3)
(n=2)
(n=1)
二尖瓣
2
1
1
3
1
1
三尖瓣
4
, http://www.100md.com 肺动脉瓣
1
主动脉瓣
2
五、病死率及死亡原因：A、B两组的住院及随访病死率分别为21.9%和29.4%。A组6例(6/7例，85.7%)死于心力衰竭，1例(1/7例，14.3%)脑栓塞。B组5例(5/10，50%)死于心力衰竭，3例(3/10例，30%)脑栓塞，肺栓塞和败血症各1例(各1/10例，10%)。
讨 论
一、基础疾病的变化：本文表明近十四年来风心病所致者明显下降，而无器质性心脏病者明显增加，与文献报道一致[2]。其原因可能与下列因素有关：①风心病发病率下降。②介入性诊断技术普遍开展，增加了感染机会。③诊断技术提高特别是UCG检查的广泛运用，提高了诊断准确率。本文表明儿童IE发生于器质性心脏病者并不少见，应引起临床重视。本组先心病IE以室间隔缺损和动脉导管未闭最常见，无1例房间隔缺损，与江渔等报道的房间隔缺损最多见有差异[3]。
, 百拇医药
二、致病菌的变化：本组左向右分流型先心病多表现为右心内膜炎。除发热、神萎、贫血、白细胞升高外，肺部受累是主要的临床特征，常有咳嗽、多痰、胸痛和呼吸困难。经UCG检出4例右侧心腔IE，赘生物均>10cm，且合并肺栓塞。因此对先心病心室水平有左向右分流患儿，发热原因不明，一旦发生肺栓塞或肺炎时，应考虑到IE，及时进行UCG检查。本组左心内膜炎多发生在败血症和风心病基础上。大多起病急，进展快，急剧发生瓣膜损害。二尖瓣和/或主动脉瓣区杂音的出现和变化是诊断的重要体征之一。3例金葡萄败血症累及正常心内膜，迅速出现二尖瓣或主动脉瓣杂音，且杂音多变。经UCG检出赘生物较大，有脑、肾及肠系膜栓塞。
UCG现已成为IE诊断的主要手段之一，但仍有其局限性[5]：①可能把瓣膜增厚、钙化、瓣叶和腱索增厚误认为是赘生物；②不易判别病灶是否活动性感染，尤其是复发者；③与血栓性无菌性心内膜炎不易鉴别；④赘生物直径<0.2cm，UCG不易发现，故阴性不能排除IE，应随访观察。
, http://www.100md.com
四、治疗及预后的变化：近年来随着IE致病菌的变化，耐药菌株的增多，药物治疗日益受到挑战。明确病原体采用最有效的抗生素是治愈IE的根本。本组在抗生素的选择上，多采用新青霉素类、头孢类、氨基糖甙类等两种以上抗生素联合治疗，并视血培养结果和疗效予以调整，坚持用药4～6周。喹诺酮类是目前研究较多，且较有希望的抗生素。它通过抑制细菌DNA螺旋酶活性而阻止DNA复制，因此不易产生细胞质介导的耐药药性，具有可口服、抗菌谱广及副作用少等优点。Demin等[6]用环丙沙星治疗5例葡萄球菌IE获得满意效果。早期手术替换已感染的心瓣膜是近年来治疗IE的重要进展，发生心衰的病人，仅用内科药物治疗，其死亡率可高达80%，而及时施行外科手术治疗，其死亡率可降至9%～14%[7]。因而对内科治疗效果不满意，或赘生物较大，瓣膜存在中、重度关闭不全、已出现瓣膜结构破坏或瓣周脓肿形成者，应尽早考虑手术治疗。本组资料显示因严重心力衰竭致死者有所增加，这与基础心脏疾病，并发症较严重，就诊过晚，又示能及早进行瓣膜置换有关。因此早期诊断及使用有效抗生素或进行手术治疗，对改善预后具有重要意义。
, 百拇医药
参考文献
1钱永如，黄三玉，沈锦.感染性心内膜炎的诊断、治疗及预后.中华儿科杂志，1996，24：99
2Dressler FA,Roberts WC.Infectivc cndocarditis in opiateaddicts:analysis of 80 cases studied at necropsy.AM J Cardiol,1989,63:1240
3江渔，曹凤琪.感染性心内膜炎的诊断问题.中华内科杂志，1981，20：407～409
4马爱群，刘勋，刘治全等.感染性心内膜炎的临床变迁～38年间153例临床对比分析.中国循环杂志，1995，10：595
5曾武涛.感染性心内膜炎的临床近况.国外医学内科学分册，1996，73：101
6Demin AA.Drobysheva Vp.Autibiot Knimioter,1993,38(2～3)，40-42
7Richavdson,Karp RB,KirKlin,ct al.Treatment of infective cndocarditis:a10 Year comparativc analysis.Circulation,1978,58:589, 百拇医药