肝外伤术后发热原因临床分析
作者：周国云 诸葛文嵩 丁 超
单位：浙江省兰溪市中医院外科
关键词：
重庆医学990222
肝外伤手术后并发症往往以早期发热为先兆。预防肝外伤术后发热及其对发热原因的早期诊断和治疗十分重要。我院自1989年8月至1998年2月共收治肝外伤72例。其中术后48小时内死亡1例，存活71例中发热超过7天者27例(38%)。现总结分析如下。
临床资料
本组男21例，女6例。年龄18岁以下2例，19～40岁20例，40岁以上5例。闭合性损伤26例，开放性损伤1例。多发伤15例(71.4%)，计21个组织或器官损伤：血气胸、腹膜后血肿、骨盆骨折，脾、肾、胃破裂和胰腺断裂等。肝外伤程度，按照Calne肝外伤分级法Ⅰ级(被膜破裂伤，为少量自行停止的出血或仅需简单缝合)5例，Ⅱ级(实质损伤，需仔细缝合出血方能停止)16例，Ⅲ级(实质损伤，主要是威胁生命能导致休克的肝内动脉或静脉出血)5例，Ⅳ级(实质损伤，有腔静脉或肝内大的管道撕裂)1例。肝外伤的处理方法：明胶海绵压迫止血2例，明胶海绵填塞加缝合4例，单纯缝合17例，大网膜填塞缝合2例，肝叶切除2例。本组肝外伤手术后发热原因见表1。
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表1 肝外伤术后发热原因 低热
例数
高热
例数
肝组织广泛挫裂伤
7
膈下脓肿
2
多发伤
11
膈下坏死组织存留
2
明胶海绵填塞
, 百拇医药
4
输液反应
1
讨 论
一、发热原因探讨及处理
肝脏是非常复杂的生命器官，肝脏外伤后，肝内胆管断裂，胆汁外溢，此时的胆汁往往因胃肠功能紊乱而含有肠道细菌，从而造成腹腔感染。同时肝外伤后肝脏网状内皮系统即Kupffer细胞受抑制，加之机体损伤后出血、休克，激发免疫功能低下，极易化脓感染，导致发展。另外，目前的损伤多系累及多器官的多发伤，多发伤中血肿的吸收和组织修复也能引起发热。本组病例发热时间最短7天，最长45天，平均12.5天。对术后持续发热的病人，及时作B超、胸腹透视等检查，并根据发热的程度来判断致热的原因。一般说，高热病人多能查找出感染性灶，低热者则相反。本组病例中低热者22例，其临床特点：病人持续低热38.0°左右，体温波动在0.5°以内，白细胞在10.0×109/L左右，症状多为肝外症状，如血气胸者胸闷、气短，腹膜后血肿则表现为腹胀等。本组病例表明，肝外伤术后低热多见于：①肝脏大面积挫伤，本组中7例发热；②严重多发伤特别是合并血肿、血胸者，本组15例多发伤中有11例发热；③明胶海绵填塞缝合者，本组4例术后均发热，B超检查发现肝内有低回声占位2例。我们认为，肝外伤术后低热原因，主要是机体对创伤及异体组织存留而发生的反应热和对创伤后血肿或坏死组织吸收所致的吸收热。治疗上重点加强受伤组织、器官的治疗，保护其功能，同时选用有效抗生素防止感染。5例高热病人除1例与输液反应有关经停止用药而愈外，其余均系感染造成。临床特点为术后24或72小时出现高热，39～40℃，呈驰张热，用药(抗生素、解热药)后可短时间缓解。血象白细胞在15.0～22.0×109/L之间，病人呈败血症状态。本组有2例病人发热时间分别为45天及30天，B超引导下穿刺抽脓及经肋骨床切开引流均不见好转，最后扩大肋骨床切口，生理盐水冲洗抽吸，1例吸出2块坏死肝组织各30g，1例吸出1块坏死肝组织29g，次日体温正常。我们认为，凡术中发现肝组织损伤严重，有坏死可能，病情危重而不能承受肝部分切除的病人，术后发热持续不退，B超示膈下积液者，即应想到坏死组织存留可能。可经B超定位，切除部分肋骨，根据胸膜窦粘连情况，Ⅰ期或Ⅱ期切开行脓液引流和肝组织清除。因切口狭小，很难探清脓腔的情况。肝组织清除的最好办法是吸引器接上乳胶管，插入脓腔，坏死脱落的肝组织被吸在管口上一起拉出。经肋床切开引流的时间，最好在2周以后，因此时脓肿形成，坏死组织已脱落，易于吸出不致肝创面出血。
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二、发热的预防
1.失活肝组织切除问题：在病情允许情况下，尽量切除坏死肝组织是预防因坏死组织存留导致膈下感染而发热的关键。由于肝动脉、门静脉及较大的肝内胆管起始于脏面，并逐渐分级向膈面分布，所以，跨越肝脏面的裂口深度在3cm以上，往往切断远侧肝组织的血液供应，造成肝组织失活。
2.引流问题：近年来我们采用膈下置两条乳胶管及肝下方放一条乳胶管作肝周引流，膈下脓肿明显减少，膈下双管引流的优点在于必要时可用抗生素盐水冲洗，达到冲出坏死组织和局部应用抗生素的目的。
3.明胶海绵作为填塞物问题：目前多数学者主张用带蒂大网膜作为填塞物。因局部应用明胶海绵或氧化纤维素等合成物质会影响肝裂伤的愈合，且有可能形成脓肿。本组明胶海绵填塞缝合4例术后均有低热。由于明胶海绵吸水性强，特别是海绵用量大时，可在填塞处形或一巨大含血海绵团，类似肝内血肿，此血肿和海绵在机体吸收过程中，可导致持续低热，甚至继发感染形成肝内或膈下脓肿，导致更严重的后果。, 百拇医药
单位：浙江省兰溪市中医院外科
关键词：
重庆医学990222
肝外伤手术后并发症往往以早期发热为先兆。预防肝外伤术后发热及其对发热原因的早期诊断和治疗十分重要。我院自1989年8月至1998年2月共收治肝外伤72例。其中术后48小时内死亡1例，存活71例中发热超过7天者27例(38%)。现总结分析如下。
临床资料
本组男21例，女6例。年龄18岁以下2例，19～40岁20例，40岁以上5例。闭合性损伤26例，开放性损伤1例。多发伤15例(71.4%)，计21个组织或器官损伤：血气胸、腹膜后血肿、骨盆骨折，脾、肾、胃破裂和胰腺断裂等。肝外伤程度，按照Calne肝外伤分级法Ⅰ级(被膜破裂伤，为少量自行停止的出血或仅需简单缝合)5例，Ⅱ级(实质损伤，需仔细缝合出血方能停止)16例，Ⅲ级(实质损伤，主要是威胁生命能导致休克的肝内动脉或静脉出血)5例，Ⅳ级(实质损伤，有腔静脉或肝内大的管道撕裂)1例。肝外伤的处理方法：明胶海绵压迫止血2例，明胶海绵填塞加缝合4例，单纯缝合17例，大网膜填塞缝合2例，肝叶切除2例。本组肝外伤手术后发热原因见表1。
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表1 肝外伤术后发热原因 低热
例数
高热
例数
肝组织广泛挫裂伤
7
膈下脓肿
2
多发伤
11
膈下坏死组织存留
2
明胶海绵填塞
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4
输液反应
1
讨 论
一、发热原因探讨及处理
肝脏是非常复杂的生命器官，肝脏外伤后，肝内胆管断裂，胆汁外溢，此时的胆汁往往因胃肠功能紊乱而含有肠道细菌，从而造成腹腔感染。同时肝外伤后肝脏网状内皮系统即Kupffer细胞受抑制，加之机体损伤后出血、休克，激发免疫功能低下，极易化脓感染，导致发展。另外，目前的损伤多系累及多器官的多发伤，多发伤中血肿的吸收和组织修复也能引起发热。本组病例发热时间最短7天，最长45天，平均12.5天。对术后持续发热的病人，及时作B超、胸腹透视等检查，并根据发热的程度来判断致热的原因。一般说，高热病人多能查找出感染性灶，低热者则相反。本组病例中低热者22例，其临床特点：病人持续低热38.0°左右，体温波动在0.5°以内，白细胞在10.0×109/L左右，症状多为肝外症状，如血气胸者胸闷、气短，腹膜后血肿则表现为腹胀等。本组病例表明，肝外伤术后低热多见于：①肝脏大面积挫伤，本组中7例发热；②严重多发伤特别是合并血肿、血胸者，本组15例多发伤中有11例发热；③明胶海绵填塞缝合者，本组4例术后均发热，B超检查发现肝内有低回声占位2例。我们认为，肝外伤术后低热原因，主要是机体对创伤及异体组织存留而发生的反应热和对创伤后血肿或坏死组织吸收所致的吸收热。治疗上重点加强受伤组织、器官的治疗，保护其功能，同时选用有效抗生素防止感染。5例高热病人除1例与输液反应有关经停止用药而愈外，其余均系感染造成。临床特点为术后24或72小时出现高热，39～40℃，呈驰张热，用药(抗生素、解热药)后可短时间缓解。血象白细胞在15.0～22.0×109/L之间，病人呈败血症状态。本组有2例病人发热时间分别为45天及30天，B超引导下穿刺抽脓及经肋骨床切开引流均不见好转，最后扩大肋骨床切口，生理盐水冲洗抽吸，1例吸出2块坏死肝组织各30g，1例吸出1块坏死肝组织29g，次日体温正常。我们认为，凡术中发现肝组织损伤严重，有坏死可能，病情危重而不能承受肝部分切除的病人，术后发热持续不退，B超示膈下积液者，即应想到坏死组织存留可能。可经B超定位，切除部分肋骨，根据胸膜窦粘连情况，Ⅰ期或Ⅱ期切开行脓液引流和肝组织清除。因切口狭小，很难探清脓腔的情况。肝组织清除的最好办法是吸引器接上乳胶管，插入脓腔，坏死脱落的肝组织被吸在管口上一起拉出。经肋床切开引流的时间，最好在2周以后，因此时脓肿形成，坏死组织已脱落，易于吸出不致肝创面出血。
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二、发热的预防
1.失活肝组织切除问题：在病情允许情况下，尽量切除坏死肝组织是预防因坏死组织存留导致膈下感染而发热的关键。由于肝动脉、门静脉及较大的肝内胆管起始于脏面，并逐渐分级向膈面分布，所以，跨越肝脏面的裂口深度在3cm以上，往往切断远侧肝组织的血液供应，造成肝组织失活。
2.引流问题：近年来我们采用膈下置两条乳胶管及肝下方放一条乳胶管作肝周引流，膈下脓肿明显减少，膈下双管引流的优点在于必要时可用抗生素盐水冲洗，达到冲出坏死组织和局部应用抗生素的目的。
3.明胶海绵作为填塞物问题：目前多数学者主张用带蒂大网膜作为填塞物。因局部应用明胶海绵或氧化纤维素等合成物质会影响肝裂伤的愈合，且有可能形成脓肿。本组明胶海绵填塞缝合4例术后均有低热。由于明胶海绵吸水性强，特别是海绵用量大时，可在填塞处形或一巨大含血海绵团，类似肝内血肿，此血肿和海绵在机体吸收过程中，可导致持续低热，甚至继发感染形成肝内或膈下脓肿，导致更严重的后果。, 百拇医药