剖宫产术中出血的临床分析
作者：吴 军
单位：江苏省南京港口医院
关键词：
重庆医学990220
产后出血是产科常见的并发症，至今仍居我国孕产妇死亡的首位[1]，尤其是手术产出血，预后更为严重。在剖宫产上升趋势的今天，为总结经验，将我院自1994年1月至1997年，三年中剖宫产116例，术中出血量调查结果分析如下。
测量方法及计算
一、折算法。所用敷料术前术后分别称重，以净增重量折算出血量(100ml血重106g，1g=0.94ml)。
二、直接测量法。将吸入瓶中血直接测量(即静置后将血清以上全部视为羊水而弃之不算)。
, 百拇医药
三、估算法。手术单污染血迹范围按面积估算(5ml血污染布类面积为10cm×10cm)。
四、计算。将上述三项分别相加为得数，产后出血标准为≥500ml。
临床资料
一、术式：116例剖宫产均为经腹子宫下段剖宫产。其中3例疤痕子宫产妇均同时行双侧输卵管结扎，2例剖宫产时行子宫肌瘤挖除术。胎儿取出后常规宫体注射催产素20μ，同时静脉液体内加入催产素20μ维持于手术结束。
二、麻醉：连续硬膜外麻醉114例，平均出血量389ml，切口出血约20ml。局麻2例，平均出血量337例，其中腹壁切口出血量约15ml。
三、总产程：临产前选择性剖宫产69例，临产后行剖宫产47例，全部产程均<24小时。选择性剖宫产组平均出血量385ml，发生产后出血12例，出血率17.4%。临产后剖宫产组平均出血量338例，产后出血9例，产后出血率19.1%。见表1。
, 百拇医药
表1 剖宫产与出血量关系 术式
总例数
宫口扩张(cm)
例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
子宫下段横切口
111
未开
64
10
15.6
, 百拇医药
355
≤2
19
4
21.1
371
≥3
21
2
9.5
232
开全
7
3
, http://www.100md.com
42.9
420
子宫下段横切口+结扎
3
未开
3
1
33.3
341
子宫下段横切口+子宫肌瘤挖除
2
未开
2
, 百拇医药
1
50.0
466
四、胎儿体重与出血量的关系(见表2)。本组胎儿最小体重2200g，术中出血150ml。最大体重5350g，术中出血1000ml。表2 胎儿体重与出血量的关系 胎儿体重(g)
例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
2000～
5
0
, http://www.100md.com
0
210
2500～
24
2
8.3
286
3000～
51
8
15.7
401
3500～
, http://www.100md.com
28
5
17.9
393
4000～
8
6
75
533
五、胎盘重量、血积与出血量的关系。小胎盘组(胎盘重量与胎儿体重的比值小于1/6)。正常胎盘组和大胎盘组(胎盘重量与胎儿体重的比值大于1/5)，其平均出血量分别为244ml、356ml、488ml，出血率分别为7.7%(2/26)、19%(11/58)、25%(8/32)。胎盘面积(最大值径×横径)与出血量关系见表3。表3 胎盘面积与出血量的关系 胎盘面积(m2)
, http://www.100md.com
例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
<150
2
0
0
188
150～
5
1
20
, 百拇医药
206
200～
11
1
9.1
338
250～
17
2
11.7
258
300～
12
, http://www.100md.com 3
25
375
350～
15
4
26.7
383
400～
22
2
9.1
408
450～
, http://www.100md.com
7
2
28.6
387
500～
14
3
21.4
412
550～
7
1
14.3
, 百拇医药 319
600～
4
2
50
833
六、药物与出血量的关系。根据临产前24小时内有无用药观察出血量。临产前24小时用药组(包括使用镇静、解症、活血等中西药物)出血率为39.5%(17/43)，平均出血量425ml。未用药组出血率为5.48%(4/73)，平均出血量306ml。
七、术中血压与出血量的关系。术中高血压组(血压≥18/12kPa)，出血率35.9%(14/39)，平均出血量468ml，血压正常组出血率9.1%(7/77)，平均出血量267ml。
, 百拇医药
八、妊娠合并肝损与出血量的关系。本文所指肝损，系为单纯转氨酶增高者，出血率75%(3/4)，平均出血量604ml。
九、刮宫史与出血量的关系。刮宫史包括刮宫、人流(早、中孕)。有刮宫史组出血率26.3%(10/38)，平均出血量417ml。无刮宫史组出血率14.1%(11/78)，平均出血率308ml。
讨 论
一、产后出血是一种产科常见并严重影响孕产妇生命的疾病，绝大多数产后出血是由于各种原因所致的子宫收缩乏力而引起的。本文剖宫产116例，术中平均出血量为363ml。其中腹壁切口出血平均18.79ml，术中其它出血量为346.32ml。产后出血21例，产后出血率为18.1%，而临床诊断产后出血仅11例，为9.5%，主要是对术中血染布单及切口出血量等估计过低。本院同时阴道分娩产262例，平均出血量145ml，出血率4.2%(11/262)，说明剖宫产中出血量明显多于阴道分娩。
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二、116例中，术中血压正常组平均出血量为267ml，产后出血率为9.1%。高血压组出血率为35.9%，平均出血量468ml，其差别有高度显著意义(P<0.01)。原因所在由于妊高症本身的病理生理改变，如子宫小动脉变性、坏死、粥样硬化等影响子宫收缩力[3]，而产妇血管脆性增加及凝血因子异常，功能障碍也是产后出血原因之一。故应采取适当措施，力求稳定血压，减少出血。而妊娠肝损产妇剖宫产出血率高达75%，提示凝血机制异常，故应避免剖宫产。
三、剖宫产麻醉方式与出血量无明显关系(P>0.05)。选择性剖宫产平均出血量385ml，产后出血率17.4%，临产后剖宫产平均出血量338ml，出血率19.1%，两组差别无意义(P>0.05)。临产后之产程长短与出血量也无一定规律，但发现宫口开大2～9cm之间产后出血例数较少，可能与子宫下段形成，变薄有关。但因例数少，不足以说明问题。
四、由表2可见胎儿体重增加，术中平均出血量相应递增，尤以体重>4000g者出血较多。可能由于胎儿过大，子宫伸延过度，导致产后子宫收缩乏力所致。本文资料又说明(表3)胎盘面积大，子宫剥离面大，创面血窦暴露多，出血较多，相反，胎盘小，出血较小。
五、临产前24小时用过解痉、镇静、活血药物组，术中出血量较未用药组多。本文14例妊高症孕妇，术前均用过镇静剂及硫酸镁，9例出血量>500ml(64.3%)，考虑与使用治疗的解痉、镇静、降压药物均有不同程度的子宫肌肉松弛作用，影响宫缩，扩张血管增加出血量有关，应注意预防。
六、本文有刮宫史者平均出血量417ml，较无刮宫史产妇308ml为多，但经统计学处理，二者无显著差异(P>0.05)。
本文为回顾性分析。剖宫产术出血量明显高于阴道分娩，由于剖宫产不仅有胎盘剥离面出血，还增加了腹壁切口及子宫切口的出血，故严格掌握手术指征，降低剖宫产率乃当前我们产科工作者重要任务之一。, http://www.100md.com
单位：江苏省南京港口医院
关键词：
重庆医学990220
产后出血是产科常见的并发症，至今仍居我国孕产妇死亡的首位[1]，尤其是手术产出血，预后更为严重。在剖宫产上升趋势的今天，为总结经验，将我院自1994年1月至1997年，三年中剖宫产116例，术中出血量调查结果分析如下。
测量方法及计算
一、折算法。所用敷料术前术后分别称重，以净增重量折算出血量(100ml血重106g，1g=0.94ml)。
二、直接测量法。将吸入瓶中血直接测量(即静置后将血清以上全部视为羊水而弃之不算)。
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三、估算法。手术单污染血迹范围按面积估算(5ml血污染布类面积为10cm×10cm)。
四、计算。将上述三项分别相加为得数，产后出血标准为≥500ml。
临床资料
一、术式：116例剖宫产均为经腹子宫下段剖宫产。其中3例疤痕子宫产妇均同时行双侧输卵管结扎，2例剖宫产时行子宫肌瘤挖除术。胎儿取出后常规宫体注射催产素20μ，同时静脉液体内加入催产素20μ维持于手术结束。
二、麻醉：连续硬膜外麻醉114例，平均出血量389ml，切口出血约20ml。局麻2例，平均出血量337例，其中腹壁切口出血量约15ml。
三、总产程：临产前选择性剖宫产69例，临产后行剖宫产47例，全部产程均<24小时。选择性剖宫产组平均出血量385ml，发生产后出血12例，出血率17.4%。临产后剖宫产组平均出血量338例，产后出血9例，产后出血率19.1%。见表1。
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表1 剖宫产与出血量关系 术式
总例数
宫口扩张(cm)
例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
子宫下段横切口
111
未开
64
10
15.6
, 百拇医药
355
≤2
19
4
21.1
371
≥3
21
2
9.5
232
开全
7
3
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42.9
420
子宫下段横切口+结扎
3
未开
3
1
33.3
341
子宫下段横切口+子宫肌瘤挖除
2
未开
2
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1
50.0
466
四、胎儿体重与出血量的关系(见表2)。本组胎儿最小体重2200g，术中出血150ml。最大体重5350g，术中出血1000ml。表2 胎儿体重与出血量的关系 胎儿体重(g)
例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
2000～
5
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2500～
24
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17.9
393
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五、胎盘重量、血积与出血量的关系。小胎盘组(胎盘重量与胎儿体重的比值小于1/6)。正常胎盘组和大胎盘组(胎盘重量与胎儿体重的比值大于1/5)，其平均出血量分别为244ml、356ml、488ml，出血率分别为7.7%(2/26)、19%(11/58)、25%(8/32)。胎盘面积(最大值径×横径)与出血量关系见表3。表3 胎盘面积与出血量的关系 胎盘面积(m2)
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例数
出血例数
出血率(%)
平均出血量(ml)
<150
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600～
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六、药物与出血量的关系。根据临产前24小时内有无用药观察出血量。临产前24小时用药组(包括使用镇静、解症、活血等中西药物)出血率为39.5%(17/43)，平均出血量425ml。未用药组出血率为5.48%(4/73)，平均出血量306ml。
七、术中血压与出血量的关系。术中高血压组(血压≥18/12kPa)，出血率35.9%(14/39)，平均出血量468ml，血压正常组出血率9.1%(7/77)，平均出血量267ml。
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八、妊娠合并肝损与出血量的关系。本文所指肝损，系为单纯转氨酶增高者，出血率75%(3/4)，平均出血量604ml。
九、刮宫史与出血量的关系。刮宫史包括刮宫、人流(早、中孕)。有刮宫史组出血率26.3%(10/38)，平均出血量417ml。无刮宫史组出血率14.1%(11/78)，平均出血率308ml。
讨 论
一、产后出血是一种产科常见并严重影响孕产妇生命的疾病，绝大多数产后出血是由于各种原因所致的子宫收缩乏力而引起的。本文剖宫产116例，术中平均出血量为363ml。其中腹壁切口出血平均18.79ml，术中其它出血量为346.32ml。产后出血21例，产后出血率为18.1%，而临床诊断产后出血仅11例，为9.5%，主要是对术中血染布单及切口出血量等估计过低。本院同时阴道分娩产262例，平均出血量145ml，出血率4.2%(11/262)，说明剖宫产中出血量明显多于阴道分娩。
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二、116例中，术中血压正常组平均出血量为267ml，产后出血率为9.1%。高血压组出血率为35.9%，平均出血量468ml，其差别有高度显著意义(P<0.01)。原因所在由于妊高症本身的病理生理改变，如子宫小动脉变性、坏死、粥样硬化等影响子宫收缩力[3]，而产妇血管脆性增加及凝血因子异常，功能障碍也是产后出血原因之一。故应采取适当措施，力求稳定血压，减少出血。而妊娠肝损产妇剖宫产出血率高达75%，提示凝血机制异常，故应避免剖宫产。
三、剖宫产麻醉方式与出血量无明显关系(P>0.05)。选择性剖宫产平均出血量385ml，产后出血率17.4%，临产后剖宫产平均出血量338ml，出血率19.1%，两组差别无意义(P>0.05)。临产后之产程长短与出血量也无一定规律，但发现宫口开大2～9cm之间产后出血例数较少，可能与子宫下段形成，变薄有关。但因例数少，不足以说明问题。
四、由表2可见胎儿体重增加，术中平均出血量相应递增，尤以体重>4000g者出血较多。可能由于胎儿过大，子宫伸延过度，导致产后子宫收缩乏力所致。本文资料又说明(表3)胎盘面积大，子宫剥离面大，创面血窦暴露多，出血较多，相反，胎盘小，出血较小。
五、临产前24小时用过解痉、镇静、活血药物组，术中出血量较未用药组多。本文14例妊高症孕妇，术前均用过镇静剂及硫酸镁，9例出血量>500ml(64.3%)，考虑与使用治疗的解痉、镇静、降压药物均有不同程度的子宫肌肉松弛作用，影响宫缩，扩张血管增加出血量有关，应注意预防。
六、本文有刮宫史者平均出血量417ml，较无刮宫史产妇308ml为多，但经统计学处理，二者无显著差异(P>0.05)。
本文为回顾性分析。剖宫产术出血量明显高于阴道分娩，由于剖宫产不仅有胎盘剥离面出血，还增加了腹壁切口及子宫切口的出血，故严格掌握手术指征，降低剖宫产率乃当前我们产科工作者重要任务之一。, http://www.100md.com