胆囊癌14例临床诊治分析
作者：邓和军
单位：重庆市肿瘤医院肝胆外科
关键词：
重庆医学990215
胆囊癌是胆道系统较常见的恶性肿瘤，临床上缺乏特异性症状，早期诊断困难，术前误诊率高，预后极差。现将我科1990年3月～1996年3月收治的14例胆囊癌总结分析如下。
临床资料
一、一般资料：本组14例，男6例，女8例，年龄46～100岁，病史7天～5年，13例合并胆囊结石(92.90%)，右上腹痛11例，黄疸9例，寒颤、发热3例，腹胀1例。肝转移4例，胆总管转移1例，肝门胆管转移2例，腹腔内广泛转移1例，3例未发生转移。14例B超扫描见胆囊壁增厚达0.6cm以上者10例，胆囊包块4例，B超诊断为胆囊癌4例，诊断率28.6%。CT扫描5例，诊断为胆囊癌1例。经B超、CT术前诊断胆囊癌4例，诊断率28.6%。
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二、术中诊断及治疗情况：手术探查11例，余3例因心脏病或肝硬化未行手术，术中诊断胆囊癌8例，误诊3例，术中确诊率72.70%。行胆囊切除术4例，根治性切除术1例，胆囊切除加胆肠吻合术2例，胆道外引流术2例，胆囊十二指肠吻合术1例，回肠部分切除加回结肠吻合术1例。
三、术后病理分类与临床所见转移情况的关系：11例手术病例术后病理报告中低分化腺癌8例，分化型腺癌1例，低分化粘液性腺癌1例，低分化鳞癌1例。病理组织学类型与临床所见转移情况的关系如下表：
表 11例胆囊癌病理类型与临床所见转移情况的关系 病理类型
原发癌情况
淋巴结转移情况
壁内型
壁外型
, 百拇医药
有转移
无转移
中低分化腺癌
2
6
6
2
低分化粘液腺癌
0
1
1
0
分化型腺癌
, 百拇医药 1
0
0
1
低分化鳞癌
0
1
1
0
合 计
3
8
8
3
, 百拇医药
注：壁内型指原发癌局限于胆囊壁内；壁外型指原发癌突破胆囊壁并侵犯了周围器官。
四、预后：随访14例，1例分化型腺癌行根治性切除术后至今已存活5年，余13例均于1年内死亡。
讨 论
病因：胆囊癌病因不明。较多作者认为胆囊结石是致胆囊癌的重要相关因素。Strauch报道胆囊癌与结石的并存率为54.3%～96.6%，国内文献报道为20%～80.6%。本组为92.9%。有学者认为胆囊结石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。此外，目前较普遍认为胆囊腺瘤和腺肌瘤是胆囊癌的癌前病变，主张直径大于1.2cm的腺瘤宜行胆囊切除术；腺肌瘤不易早期确诊，凡B超扫描或术中见胆囊壁增厚或不规则者宜行胆囊切除。
诊断：胆囊癌早期无特异性症状，中晚期多以其所致并发症的形成出现，早期及术前诊断困难。开展CT、B超检查以来，国外术前诊断率已达19%～38%，国内为19%，本组为28.6%。但术前确诊的病例多属中晚期，很少能行根治性切除术，疗效极差，部分早期病例术中也易被漏诊。本组手术探查11例，术中确诊8例，均为中晚期，3例早期病例却被漏诊。因此，提高胆囊癌的早期诊断率是改善胆囊癌手术疗效的关键。B超和CT扫描是诊断胆囊癌的主要手段。其主要的影像学特征是胆囊壁弥漫性不规则增厚或向腔内突出的包块。本组14例B超扫描，胆囊壁增厚达0.6cm以上者10例，胆囊包块4例，但B超诊断为胆囊癌者仅4例，均为胆囊内可见包块的病例。CT扫描5例，诊断为胆囊癌者仅1例，亦为腔内可见包块的病例。但手术探查结果表明，11例手术病例胆囊壁均有弥漫性不规则增厚达0.6～1.0cm，质硬，边界不规则，其中有2例伴有向腔内突出的包块，和术前B超或CT报告的情况基本一致。但实际上B超、CT扫描术前诊断率仅为28.6%，这表明B超、CT医生只对典型的向腔内突出的息肉型胆囊癌有充分的认识，而对弥漫不规则增厚型胆囊癌缺乏足够的了解。因此，我们强调，在行B超或CT检查时，除了注意胆囊内是否有向腔内突出的息肉样包块外，还应注意详看胆囊壁有否不规则，弥漫性增厚，同时，临床医生也应该充分认识到早期胆囊癌仅表现为胆囊壁局部或弥漫性增厚这一特点，以期提高早期诊断率。总结我科30余年诊疗胆囊癌的经验，作者提出以下几条作为早期诊断胆囊的原则供参考：(1)年龄在40岁以上的胆囊结石病人，如B超、CT提示胆囊壁局限性或弥漫性增厚达0.6cm以上者，应拟诊为胆囊癌，宜及早手术；(2)因胆囊结石而行胆囊切除术中，如探见胆囊壁增厚，变硬及坏死者，均应取组织行术中冰冻切片，以免漏诊早期胆囊癌；(3)直径大于1.0cm的胆囊隆起性病变应考虑到癌变的可能，宜及早手术。
, 百拇医药
病理组织学类型与其恶性程度的关系：胆囊癌的恶性程度较高，易发生转移及侵犯周围器官，病理组织学分类以腺癌居多，鳞癌少见。本组11例手术病例，病理报告中低分化腺癌8例，其中有2例原发癌局限于胆囊壁内，无淋巴结转移，6例原发癌已突破胆囊壁侵及周围器官，且伴有淋巴结转移；1例分化型腺癌，其原发癌局限于胆囊壁，未发生淋巴结转移；1例低分化粘液型腺癌，1例低分化鳞癌，其原发癌均已突破胆囊壁侵及周围器官，且伴有淋巴结转移。以上结果表明：无论是胆囊腺癌还是鳞癌，其分化程度均较低，恶性程度高，易于发生转移和侵犯周围器官；原发癌局限于胆囊壁的胆囊癌，均不伴有淋巴结转移，一旦原发癌突破胆囊壁，就易于侵犯周围器官，发生淋巴结转移。
治疗：胆囊癌仍以手术治疗为主。文献报道根治性切除率仅10%～30%。本组11例手术病例仅1例获根治性切除术。手术切除范围仍存在争论。我科的经验是：对胆囊癌局限于胆囊粘膜者行单纯胆囊切除术；病灶局限，只侵及邻近肝脏而无肝门胆管，肝系带及远处器官转移者行根治性切除术；对伴有肝门胆管，胆总管及肝左叶转移者，只行姑息手术，以改善生存质量。, 百拇医药
单位：重庆市肿瘤医院肝胆外科
关键词：
重庆医学990215
胆囊癌是胆道系统较常见的恶性肿瘤，临床上缺乏特异性症状，早期诊断困难，术前误诊率高，预后极差。现将我科1990年3月～1996年3月收治的14例胆囊癌总结分析如下。
临床资料
一、一般资料：本组14例，男6例，女8例，年龄46～100岁，病史7天～5年，13例合并胆囊结石(92.90%)，右上腹痛11例，黄疸9例，寒颤、发热3例，腹胀1例。肝转移4例，胆总管转移1例，肝门胆管转移2例，腹腔内广泛转移1例，3例未发生转移。14例B超扫描见胆囊壁增厚达0.6cm以上者10例，胆囊包块4例，B超诊断为胆囊癌4例，诊断率28.6%。CT扫描5例，诊断为胆囊癌1例。经B超、CT术前诊断胆囊癌4例，诊断率28.6%。
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二、术中诊断及治疗情况：手术探查11例，余3例因心脏病或肝硬化未行手术，术中诊断胆囊癌8例，误诊3例，术中确诊率72.70%。行胆囊切除术4例，根治性切除术1例，胆囊切除加胆肠吻合术2例，胆道外引流术2例，胆囊十二指肠吻合术1例，回肠部分切除加回结肠吻合术1例。
三、术后病理分类与临床所见转移情况的关系：11例手术病例术后病理报告中低分化腺癌8例，分化型腺癌1例，低分化粘液性腺癌1例，低分化鳞癌1例。病理组织学类型与临床所见转移情况的关系如下表：
表 11例胆囊癌病理类型与临床所见转移情况的关系 病理类型
原发癌情况
淋巴结转移情况
壁内型
壁外型
, 百拇医药
有转移
无转移
中低分化腺癌
2
6
6
2
低分化粘液腺癌
0
1
1
0
分化型腺癌
, 百拇医药 1
0
0
1
低分化鳞癌
0
1
1
0
合 计
3
8
8
3
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注：壁内型指原发癌局限于胆囊壁内；壁外型指原发癌突破胆囊壁并侵犯了周围器官。
四、预后：随访14例，1例分化型腺癌行根治性切除术后至今已存活5年，余13例均于1年内死亡。
讨 论
病因：胆囊癌病因不明。较多作者认为胆囊结石是致胆囊癌的重要相关因素。Strauch报道胆囊癌与结石的并存率为54.3%～96.6%，国内文献报道为20%～80.6%。本组为92.9%。有学者认为胆囊结石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。此外，目前较普遍认为胆囊腺瘤和腺肌瘤是胆囊癌的癌前病变，主张直径大于1.2cm的腺瘤宜行胆囊切除术；腺肌瘤不易早期确诊，凡B超扫描或术中见胆囊壁增厚或不规则者宜行胆囊切除。
诊断：胆囊癌早期无特异性症状，中晚期多以其所致并发症的形成出现，早期及术前诊断困难。开展CT、B超检查以来，国外术前诊断率已达19%～38%，国内为19%，本组为28.6%。但术前确诊的病例多属中晚期，很少能行根治性切除术，疗效极差，部分早期病例术中也易被漏诊。本组手术探查11例，术中确诊8例，均为中晚期，3例早期病例却被漏诊。因此，提高胆囊癌的早期诊断率是改善胆囊癌手术疗效的关键。B超和CT扫描是诊断胆囊癌的主要手段。其主要的影像学特征是胆囊壁弥漫性不规则增厚或向腔内突出的包块。本组14例B超扫描，胆囊壁增厚达0.6cm以上者10例，胆囊包块4例，但B超诊断为胆囊癌者仅4例，均为胆囊内可见包块的病例。CT扫描5例，诊断为胆囊癌者仅1例，亦为腔内可见包块的病例。但手术探查结果表明，11例手术病例胆囊壁均有弥漫性不规则增厚达0.6～1.0cm，质硬，边界不规则，其中有2例伴有向腔内突出的包块，和术前B超或CT报告的情况基本一致。但实际上B超、CT扫描术前诊断率仅为28.6%，这表明B超、CT医生只对典型的向腔内突出的息肉型胆囊癌有充分的认识，而对弥漫不规则增厚型胆囊癌缺乏足够的了解。因此，我们强调，在行B超或CT检查时，除了注意胆囊内是否有向腔内突出的息肉样包块外，还应注意详看胆囊壁有否不规则，弥漫性增厚，同时，临床医生也应该充分认识到早期胆囊癌仅表现为胆囊壁局部或弥漫性增厚这一特点，以期提高早期诊断率。总结我科30余年诊疗胆囊癌的经验，作者提出以下几条作为早期诊断胆囊的原则供参考：(1)年龄在40岁以上的胆囊结石病人，如B超、CT提示胆囊壁局限性或弥漫性增厚达0.6cm以上者，应拟诊为胆囊癌，宜及早手术；(2)因胆囊结石而行胆囊切除术中，如探见胆囊壁增厚，变硬及坏死者，均应取组织行术中冰冻切片，以免漏诊早期胆囊癌；(3)直径大于1.0cm的胆囊隆起性病变应考虑到癌变的可能，宜及早手术。
, 百拇医药
病理组织学类型与其恶性程度的关系：胆囊癌的恶性程度较高，易发生转移及侵犯周围器官，病理组织学分类以腺癌居多，鳞癌少见。本组11例手术病例，病理报告中低分化腺癌8例，其中有2例原发癌局限于胆囊壁内，无淋巴结转移，6例原发癌已突破胆囊壁侵及周围器官，且伴有淋巴结转移；1例分化型腺癌，其原发癌局限于胆囊壁，未发生淋巴结转移；1例低分化粘液型腺癌，1例低分化鳞癌，其原发癌均已突破胆囊壁侵及周围器官，且伴有淋巴结转移。以上结果表明：无论是胆囊腺癌还是鳞癌，其分化程度均较低，恶性程度高，易于发生转移和侵犯周围器官；原发癌局限于胆囊壁的胆囊癌，均不伴有淋巴结转移，一旦原发癌突破胆囊壁，就易于侵犯周围器官，发生淋巴结转移。
治疗：胆囊癌仍以手术治疗为主。文献报道根治性切除率仅10%～30%。本组11例手术病例仅1例获根治性切除术。手术切除范围仍存在争论。我科的经验是：对胆囊癌局限于胆囊粘膜者行单纯胆囊切除术；病灶局限，只侵及邻近肝脏而无肝门胆管，肝系带及远处器官转移者行根治性切除术；对伴有肝门胆管，胆总管及肝左叶转移者，只行姑息手术，以改善生存质量。, 百拇医药